1、護(hù)理DIC，急診科華2015.8.27 .DIC的定義：彌散性血管內(nèi)凝血(DIC )是基于原發(fā)病，促進(jìn)凝血因子在機(jī)體微血管內(nèi)廣泛生成微血栓，消耗大量凝血因子和血小板，而伴隨以繼發(fā)纖溶為特征的獲得性血栓出血綜合征的DIC本身并不是獨(dú)立的疾病，也是許多疾病發(fā)病的中間階段和DIC的病因分類(lèi)、DIC分期、DIC的臨床表現(xiàn)、DIC的主要臨床癥狀可歸納為出血、多器官功能障礙、微循環(huán)障礙(休克)和貧血。 1、出血、DIC患者以約70-80左右不同出血為初發(fā)癥狀，如紫癜、血泡、皮下血腫、采血部位出血、手術(shù)創(chuàng)面出血、外傷性出血和內(nèi)臟出血等。 出血的機(jī)制與以下四個(gè)因素有關(guān)。 (1)凝血物質(zhì)的大量消耗；(2)繼發(fā)性

2、纖溶系統(tǒng)的激活；(3)纖維蛋白(原)分解產(chǎn)物的形成；(4)血管損傷；(2)多系統(tǒng)器官功能衰竭、DIC的發(fā)生原因與疲勞器官及各器官形成微血栓的嚴(yán)重程度不同，導(dǎo)致不同器官系統(tǒng)產(chǎn)生代謝和功能障礙或缺血性的臨床2種以上器官功能障礙的不同癥狀，如呼吸困難、少尿、無(wú)尿、惡心、嘔吐、腹部或背部疼痛、發(fā)熱低血壓、意識(shí)障礙(重癥病例引起昏睡)及各種精神神經(jīng)癥狀同時(shí)或相繼出現(xiàn)。 DIC時(shí)引起MSOF的機(jī)制與微血栓形成和微循環(huán)灌注損傷、缺血再灌注損傷、白細(xì)胞活化和炎癥介質(zhì)的損傷作用，以及臟器功能損傷對(duì)其他臟器的影響等有關(guān)。 MSOF常常是DIC引起死亡的重要原因。 3 .休克、廣泛的微血栓形成加上回心血量明顯減少、

3、廣泛出血導(dǎo)致血容量減少等因素，使心輸出量減少、微循環(huán)障礙加重而引起休克。 DIC形成過(guò)程中發(fā)生多種血管活性物質(zhì)，引起微血管平滑肌擴(kuò)張，通透性增高，回心血量減少。 DIC休克往往有以下特點(diǎn)：對(duì)出現(xiàn)突然出現(xiàn)或與病情不一致的嚴(yán)重大出血和伴四肢末端的紫紺多臟器衰竭綜合征休克綜合治療缺乏反應(yīng)，病死率高，4 .由于貧血、出血和紅細(xì)胞破壞，DIC患者可能伴有微血管病變性溶血性貧血此貧血除了具有溶血性貧血的一般特征外，在外周血涂膜上還可見(jiàn)一些形態(tài)特異的紅細(xì)胞碎片，被稱為裂體細(xì)胞。 因?yàn)檠h(huán)中的紅血球流過(guò)由纖維蛋白原組成的網(wǎng)眼時(shí)，會(huì)粘在纖維蛋白原上或掛在纖維蛋白原上，受到血流不斷的沖擊，紅血球就會(huì)破裂。 防治原

4、則；(1)防治原發(fā)病引起DIC的病因是防治DIC的根本措施。 例如抑制感染、清除死胎、使胎盤(pán)滯留等。 有些輕度DIC，只要及時(shí)消除病因，病情就能迅速恢復(fù)。 (二)改善微循環(huán)障礙采取擴(kuò)大血容、解除血管痙攣等措施，早期疏通閉塞的微循環(huán)。 (三)在建立新凝血與纖溶之間動(dòng)態(tài)平衡的高凝期應(yīng)用抗凝藥如肝素、低分子右旋糖酸酐、阿司匹林等可以阻止凝血過(guò)程的啟動(dòng)和發(fā)展，預(yù)防新血栓的形成。 出血傾向非常嚴(yán)重的患者，可以輸血補(bǔ)充血小板等凝血物質(zhì)，使用纖溶抑制劑。 病例，患者，女性，29歲。 因胎盤(pán)早剝急救入院。 妊娠8個(gè)多月，昏迷、牙關(guān)閉，手足僵硬眼球結(jié)膜出血斑，體多有瘀點(diǎn)、瘀斑，消化道出血，有血尿血壓80/50m

5、mHg，脈搏95次/分，小數(shù)尿少。 檢查(括號(hào)內(nèi)為正常值):Hb70g/L(110150 )，RBC2.71012/L(3.55.0 1012/L )，外周血可見(jiàn)裂體細(xì)胞。 血小板85 109/L(100300 109/L )、纖維蛋白原1.78g/L(24g/L )； 凝血酶原時(shí)間20.9秒(1214S )，魚(yú)精蛋白副凝固試驗(yàn)(3P試驗(yàn))陽(yáng)性(陰性)。 尿蛋白，RBC。 4h后復(fù)查血小板75 109/L，纖維蛋白原1.6g/L。診斷：胎盤(pán)早剝彌漫性血管內(nèi)凝血休克，護(hù)理診斷，1 .皮膚完整性損傷：與皮膚黏膜出血有關(guān)。 2 .有感染危險(xiǎn)：生物抵抗力下降與各種管道留置有關(guān)。 3、組織灌注量的變化與

6、血容量的減少、心排血量的降低及動(dòng)靜脈血流的阻礙有關(guān)。 4 .潛在并發(fā)癥：休克、多發(fā)性微血管栓塞、呼吸衰竭、急性腎功能衰竭、多臟器衰竭。 護(hù)理目標(biāo)： (1)維持適當(dāng)?shù)慕M織灌注；(2)肺通氣滿足組織氧結(jié)合的需要；(3)焦慮/恐懼情緒緩解或消失；(4)無(wú)壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生；(5)mods或MODS無(wú)法有效控制，損害皮膚完整性的護(hù)理措施特殊治療的護(hù)理：補(bǔ)充凝血因子、濃縮血小板、新鮮全血和血漿，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。 有感染危險(xiǎn)的護(hù)理措施，保持傷口清潔，預(yù)防感染，合理使用抗生素，組織灌注量變化的護(hù)理措施，血管活性藥物的應(yīng)用監(jiān)測(cè)血壓變化，輸液速度使用時(shí)從低濃度、慢滴速度嚴(yán)格防止藥物外滲，潛在并發(fā)癥的護(hù)理措施

7、， 靜脈采血時(shí)注意血液有無(wú)迅速凝固的腦栓塞可引起頭疼、偏癱、痙攣、昏迷等的腎栓塞出現(xiàn)腰痛、血尿、少尿或無(wú)尿，甚至急性腎功能衰竭的皮膚栓塞出現(xiàn)手指、腳趾、耳發(fā)紺等。 對(duì)癥護(hù)理，1出血的護(hù)理(1)依據(jù)本系統(tǒng)疾病護(hù)理的出血護(hù)理程序。 (2)遵醫(yī)囑服用抗凝劑，補(bǔ)充凝血因子，進(jìn)行成分輸血或抗纖溶藥物治療。 準(zhǔn)時(shí)用藥，嚴(yán)格掌握肝素等劑量，嚴(yán)格觀察療效，監(jiān)測(cè)血凝時(shí)間等實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)，隨時(shí)按醫(yī)囑調(diào)整劑量，預(yù)防副作用。 2微循環(huán)衰竭的護(hù)理(1)意識(shí)障礙者實(shí)行安全保護(hù)措施。 (2)保持呼吸道通暢，吸氧，改善缺氧癥狀。 (3)觀察定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量、尿色的變化。 (4)建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥，糾

8、正酸中毒，維持水電解質(zhì)平衡，維持血壓。 (5)進(jìn)行各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。 (6)嚴(yán)密觀察病情變化，如有重要器官功能衰竭，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)護(hù)理，詳細(xì)記錄。 血液制品注意事項(xiàng)、血小板給藥是防治血小板減少或血小板功能缺陷引起出血的有效治療方法，可以降低放療和化療后血小板減少引起出血的病死率。 臨床血小板給藥非常多見(jiàn)，血小板無(wú)效給藥率為26.58，報(bào)告血小板懸浮液價(jià)格不高，因此如何進(jìn)行血小板給藥的觀察和護(hù)理非常重要。 注意注意事項(xiàng)： 1血小板懸浮液注射前的護(hù)理：1.1血小板懸浮液的最佳貯藏溫度為22，4忌用冰箱冷藏。 pH值以6.07.4為宜，否則回收率低，生存期短。 1.2常用的血小板制品有濃縮混合血

9、小板和機(jī)分單采血小板2種，前者為了經(jīng)過(guò)2次離心分離聚集血小板，必須先在22個(gè)環(huán)境下靜置12小時(shí)，自然解聚后注入。 1.3機(jī)分血小板以22振動(dòng)可保存35天，手分離的血小板可保存1天，但隨著保存時(shí)間的推移血小板存活率和功能持續(xù)下降，應(yīng)盡快優(yōu)先注射。 注意事項(xiàng)，注意事項(xiàng)，注意事項(xiàng)，注意事項(xiàng)，注意事項(xiàng)，注意事項(xiàng)，注意事項(xiàng)，注意事項(xiàng)，注意事項(xiàng)，注意事項(xiàng)，注意事項(xiàng)，注意事項(xiàng)，注意事項(xiàng)，注意事項(xiàng)，注意事項(xiàng)，注意事項(xiàng)，注意事項(xiàng)，注意事項(xiàng)。 2.2在輸液過(guò)程中應(yīng)密切觀察輸血反應(yīng)，及時(shí)處理，防止發(fā)熱消耗血小板。對(duì)輕度過(guò)敏反應(yīng)如全身皮膚瘙癢、紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，應(yīng)嚴(yán)格觀察，放慢注射速度，口服或肌注抗組胺或類(lèi)固醇藥物。 對(duì)于嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)立即停止血小板輸注，保持靜脈通路通暢，有支氣管痙攣者皮下注射腎上腺素0.51mg。 有喉水腫者應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)，有避免窒息的過(guò)敏性休克，需要積極的抗休克治療。 3血小板懸液注射后護(hù)理：3.1血小板懸液注射后，護(hù)士必須觀察患者出血是否減輕，是否有新的出血傾向。 3.2定期觀察出血表現(xiàn)。