1、,xxxxxxxxxxxxxx醫(yī)院,2020/8/7,2014 年 醫(yī) 保、合 療 工 作 總 結(jié) 醫(yī)保、合療管理辦公室,一年來，醫(yī)保、新農(nóng)合管理辦公室在院領(lǐng)導(dǎo)關(guān)懷和直接領(lǐng)導(dǎo)下，在相關(guān)部門及臨床科室的大力支持與配合下，緊緊圍繞年初制定的工作計(jì)劃，以服務(wù)廣大參保參合患者為宗旨，通過全科人員的積極努力，圓滿完成醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合工作。取得了較好的成績(jī)?，F(xiàn)將本年度醫(yī)保、新農(nóng)合管理工作開展情況總結(jié)如下：,一、加強(qiáng)知識(shí)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平,1、加強(qiáng)科室人員政策知識(shí)學(xué)習(xí)，積極參加各類業(yè)務(wù)培訓(xùn)會(huì)議，學(xué)習(xí)新的業(yè)務(wù)知識(shí)和管理技能，努力提高科室人員管理技能 2、經(jīng)常召開科室會(huì)議，組織學(xué)習(xí)醫(yī)保新農(nóng)合政策精神，討論并解決在

2、工作中遇到的困難和問題，更好地做好醫(yī)院醫(yī)保、新農(nóng)合管理工作。,二、加大宣傳力度， 公布醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),1、通過展板、宣傳頁等多種渠道宣傳醫(yī)保新農(nóng)合政策，業(yè)務(wù)流程，使醫(yī)保、新農(nóng)合政策不斷深入人心，為醫(yī)保新農(nóng)合工作深入有效的開展?fàn)I造了良好的外部環(huán)境，具體如下：（1）設(shè)置了醫(yī)保新農(nóng)合政策宣傳欄，公示欄，印制醫(yī)保宣傳單，并在顯著位置擺放醫(yī)保新農(nóng)合患者就診流程圖，指導(dǎo)參保及參合患者就醫(yī)。（插入圖片宣傳欄、宣傳單、公示欄等） 2、不定期深入科室宣講醫(yī)保政策，通過單獨(dú)輔導(dǎo)，個(gè)例講解等多種形式給一線大夫宣講醫(yī)保合療政策。,三、相繼出臺(tái)一系列管理措施確保基金安全,1、醫(yī)院今年下大力度整改一切不夠入院標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)象

3、，通過管理，這一現(xiàn)象在今年年底之前得到有效的控制，在基金安全方面做出有力舉措。 2、今年相繼完善了醫(yī)保查房制度，四合理自查制度，費(fèi)用控制制度，并配套出臺(tái)了查房細(xì)則，醫(yī)保管理規(guī)定等等一系列政策，細(xì)化醫(yī)保合療的管理。 3、加強(qiáng)醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理平臺(tái)工作，規(guī)范化報(bào)銷。 4、切實(shí)提高認(rèn)識(shí)。建立健全嚴(yán)格的崗位責(zé)任制和責(zé)任追究制，對(duì)濫檢查、濫用藥、濫治療、亂收費(fèi)的責(zé)任人員，要處罰到位，確保費(fèi)用控制工作落到實(shí)處，取得實(shí)效。,四、積極準(zhǔn)備開拓新業(yè)務(wù),1、本年度我院新簽訂了灃東新城和高陵新農(nóng)合，并且實(shí)現(xiàn)了雁塔、長(zhǎng)安、灃東三個(gè)區(qū)縣慢性病鑒定、審核、直報(bào)一條龍配套服務(wù)，為我院增加患者來源方面又增加了一塊新的業(yè)務(wù)領(lǐng)

4、域。 2、本年度我院開展了新農(nóng)合市極平臺(tái)接口網(wǎng)上直報(bào)業(yè)務(wù)，開展了西安市職工醫(yī)保居民醫(yī)保網(wǎng)上實(shí)時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)，使我院在信息化結(jié)算方面達(dá)到上級(jí)主管部門要求。,五、 細(xì) 化 工 作 流 程,科室內(nèi)部流程：,與財(cái)務(wù)對(duì)賬流程,以下是本院的一些制度內(nèi)容及 相關(guān)表格,合療政策宣傳與培訓(xùn)制度,1.建立工作人員合療政策知識(shí)學(xué)習(xí)宣傳培訓(xùn)制度。做好合療政策規(guī)定、協(xié)議及內(nèi)容的及時(shí)宣傳與培訓(xùn)工作。 2.培訓(xùn)實(shí)行院科二級(jí)負(fù)責(zé)制，即合療辦負(fù)責(zé)全院合療政策的學(xué)習(xí)宣傳與培訓(xùn)的安排管理，重點(diǎn)做好科主任、護(hù)士及合療政策宣傳員的宣傳與培訓(xùn)；科主任、政策宣傳員負(fù)責(zé)對(duì)科室醫(yī)務(wù)人員的政策再宣傳與培訓(xùn)。 3.政策宣傳與學(xué)習(xí)培訓(xùn)堅(jiān)持定期與不定期相

5、結(jié)合的辦法進(jìn)行。 4.政策宣傳與學(xué)習(xí)培訓(xùn)堅(jiān)持集中輔導(dǎo)、專題講座、問題點(diǎn)評(píng)等多種方法；堅(jiān)持院內(nèi)輔導(dǎo)和請(qǐng)專家輔導(dǎo)相結(jié)合的方法；堅(jiān)持自學(xué)和教學(xué)強(qiáng)化的方法。 5.建立政策宣傳與學(xué)習(xí)培訓(xùn)考試制度，檢查學(xué)習(xí)培訓(xùn)效果。,合療患者身份核對(duì)制度,1.合療患者門診、住院實(shí)行身份核對(duì)確認(rèn)制度。 2.核對(duì)實(shí)行三級(jí)負(fù)責(zé)制，即門診接診醫(yī)生、合療辦、檢查及入住科室，按職責(zé)分別核對(duì)。 3.核對(duì)內(nèi)容包括：核對(duì)入院參合患者的合療證和參合信息是否在有效期內(nèi)；對(duì)比合療證、身份證、戶口本，人、證、本是否一致；核對(duì)各區(qū)要求的其他證件信息資料是否真實(shí)有效。 4.對(duì)出院結(jié)算補(bǔ)償資料，按區(qū)規(guī)定逐次核對(duì)審核。 5.核對(duì)工作實(shí)行責(zé)任追究制，對(duì)不履

6、行責(zé)任導(dǎo)致身份核對(duì)不實(shí)或造成合療資金浪費(fèi)者，落實(shí)處罰。,合療結(jié)算報(bào)銷直通車制度,1.合療患者出院結(jié)算實(shí)行報(bào)銷直通車制度，確保當(dāng)日及時(shí)結(jié)算。 2.科室當(dāng)班護(hù)士每日完成患者當(dāng)日醫(yī)囑與記賬費(fèi)用的“四合理”初審工作。 3.出院當(dāng)日由科室當(dāng)班護(hù)士將患者報(bào)銷相關(guān)資料于10時(shí)前送合療辦。 4.合療辦做好科室所送資料的登記、考核、收取、審核的工作，當(dāng)日出院資料于4時(shí)前完成結(jié)算。 5.如當(dāng)日出院資料過多，安排中午加班，保證4時(shí)前完成當(dāng)日結(jié)算。 6.如因病人原因，如：個(gè)人信息資料不全不能直通車的向病人做好解釋工作，資料齊全后即日結(jié)算。 7.病人特殊情況（如轉(zhuǎn)診、死亡、臨時(shí)出院等情況）做到隨時(shí)出、及時(shí)送、及時(shí)結(jié)算。

7、,合療患者知情同意制度,1.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定的醫(yī)患知情同意制度。 2.嚴(yán)格執(zhí)行合療協(xié)議政策和管理規(guī)定。 3.尊重合療患者的知情權(quán)、同意權(quán)。 4.實(shí)行一日清單制，告知患者消費(fèi)情況，使患者明明白白消費(fèi)。 5.因病情需要使用目錄外自費(fèi)藥品、使用超范圍檢查和服務(wù)設(shè)施需事前征得患者或家屬同意并簽訂自費(fèi)協(xié)議書。 6.實(shí)施特殊檢查、治療前需告知患者并征得患者或家屬同意并填寫特檢（治）審批表，方可實(shí)施。,合療患者一對(duì)一宣傳制度,1.合療患者政策宣傳實(shí)行一對(duì)一床頭宣教。 2.宣教工作實(shí)行逐級(jí)負(fù)責(zé)制，即接診醫(yī)生合療辦入住科室。 3.宣傳內(nèi)容包括合療政策規(guī)定、醫(yī)院基本情況費(fèi)用、結(jié)算情況等。 4.床頭宣教

8、由科室醫(yī)保員進(jìn)行，合療辦檢查。 5.合療辦負(fù)責(zé)合療政策宣教資料的準(zhǔn)備及提供。,合療醫(yī)藥費(fèi)用控制制度,一、加強(qiáng)參保人員住院管理 （一）入院管理。認(rèn)真審查入院參保患者的參保信息，人、證、本是否一致。對(duì)診斷確需住院的患者。當(dāng)日內(nèi)辦理住院手續(xù)。不符合住院指征規(guī)定的，不得辦理合療住院手續(xù)；不得將門診病人掛賬為住院病人。嚴(yán)格執(zhí)行入、出院登記規(guī)定。 （二）診療管理。相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)住院患者的入、出院標(biāo)準(zhǔn)判定、效果評(píng)價(jià)和費(fèi)用評(píng)價(jià)及轉(zhuǎn)院患者的會(huì)診、醫(yī)療技術(shù)的指導(dǎo)培訓(xùn)工作、實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。接診醫(yī)生住院期間必須對(duì)住院患者負(fù)責(zé)到底，因病施治、合理用藥，做到處方用藥與病歷、醫(yī)囑相符，檢查治療與臨床診斷相符；嚴(yán)格住院

9、醫(yī)學(xué)檢查和處方管理。對(duì)住院參保人員不得濫用檢查。特殊檢查、特殊治療時(shí)應(yīng)向就診者作必要的解釋并按規(guī)定填寫審批表。不得將住院參合人員的住院處方納入門診處方管理。 （三）出院管理。嚴(yán)禁住院患者未好轉(zhuǎn)出院，再入院；嚴(yán)禁對(duì)住院患者延長(zhǎng)住院時(shí)間；在患者好轉(zhuǎn)出院時(shí)要按規(guī)定辦理手續(xù)并妥善保存相應(yīng)病歷資料。,合療醫(yī)藥費(fèi)用控制制度,二、嚴(yán)格控制參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用 （一）執(zhí)行各區(qū)縣合療費(fèi)用管理及考核標(biāo)準(zhǔn)；根據(jù)科室收治病人情況，實(shí)行核算。對(duì)于超次均費(fèi)用的病區(qū)將作出相應(yīng)處理。 （二）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)。遵照國家和省價(jià)格規(guī)定收費(fèi)，公示收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)行每日清單制。不準(zhǔn)以系列檢查為由強(qiáng)制檢查，合并收費(fèi)。不準(zhǔn)擅自增加和分散收費(fèi)，

10、堅(jiān)決杜絕巧立名目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)，為患者增加不必要的負(fù)擔(dān)。 （三）堅(jiān)持實(shí)事求是原則。對(duì)參保患者住院期間發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用，必須全部進(jìn)入病人住院費(fèi)用清單，一旦查實(shí)有自費(fèi)藥品和自費(fèi)檢查等項(xiàng)目未進(jìn)入費(fèi)用清單的現(xiàn)象，將嚴(yán)肅追究科室的責(zé)任。對(duì)于將門診病人掛床為住院病人以套取合療基金的；分解出院人次以套取報(bào)銷的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將從重處罰。,基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理規(guī)定,為了深入貫徹國家對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，我院現(xiàn)將在執(zhí)行基本醫(yī)療報(bào)銷過程中出現(xiàn)的相關(guān)問題做以下規(guī)定： 一：入院標(biāo)準(zhǔn)的審核： 嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不得將不符合住院指征的患者收治入院，如發(fā)現(xiàn)將門診病人掛床為住院患者的，除不予報(bào)銷外，追究本次接診醫(yī)生全責(zé)，并對(duì)接診

11、醫(yī)生處以該掛床患者住院金額50%的罰款。（由醫(yī)務(wù)科監(jiān)督） 二：著重落實(shí)四合理自查： 1、認(rèn)知落實(shí)四合理自查表，出現(xiàn)扣分即扣處相應(yīng)科室績(jī)效獎(jiǎng)金。（1分50元）。 2、認(rèn)真執(zhí)行直通車報(bào)銷制度。當(dāng)日出院患者，除非有不可抗力因素（對(duì)方合療辦問題，機(jī)器故障、系統(tǒng)故障）必須當(dāng)日辦理醫(yī)保、合療結(jié)算。預(yù)期不辦者主管醫(yī)生及患者本人必須以以書面形式向醫(yī)保合 療科做出解釋說明。出現(xiàn)一例當(dāng)日因醫(yī)患原因未及時(shí)結(jié)算病例，扣除科室50元。,基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理規(guī)定,三：嚴(yán)格控制各區(qū)縣次均費(fèi)用的不合理增長(zhǎng) 以各區(qū)縣次均費(fèi)用表為基準(zhǔn)，各病區(qū)主任在科室內(nèi)部自行調(diào)控平衡，控制次均費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。醫(yī)院每月核算一次。一個(gè)季度內(nèi)超次均

12、費(fèi)用的科室，按病區(qū)從科主任績(jī)效里扣除超次均費(fèi)用10倍的罰款。 四、本辦法由醫(yī)務(wù)科收集整理相關(guān)資料，醫(yī)保合療科審核控制，主管領(lǐng)導(dǎo)簽字后交財(cái)務(wù)科扣罰。 五、本辦法從2015年1月1日起執(zhí)行。,2020/8/7,2015 年 醫(yī) 保、合 療 工 作 計(jì) 劃 醫(yī)保、合療管理辦公室,2015年，新的一年，我們科室工作面臨新的挑戰(zhàn)，計(jì)劃開展以下工作： 一： 申請(qǐng)xxxx區(qū)醫(yī)保 高新區(qū)醫(yī)保屬于獨(dú)立辦公部門，下設(shè)于高新管委會(huì)，因?yàn)楦咝聟^(qū)的企業(yè)和公司眾多，除了大多數(shù)人員是西安市醫(yī)保外，還有相當(dāng)一部分人屬于是高新區(qū)醫(yī)保，所以2015年我計(jì)劃積極申請(qǐng)高新區(qū)醫(yī)保，為我院的患者來源添磚加瓦。,二：認(rèn)真落實(shí)表格化管理工作,1、醫(yī)保合療科查房表,2、患者滿意度調(diào)查表,3、科室自查表,4、醫(yī)院四合理管理自查表,5、月數(shù)據(jù)匯總,6、月數(shù)