1、感染性心內(nèi)膜炎 ( infective endocarditis，IE),感染性心內(nèi)膜炎,總 述 定義：微生物感染心臟內(nèi)膜，伴贅生物形成 贅生物組成： 血小板、纖維素、微生物、炎癥細(xì)胞,感染性心內(nèi)膜炎,受累部位： 瓣膜、缺損部位、腱索與心內(nèi)膜 分類： 自體瓣膜、人工瓣膜 靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎,感染性心內(nèi)膜炎,二尖瓣亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,自體瓣膜心內(nèi)膜炎 （ native valve endocarditis ）,感染性心內(nèi)膜炎,急性者 最常見: 金黃色葡萄球菌 其 次: 肺炎球菌 淋球菌 A族鏈球菌 流感桿菌,感染性心內(nèi)膜炎,亞急性者 最常見: 草綠色鏈球菌 其 次: D鏈球菌 真菌、立克次體

2、和衣原體為少見 致病微生物。,感染性心內(nèi)膜炎-發(fā)病機(jī)制,一.亞急性 占2/3 血流動力學(xué)因素 非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎： 暫時(shí)性菌血癥： 細(xì)菌感染無菌性贅生物,感染性心內(nèi)膜炎-發(fā)病機(jī)制,二.急 性 發(fā)病機(jī)制尚不清楚 主要累及正常心瓣膜 循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng) 主動脈瓣常受累,感染性心內(nèi)膜炎-病理,心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散 贅生物碎片脫落致栓塞 血源性播散 免疫系統(tǒng)激活引起,感染性心內(nèi)膜炎-臨床表現(xiàn),癥 狀,全身不適、乏力、食欲不振和體重減輕 弛張性低熱，伴寒戰(zhàn)和盜汗 頭痛、背痛和肌肉關(guān)節(jié)痛常見,急性者呈暴發(fā)性-高熱寒戰(zhàn) 肌肉關(guān)節(jié)疼痛 敗血癥過程,亞急性者起病隱匿,感染性心內(nèi)膜炎-臨床表現(xiàn),心臟雜音

3、：均可聞及, 由瓣膜損害、貧血等所致 周圍體征: 瘀點(diǎn)，皮膚、粘膜和結(jié)合膜常見 指（趾）甲下線狀出血。 亞急性者(Roth斑,Osler 結(jié)節(jié)) 急性(Janeway損害) 脾 大：病程6周的患者多見 貧 血：常見,體征,感染性心內(nèi)膜炎-并發(fā)癥,心 臟：心力衰竭（最常見） 心肌膿腫 AMI 心肌炎 外周動脈栓塞、梗死，轉(zhuǎn)移性膿腫： 腦、腎、脾,感染性心內(nèi)膜炎-實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,尿液：血尿與蛋白尿,血液,正常色素正常細(xì)胞性貧血 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，核左移。 耳垂血液涂片可見大單核細(xì)胞 ESR 升高, 免疫學(xué)檢查,感染性心內(nèi)膜炎-實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,血培養(yǎng): 最重要診斷方法。 共3次。陰性，重復(fù)采血 無

4、需在體溫升高時(shí)采血。 必要時(shí)采用特殊培養(yǎng)技術(shù)作需氧和厭氧培養(yǎng),感染性心內(nèi)膜炎-實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,X線檢查：心臟、肺、血管 心電圖：無特異性 超聲心動圖: 超聲可診斷50%75%的贅生物食管超聲可檢出5mm的贅生物可見其他異常（瓣葉增厚、穿孔、 粘連、膿腫、動脈瘤和積液）,感染性心內(nèi)膜炎-診斷與鑒別診斷,診斷 有臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)陽性可診斷 超聲心動圖檢出贅生物對確診有重 要價(jià)值。 鑒別 亞急性者 急性者,感染性心內(nèi)膜炎-治療,早期，充分，靜脈， 病原不明，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥， 分離出病原體時(shí)，根據(jù)藥敏選擇藥物,抗微生物藥物治療,用藥原則,感染性心內(nèi)膜炎-治療,急 性：萘夫西林加氨芐西林， 或滴注慶大霉

5、素 亞急性：按常見致病菌的用藥方案， 以青霉素為主或加慶大霉素,抗微生物藥物治療,經(jīng)驗(yàn)治療,感染性心內(nèi)膜炎-治療,巳知致病微生物的治療,金黃色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,腸球菌,萘夫西林或苯唑西林 2g Q4h 46周； 頭孢噻吩 2g，Q4h，或頭孢唑啉2g，Q6h，46周,萬古霉素 46周 如有嚴(yán)重感染播散，每一方案的初始 3-5天加慶大霉素,青霉素或加慶大霉素，慶大霉素用藥2周，療程46周,感染性心內(nèi)膜炎-治療,外科治療 人工瓣膜置換術(shù) 適應(yīng)證:,嚴(yán)重反流致心衰 真菌性心內(nèi)膜炎 充分抗炎，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)發(fā) 反復(fù)發(fā)作栓塞，超聲證實(shí)有贅生物 主動脈瓣受累致房室阻滯 心肌或瓣環(huán)膿腫 動脈導(dǎo)

6、管未閉或室間隔缺損,感染性心內(nèi)膜炎-預(yù)防,未治療的急性患者幾乎均在4周內(nèi)死亡 亞急性者的自然史上一般6個(gè)月 預(yù)后不良因素中以心力衰竭最為嚴(yán)重 死亡原因-心衰、腎衰竭、栓塞、細(xì)菌性 動脈瘤破裂和嚴(yán)重感染,人工瓣膜心內(nèi)膜炎,_ 早 期 晚 期 _ 起 病 瓣膜置換術(shù)后60天內(nèi) 60天以后 致病菌,約1/2為葡萄球菌；其次為革蘭陰性桿菌和真菌,鏈球菌常見，以草綠色鏈球菌為主，其次為葡萄球菌以表皮葡萄球菌,常為急性暴發(fā)性病程,亞急性表現(xiàn)常見,臨床 表現(xiàn),人工瓣膜心內(nèi)膜炎,診 斷: 術(shù)后發(fā)熱、出現(xiàn)新雜音、脾大或周圍栓塞征，血培養(yǎng)同一種細(xì)菌陽性結(jié)果至少2次,人工瓣膜心內(nèi)膜炎,治 療 藥物治療 瓣膜再置換術(shù)的適應(yīng)證,靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎,致病菌： 臨床表現(xiàn) 藥物治療：同自體瓣膜心內(nèi)膜炎的治療,思考題：,1. 簡要敘述急性感染性心內(nèi)膜炎與亞急性感染性心內(nèi)膜炎的臨床特征。 2. 診斷感染性心內(nèi)膜炎有重要價(jià)值的檢驗(yàn)是什么？ 3. 感染性心內(nèi)膜炎的主要病因？ 4. 感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病機(jī)理？,病案分析：,某風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全及狹窄、心力衰竭度患者，一個(gè)月來每日中度發(fā)熱、無力。氣促及心跳無明顯加重。體檢：心界向左下擴(kuò)大，心律齊，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音。肝肋下2cm，脾左肋下2 m，無觸痛；輕