1、門診部 楊紅,破傷風(fēng)抗毒素(TAT) 工作流程及皮試方法的改進,破傷風(fēng)多由各種創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷，銹釘、木刺傷，和污穢的擦傷等引起，是屬于厭氧菌的破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生的破傷風(fēng)外毒素引起的一種急性危重疾病。,近20年，破傷風(fēng)的患病率有逐年下降的趨勢，這歸功于世界大多數(shù)國家采取了計劃免疫小兒注射百、白、破混合制劑措施有關(guān)，但破傷風(fēng)仍極具威脅性，死亡率高達50%，嚴重者死亡率在80%以上，預(yù)防工作很重要。,只要機體任何部位的開放性損傷，均可能導(dǎo)致破傷風(fēng)的發(fā)生，都要常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素(TAT)，已是門急診經(jīng)常性工作。 TAT是以破傷風(fēng)類毒素給馬注射，使其產(chǎn)生特異抗體，取其血清精制而成，屬異種血清蛋白制品。過敏反應(yīng)

2、的發(fā)生率5%-30%，致死率為110萬。因此，TAT過敏試驗是必須的。,以前我們忽視了TAT的劑量，一直以傳統(tǒng)的配制方法配制皮試液，也沒有計算皮試液的濃度，致使皮試液濃度不準，加大了皮試陽性率。為了減輕病人的痛苦，保證病人的安全，達到工作精細化的目的，我們從去年開始改進了皮試配制流程與方法。,目前使用的TAT注射液為1500IU，劑量為0.5-0.75ml不等。,配制方法的幾種依據(jù), 傳統(tǒng)配制方法（我們現(xiàn)在常規(guī)配制方法）,取TAT原液（0.5-0.75ml)0.1ml加生理鹽水0.9ml，皮內(nèi)注射0.1ml，那么皮試液濃度200IU -300IU，注入皮內(nèi)的濃度是20IU-30IU，明顯大于1

3、5IU。, 破傷風(fēng)抗毒素說明書上的皮試液配制方法： 用氯化鈉注射液將抗毒素稀釋10倍0.1ml破傷風(fēng)抗毒素加0.9ml氯化鈉注射液，在前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射0.05ml，20分鐘后觀察皮試結(jié)果。此方法配制，按每支0.5-0.75ml計算，TAT劑量為每0.1ml含TAT200IU-300IU不等，注入皮內(nèi)0.05ml劑量為10-15IU，低于15IU的要求，除非遇到劑量是0.5ml的TAT注射液。,新版護理教材皮試液配制要求 以每毫升皮試液含破傷風(fēng)抗毒素1500IU為標準具體配制方法：取每毫升含破傷風(fēng)抗毒素1500IU的藥液0.1ml，加生理鹽水至1ml即得。皮內(nèi)注射0.1ml(含15IU)。,幾個

4、問題,皮試液濃度不準確，陽性率高，脫敏注射增加病人痛苦的問題 長期以來我們都是按照傳統(tǒng)教科書方法配置皮試液，導(dǎo)致皮試液濃度不準確 。 脫敏療法反復(fù)多次注射，增加了病人的痛苦、耗時，而且也有過敏反應(yīng)的發(fā)生。,陽性病人脫敏注射法：,忽視注射器死腔及氣泡的問題 1ml注射器5號針頭死腔為0.07ml，抽TAT至注射器刻度0.1ml時，實際劑量為0.17ml，所配得的皮試液濃度肯定高于標準濃度。而且如果先抽吸TAT時因死腔內(nèi)有空氣存在與TAT混合產(chǎn)生泡沫，排氣時部分TAT隨泡沫排除，造成浪費，也會影響皮試效果。,我們一般采取在患者前 臂掌側(cè)13處針頭與腕橫紋 皮紋垂直方向5度角進針由于 與皮紋方向垂直

5、進針，針尖是 逆皮膚而進 ，故皮紋產(chǎn)生 機械斷裂損傷，加之藥液是 逆流，阻力大，易產(chǎn)生斷裂 樣疼痛而不舒適，而且也有 假陽性。,舒適度的問題, 兩點改進,皮試液配制流程的改進 抽TAT藥液+生理鹽水至1ml再常規(guī)配制。 用1ml注射器，抽TAT藥液+生理鹽水至0.93 ml，加死腔內(nèi)的0.07ml為1ml。然后再用1ml注射器先抽吸生理鹽水0.83ml，再抽TAT至0.93ml，搖晃均勻藥液，皮內(nèi)注射0.1ml。既避免了注射器死腔問題，也驅(qū)除了注射器死腔內(nèi)的空氣，排除各種誤差，使皮試液濃度更標準。,注射部位的改進 根據(jù)人體解剖學(xué)的規(guī)律， 在腕橫紋上三橫指正中處為 尺神經(jīng)皮支和橈神經(jīng)皮支末 梢分

6、布最稀少的部位，皮膚 感覺不敏感，因此，在此部 位快速進針就會無痛或微痛。 皮試時針頭與皮紋平行方向 進針（傳統(tǒng)方法是針頭與皮 紋垂直進針），皮紋向兩側(cè) 推移，所造成的機械損傷小， 無斷裂現(xiàn)象，并且藥液是順 流，阻力小，疼痛小，病人 舒適度提高。,TAT使用中的幾點注意,TAT低溫保存，室溫下放置不能超過3小時。 皮試前評估充分,備齊搶救藥品、器械。 早期注射TAT效果更佳，但這并不意味著創(chuàng)傷晚期就沒有注射TAT的必要了。相反污染程度嚴重的創(chuàng)傷，即使超過通常潛伏期，仍需注射，甚至還應(yīng)適當(dāng)加大劑量，所以我們不論傷員受傷時間是否大于24小時，均需注射TAT。 為防止醫(yī)患糾紛,皮試結(jié)果應(yīng)在門診病歷上加蓋皮試章，注明藥物名稱、生產(chǎn)批號、皮丘直徑、紅暈直徑、其他表現(xiàn)、皮試結(jié)果、執(zhí)行者簽名，若皮試陽性，給予TAT脫敏注射，應(yīng)簽定同意書。同時向病人詳細交代，以免發(fā)生異常情況時無書面證據(jù)說明。,5.12地震期間四川省綿陽市中心醫(yī)院急診科在短時間內(nèi)收治大量外傷傷員時TAT皮試液的配置方法：100ml生理鹽水一瓶，用10ml注射器抽取6ml棄去，抽10支TAT加入至94ml的生理鹽水中，配成TAT皮試液100ml(TAT濃度為150IU/ml)，備用，有效期2h。,