1、兒童國(guó)際2012:川崎病臨床指南建議的力度分階段意義病人臨床醫(yī)生政策一級(jí)“我們推薦”您醫(yī)院的大多數(shù)患者應(yīng)該接受推薦的治療措施，但只有少數(shù)患者不接受大多數(shù)患者應(yīng)該接受推薦的治療措施建議可作為政策制定或行為評(píng)估的參考二級(jí)“我們建造了討論”您醫(yī)院的大多數(shù)患者應(yīng)該接受推薦的治療措施，但許多患者沒(méi)有不同的病人應(yīng)該有不同的治療選擇。每個(gè)病人都需要幫助來(lái)做出符合其價(jià)值觀和愿望的決定在制定政策之前，很可能需要在利益攸關(guān)方的參與下廣泛討論各項(xiàng)建議支持證據(jù)的質(zhì)量分階段證據(jù)質(zhì)量意義A高的我們認(rèn)為真正的療效與療效的評(píng)價(jià)結(jié)果非常接近B在真正的療效很可能接近療效評(píng)價(jià)結(jié)果，但也有可能二者之間存在顯著差異C低的實(shí)際療效與療效

2、評(píng)價(jià)之間可能存在顯著差異D極低療效評(píng)價(jià)的結(jié)果非常不確定，往往與實(shí)際情況相差甚遠(yuǎn)建議摘要推薦推薦水平2.AKI的定義2.1 aki的定義和分類2.1.1 AKI的定義如下48小時(shí)內(nèi)SCr增加0.3mg/dl(26.5mol/l)；或者已知或推測(cè)SCr在過(guò)去7天內(nèi)增加到基礎(chǔ)值的1.5倍以上；或者尿量為0.5毫升/千克/6小時(shí)未評(píng)分2.1.2根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)對(duì)急性腎損傷的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)(表2)表2急性白血病的分類分階段血清肌酐尿量未評(píng)分1基礎(chǔ)值的1.5-1.9倍或增加0.3毫克/分升(26.5微克/升)0.5毫升/千克/hrx 612小時(shí)2基礎(chǔ)值的2.0-2.9倍0.5毫升/千克/hrx12小時(shí)3基礎(chǔ)

3、值的3.0倍或肌酐增加至4.0毫克/分升(353.6微克/升)或開(kāi)始腎臟替代療法或18歲時(shí)，表皮生長(zhǎng)因子受體降至35毫升/分鐘/1.73平方米0.3毫升/千克/hrx24小時(shí)或無(wú)尿液12小時(shí)2.1 .應(yīng)盡可能確定急性腎損傷的病因未評(píng)分2.2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2.2.1我們建議根據(jù)患者的易感性和暴露程度對(duì)急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)1B2.2.2根據(jù)患者的易感性和暴露程度對(duì)其進(jìn)行治療，以降低急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)(參見(jiàn)相關(guān)指南)未評(píng)分2.2.3通過(guò)測(cè)量SCr和尿量來(lái)檢測(cè)AKI，從而確定AKI的高?；颊呶丛u(píng)分2.3 aki高?；颊叩脑u(píng)估和一般治療2.3.1快速評(píng)估AKI患者以確定病因，尤其注意可逆因素未評(píng)分2.3.2

4、通過(guò)測(cè)量SCr和尿量來(lái)監(jiān)測(cè)AKI患者，并根據(jù)2.1.2的建議對(duì)AKI的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)未評(píng)分2.3.3根據(jù)其等級(jí)和病因治療急性腎損傷患者(圖4)未評(píng)分2.3.4評(píng)估在AKI發(fā)生后的過(guò)去3個(gè)月中疾病的恢復(fù)、新疾病或慢性腎病的加重如果病人患有慢性腎臟病，他們應(yīng)該根據(jù)慢性腎臟病指南的細(xì)節(jié)進(jìn)行治療即使患者未患慢性腎病，他仍應(yīng)被視為慢性腎病的高?；颊?，并根據(jù)川崎病指南3中推薦的慢性腎病高危患者治療方法進(jìn)行治療未評(píng)分3.預(yù)防和治療?？隙ㄖ袛?.1血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和支持治療，以預(yù)防和治療急性腎損傷3.1.1在沒(méi)有出血性休克的情況下，我們建議使用等滲體液而不是膠體液體(白蛋白或淀粉)作為AKI高?；颊呋駻KI患

5、者擴(kuò)容治療的初始選擇2B3.1.2對(duì)于血管擴(kuò)張性休克合并急性腎損傷或高危急性腎損傷的患者，我們建議聯(lián)合使用抗高血壓藥物和輸注療法1C3.1.3對(duì)于圍手術(shù)期高?；颊呋蚋腥拘孕菘嘶颊?，我們建議根據(jù)治療計(jì)劃糾正血液動(dòng)力學(xué)和氧合指數(shù)，以防止急性腎損傷的發(fā)生或惡化。2C3.2對(duì)急性腎損傷患者的一般支持性治療，包括并發(fā)癥的治療3.3血糖控制和營(yíng)養(yǎng)支持3.3.1對(duì)于危重患者，我們建議采用胰島素療法來(lái)維持血糖在110-149毫克/分升(6.1-8.3毫摩爾/升)2C3.3.2對(duì)于任何階段的急性腎損傷患者，我們建議總卡路里攝入量應(yīng)達(dá)到20-30千卡/千克/天2C3.3.3我們建議不要限制蛋白質(zhì)攝入，以防止或延遲

6、RRT的治療。2C3.3.4對(duì)于不需要透析治療的AKI患者，我們建議補(bǔ)充蛋白質(zhì)0.8-1.0g/kg/d，對(duì)于使用RRT的AKI患者，補(bǔ)充蛋白質(zhì)1.0-1.5g/kg/d；對(duì)于持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)或更高的患者3.3.5我們建議AKI患者應(yīng)優(yōu)先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持2C3.4臨床應(yīng)用3.4.1我們建議不要使用利尿劑來(lái)預(yù)防急性腎損傷1B3.4.2我們建議不要使用利尿劑治療急性腎損傷，除非容量負(fù)荷過(guò)高。2C3.5血管擴(kuò)張藥：多巴胺、非諾多帕和利鈉肽3.5.1我們建議不要使用低劑量多巴胺來(lái)預(yù)防或治療急性腎損傷1A3.5.2我們建議不要使用芬諾多泮來(lái)預(yù)防或治療AKI2C3.5.3我們建議不要使用心鈉素

7、來(lái)預(yù)防或治療2B病3.6生長(zhǎng)激素療法3.6.1我們建議不要使用重組人IGF-1來(lái)預(yù)防或治療AKI1B3.7腺苷受體拮抗劑3.7.1我們建議對(duì)圍產(chǎn)期重度窒息的急性腎損傷高危新生兒給予單劑量茶堿2B3.8預(yù)防氨基糖苷類和兩性霉素相關(guān)的急性腎損傷3.8.1我們建議不應(yīng)使用氨基糖苷類藥物治療感染，除非沒(méi)有其他更合適的腎毒性更低的治療藥物。2A3.8.2對(duì)于腎功能正常和穩(wěn)定的患者，我們建議氨基糖苷類藥物應(yīng)每天給藥一次，而不是一天多次。2B3.8.3當(dāng)氨基糖苷類藥物一天給藥多次且療程超過(guò)24小時(shí)時(shí)，我們建議監(jiān)測(cè)藥物濃度1A3.8.4當(dāng)氨基糖苷類藥物每天給藥一次且療程超過(guò)48小時(shí)時(shí)，我們建議監(jiān)測(cè)藥物濃度2C

8、3.8.5我們建議在適當(dāng)和可行的情況下，氨基糖苷類藥物應(yīng)局部使用(例如，在呼吸道吸入)而不是靜脈注射。2B3.8.6我們建議用脂質(zhì)體兩性霉素B代替普通兩性霉素B2A3.8.7在治療系統(tǒng)性真菌或寄生蟲(chóng)感染時(shí)，如果療效相當(dāng)，我們建議使用唑類抗真菌藥物和/或棘白菌素類藥物代替普通兩性霉素b1A3.9預(yù)防氨基糖苷類和兩性霉素相關(guān)的急性腎損傷3.9.1我們建議不要僅僅為了減少圍手術(shù)期急性心肌梗死或RRT需求而使用不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)2C3.9.2對(duì)于低血壓的危重患者，我們建議不要使用NAC來(lái)預(yù)防AKI2D3.9.3我們建議不要使用口服或靜脈注射NAC來(lái)預(yù)防術(shù)后AKI1A4.造影劑誘發(fā)急性腎損傷4.1

9、造影劑誘發(fā)急性腎損傷：定義、流行病學(xué)和預(yù)后4.1.1對(duì)于血管內(nèi)使用造影劑后腎功能發(fā)生變化的患者，應(yīng)評(píng)估急性心肌梗塞和急性心肌梗塞的其他可能原因未評(píng)分4.2CI-AKI高危人群評(píng)估4.2.1對(duì)于所有需要在血管(靜脈或動(dòng)脈)中使用碘造影劑的患者，尤其是對(duì)既往腎功能不全進(jìn)行篩查的患者，應(yīng)評(píng)估急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)未評(píng)分4.2.2對(duì)于急性心肌梗死高危患者，應(yīng)考慮其他影像學(xué)方法未評(píng)分4.3非藥物干預(yù)措施4.3.1對(duì)于急性心肌梗死高?；颊?，應(yīng)使用最小劑量的造影劑未評(píng)分4.3.2對(duì)于急性心肌梗死高?；颊撸覀兘ㄗh使用等滲或低滲碘造影劑代替高滲碘造影劑。1B4.4血糖控制和營(yíng)養(yǎng)支持4.4.1對(duì)于急性心肌梗死高危患

10、者，我們建議靜脈注射等滲氯化鈉或碳酸氫鈉溶液進(jìn)行擴(kuò)容治療1A4.4.2對(duì)于急性心肌梗死高?；颊撸覀兘ㄗh不要單獨(dú)使用口服補(bǔ)液。1C4.4.3對(duì)于有急性心肌梗死高風(fēng)險(xiǎn)的患者，我們建議口服NAC，結(jié)合靜脈輸液等。2D4.4.4我們建議不要使用茶堿來(lái)預(yù)防急性心肌梗塞2C4.4.5我們建議不要使用芬多帕來(lái)預(yù)防急性心肌梗塞1B4.5血液透析或血液過(guò)濾的作用4.5.1對(duì)于急性心肌梗死高?；颊?，我們建議不要預(yù)防性使用間歇血液透析(IHD)或血液濾過(guò)(心力衰竭)來(lái)清除造影劑2C5.急性腎損傷的透析治療5.1急性腎損傷腎臟替代治療的時(shí)機(jī)5.1.1如果容量、電解質(zhì)和酸堿平衡發(fā)生危及生命的變化，應(yīng)緊急啟動(dòng)RRT。未

11、評(píng)分5.1.2在作出啟動(dòng)RRT的決定時(shí)，應(yīng)充分考慮臨床情況、是否存在RRT能夠糾正的情況以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變化趨勢(shì)，而不僅僅是根據(jù)尿素氮和肌酐水平未評(píng)分5.2AKI停止腎臟替代療法的標(biāo)準(zhǔn)5.2.1當(dāng)不再需要RRT時(shí)(腎功能恢復(fù)以滿足患者的需要，或RRT不再滿足治療目標(biāo))，應(yīng)終止RRT未評(píng)分5.2.2我們建議不要使用利尿劑來(lái)促進(jìn)腎功能恢復(fù)，或縮短RRT療程或治療頻率。2B5.3抗凝5.3.1對(duì)于急性心肌梗死高?；颊?，造影劑的最小劑量應(yīng)為在5.3.1.1，如果AKI患者沒(méi)有明顯的出血風(fēng)險(xiǎn)或凝血功能障礙，并且沒(méi)有接受系統(tǒng)性抗凝治療，我們建議在RRT期間使用抗凝治療1B5.3.2對(duì)于無(wú)出血或凝血功能

12、障礙高風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)有效全身抗凝治療的患者，我們有以下建議：對(duì)于5.3.2.1間歇性RRT的抗凝治療，我們建議使用普通肝素或低分子量肝素，而不應(yīng)使用其他抗凝措施1C對(duì)于5.3.2.2 CRRT的抗凝治療，如果患者沒(méi)有檸檬酸抗凝的禁忌癥，我們建議用局部檸檬酸抗凝代替肝素2B在5.3.2.3，對(duì)于CRRT期間有枸櫞酸抗凝禁忌癥的患者，我們建議使用普通肝素或低分子量肝素替代其他抗凝措施2C5.3.3對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，如果不使用抗凝治療，我們建議在CRRT期間采取以下抗凝措施：在5.3.3.1，對(duì)于沒(méi)有檸檬酸禁忌癥的患者，我們建議在CRRT期間使用局部檸檬酸抗凝，不要使用其他抗凝措施2C5.3.3.2對(duì)

13、于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，我們建議在CRRT期間避免局部肝素化2C5.3.4對(duì)于肝素誘導(dǎo)的血小板缺乏癥患者，應(yīng)停用所有肝素。我們建議在RRT期間使用凝血酶直接抑制劑(如阿加曲班)或因子X(jué)a抑制劑(如達(dá)肝癸鈉或磺達(dá)肝癸鈉)，而不是使用其他抗凝措施。1A5.3.4.1對(duì)于沒(méi)有嚴(yán)重肝功能衰竭的HIT患者，我們建議在RRT期間使用阿加曲班代替其他凝血酶或因子X(jué)a抑制劑2C5.4血糖控制和營(yíng)養(yǎng)支持5.4.1對(duì)于急性腎損傷患者，我們建議在RRT使用無(wú)袖帶和無(wú)隧道透析導(dǎo)管，而不是隧道導(dǎo)管2D5.4.2AKI患者在選擇靜脈透析導(dǎo)管時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：首選：右頸內(nèi)靜脈二級(jí)選擇：股靜脈第三種選擇：左側(cè)肋間內(nèi)靜脈最終選擇：

14、鎖骨下靜脈(首選優(yōu)勢(shì)肢體側(cè))未評(píng)分5.4.3我們建議在超聲引導(dǎo)下放置透析導(dǎo)管1A5.4.4我們建議在放置頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈透析導(dǎo)管后首次使用前進(jìn)行胸片檢查1B5.4.5對(duì)于需要RRT的重癥監(jiān)護(hù)室急性腎損傷患者，我們建議不要在非隧道透析導(dǎo)管的皮膚上局部使用抗生素2C5.4.6對(duì)于需要RRT的急性腎損傷患者，我們建議不要使用抗生素鎖來(lái)防止非隧道透析導(dǎo)管的導(dǎo)管相關(guān)感染。2C5.5用于AKI腎臟替代療法的濾膜5.5.1對(duì)于AKI患者，我們建議IHD或CRRT使用生物相容性膜材料制成的透析器2C5.6急性腎損傷患者的腎臟替代治療模式5 . 6 . 1川崎病患者應(yīng)使用連續(xù)和間歇RRT作為相互補(bǔ)充未評(píng)分5

15、.6.2對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，我們建議使用CRRT代替標(biāo)準(zhǔn)間歇RRT2B5.6.3對(duì)于急性腦損傷或其他疾病導(dǎo)致顱內(nèi)高壓或彌漫性腦水腫的急性腎損傷患者，我們建議使用CRRT替代間歇性RRT2B5.7急性腎損傷患者腎臟替代治療緩沖液的選擇5.7.1AKI在AKI患者的RRT期間，我們建議使用碳酸鹽代替乳酸鹽緩沖液作為透析液和替代液2C5.7.2當(dāng)對(duì)患有休克的急性腎損傷患者進(jìn)行RRT檢查時(shí)，我們建議使用碳酸鹽代替乳酸鹽作為透析液和替代液1B5.7.3對(duì)患有肝功能衰竭和/或乳酸性酸中毒的AKI患者進(jìn)行RRT檢查時(shí)，我們建議使用碳酸鹽替代乳酸鹽2B5.7.4我們建議AKI患者使用的透析液和置換液至少應(yīng)符合AAMI關(guān)于細(xì)菌和內(nèi)毒