1、1,高血壓急癥,重慶醫(yī)科大學(xué)成都附屬第二臨床學(xué)院 成都市第三人民醫(yī)院 急診教研室 魏鳴 醫(yī)學(xué)碩士 教授,高血壓急癥,慨述 高血壓與高血壓急癥 （hypertensive emergencies）,2,25 高血壓患病率（） 20 中 國 2002 15 1991 10 1979 5 1959 0,3,5.11,7.73,11.88,18.8,29% US,西方國家,發(fā)病率,高血壓急癥的發(fā)病率占高血壓人群的比例由過去的下降至現(xiàn)在的1%。,4,美國成人高血壓患者的知曉率、治療率及控制率 (19992000),5,知 曉 率 治 療 率 控 制 率 Awareness(%) Treatment(%)

2、 Control(%),70% 59% 34%,我國1991 年普查：,城市：36.3% 17.4% 4.2% 農(nóng)村：13.7% 5.4% 1.2%,我國最新資料統(tǒng)計：,44.7%， 28.2% 8.1%,高血壓急癥,慨述 高血壓急癥與高血壓危象 （hypertensive crisis ）,6,高血壓急癥,1997年JNCVI統(tǒng)一將高血壓危急重癥稱為高血壓危象，并根據(jù)靶器官損害情況和是否需要立即降壓將高血壓危象分為高血壓急癥和次急癥（hypertensive urgencies）,7,高血壓急癥,定義 是指原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓患者，在誘因 的作用下，在短時間內(nèi), 血壓顯著或急劇升高， 伴有靶

3、器官功能障礙或器質(zhì)性損害，需要胃腸 外給藥，迅速降壓。,8,高血壓次急癥,定義 是指血壓顯著升高，DBP140mmHg和 /或SBP220mmHg, 不伴靶器官損害，口服 快速降壓藥，24小時內(nèi)降壓。,9,高血壓急癥要點 過去有高血壓者和無高血壓者 誘因作用下，短時間內(nèi) 急性靶器官損害者有相關(guān)疾病的癥狀體征 界定值: BP200/130mmHg？ 潛在危害評估 迅速降壓，靜脈用藥,10,高血壓急癥三特點,高血壓水平 相對性 靶器官損傷 進(jìn)展性 急癥時處理 緊迫性,11,高血壓急癥類別,高血壓伴隨心腦血管疾病，如腦出血，急性左心衰伴發(fā)肺水腫，急性冠脈綜合癥（不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗塞），主動脈

4、夾層等。 高血壓腦病、急進(jìn)型（惡性）高血壓等特殊類型的高血壓 各種繼發(fā)性高血壓（如嗜鉻細(xì)胞瘤、子癇）出現(xiàn)血壓急驟增高時,12,病因,原發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓 腎性高血壓 內(nèi)分泌性高血壓 妊娠高血壓綜合癥,13,常見誘因,1 過度勞累,情緒激動,精神緊張 2 氣候突變,寒冷刺激,氣壓變化 3 驟停降壓藥致撤藥綜合征 4 應(yīng)用單胺氧化酶抑制劑或擬交感神經(jīng)藥物 5 顱腦外傷,手術(shù)創(chuàng)傷,燒傷 6 絕經(jīng)期和經(jīng)期內(nèi)分泌功能紊亂,14,病理生理學(xué),交感神經(jīng)活性增強(qiáng) 機(jī)械應(yīng)激和內(nèi)皮損傷 血管通透性增加、血小板活化、纖維蛋白沉積 缺血和更多的血管活性物質(zhì)釋放,15,高血壓急癥的臨床表現(xiàn),急進(jìn)性-惡性高血壓（伴

5、視乳頭水腫） 靶器官損害后相關(guān)癥狀 : 高血壓腦病 , 缺血性腦中風(fēng) 顱內(nèi)出血 , 蛛網(wǎng)膜下腔出血； 主動脈夾層分離；, 急性左心衰 ,急性冠脈綜合征； 急性腎小球腎炎 , 急性腎功能不全 兒茶酚胺釋放過多 : 嗜鉻細(xì)胞瘤危象 , 突然停用降壓藥引起的血壓反跳 子癇 外科手術(shù)有關(guān)的重度高血壓 : 嚴(yán)重高血壓患者需要做緊急外科手術(shù) , 術(shù)后高血壓 , 術(shù)后傷口縫線處出血不止 嚴(yán)重的鼻衄,16,高血壓次急癥的臨床表現(xiàn),無視乳頭水腫和急性靶器官損害的急進(jìn)性高血壓 圍手術(shù)期高血壓（如近期的擇期手術(shù)） 妊娠高血壓綜合癥 血壓200/130mmHg，有頭痛頭暈等癥狀而無急性靶器官損傷證據(jù) 血壓220/14

6、0 mmHg，無明顯自覺癥狀且無急性靶器官損傷證據(jù),17,高血壓急癥診斷三要素,血壓上升的速度和幅度（水平） 有無急性靶器官損害 降低血壓的緊迫性,18,高血壓急癥的診斷,血壓上升的速度往往比其幅度更有意義。一旦在高血壓基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性靶器官損害則高血壓急癥診斷無疑。 診斷高血壓急癥的意義不在于血壓本身的高低，而在于強(qiáng)調(diào)血壓增高對終末臟器乃至生命的威脅程度，強(qiáng)調(diào)急性靶器官損害的進(jìn)展性。,19,高血壓急癥的診斷,在WHO/ISH對高血壓危險分層中，極高危組主要的判斷依據(jù)是靶器官的損害，應(yīng)該明確高血壓急癥中的靶器官損害指的是急性的器官損害，如急性心肌梗塞、急性腦出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性腎功

7、能不全等，但慢性靶器官損害急性加重伴中、重度高血壓應(yīng)屬高血壓急癥。 高血壓急癥中的急性靶器官損害有一部分是可逆的，及時、適當(dāng)?shù)闹委熀蟛∏榫徑?，可恢?fù)或接近到高血壓急癥發(fā)生之前的狀態(tài)。,20,高血壓次急癥的診斷,對DBp140mmHg或和SBp220mmHg暫時沒有靶器官損害征象者，應(yīng)歸屬于高血壓次急癥，治療應(yīng)按個體化原則進(jìn)行。 短期內(nèi)血壓明顯升高沒有達(dá)到上述水平，但臨床癥狀明顯，應(yīng)具體評價降低血壓的緊迫性。 強(qiáng)調(diào)降低血壓的緊迫性，不要因安排或等待檢查結(jié)果而耽擱降壓治療。,21,預(yù)后,高血壓急癥病勢兇猛，若措施不當(dāng)，搶救不力，患者易發(fā)生死亡 如果及時發(fā)現(xiàn)高血壓急癥并立即有效治療，可使病人轉(zhuǎn)危為安

8、，挽救生命,22,高血壓腦病,機(jī)制 ： 過高的血壓突破腦血流自動調(diào)節(jié)范圍，導(dǎo)致腦組織血流灌注過多引起腦水腫。 表現(xiàn) ： 嚴(yán)重頭痛、嘔吐；意識障礙,輕者僅有煩躁、失眠，重者有抽搐、昏迷；可有局限性腦實質(zhì)性損害，失語、偏盲、偏癱。 特點 ： DBP130mmHg, 經(jīng)緊急降壓治療，癥狀體征隨之減輕或消失，不留腦損害后遺癥。,23,高血壓伴急性左心衰,機(jī)制：心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱 高血壓對心臟的損害主要有兩個方面 1、高血壓時血流動力學(xué)變化使外周阻力增加，心室壓力負(fù)荷過重，加上神經(jīng)內(nèi)分泌的影響 , 引起心室肥厚 、心室重塑 2、高血壓心肌肥厚使冠狀動脈管壁增厚。 表現(xiàn)：除高血壓外，有呼吸困難、端坐呼

9、吸、泡沫痰、心動過速、奔馬律、肺部濕羅音。 特點：肺瘀血和肺水腫,24,高血壓伴急性冠脈綜合征,機(jī)制：冠狀動脈內(nèi)皮受損、血栓形成 表現(xiàn)：包括UA , 非STAMI , STAMI 胸痛，心律失常 監(jiān)測：血壓，心率， ECG，酶動態(tài)比較，血液 動力學(xué),25,高血壓伴主動脈夾層,機(jī)制：主動脈中層退行性變，高血壓、動脈 粥樣硬化、增齡為主要觸發(fā)因素 表現(xiàn)：血壓 ( 90% )， 胸、背、腹撕裂痛, 血壓和脈搏不對稱性，主動脈關(guān)閉不全 雜音。 超高速CT和MRI、TEE(食道超聲心動） 病例 :,26,高血壓伴顱內(nèi)出血,包括腦實質(zhì)、腦室內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下腔出血。 表現(xiàn)：顱內(nèi)高壓、意識障礙、定位體征 對SBP

10、 200 mmHg 或者DBP 110mmHg可考慮應(yīng)用降壓藥；對蛛網(wǎng)膜下腔出血可以降至 1 級水平或正常 , 以不影響患者意識和腦血流灌注為原則。,27,急進(jìn)性/惡性高血壓,機(jī)制：腎小動脈纖維素樣壞死，眼底損害 表現(xiàn)：DBP持續(xù)130mmHg且不易波動，頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫、腎臟損害突出、持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿。 預(yù)后： 雖病情不及高血壓腦病危急，但若不及時治療，一年生存率也僅1020%，多數(shù)在半年內(nèi)死亡。,28,29,先兆子癇和子癇,先兆子癇是指血壓 160/110mmHg，或尿蛋白 3g/24h，伴頭痛、惡心嘔吐 、視物不清、水腫 , 肝腎功及凝血機(jī)制異常。 子癇伴

11、有抽搐或昏迷.,30,嗜鉻細(xì)胞瘤危象,機(jī)制：是指腎上腺髓質(zhì)或交感神經(jīng)節(jié)等嗜鉻組織的腫瘤，間歇或持續(xù)分泌過多的腎上腺素或去甲腎上腺素 表現(xiàn)：多見于年輕人，陣發(fā)性或持續(xù)性血壓升高，發(fā)作期有頭痛、出汗、心悸三聯(lián)征，有基礎(chǔ)代謝率增高表現(xiàn)。 輔助檢查：血中兒茶酚胺升高3倍以上 , 從CT,B超等可發(fā)現(xiàn)腫瘤。,31,高血壓急癥的治療,高血壓急癥降壓治療的三個步驟,第一步時間數(shù)分鐘-1小時 第二步時間是機(jī)動的，根據(jù)具體病情決定 第三步長期的 1 MBp 2 3,32,治療原則,高血壓急癥 立即有效降低血壓 、靜脈給藥 10min-1h MAP降低2025% 48h內(nèi) 降至160/100mmHg 12周內(nèi) 逐

12、漸降至正常水平 高血壓次急癥 24 h有效平穩(wěn)降壓、口服給藥,33,高血壓急癥治療目的及手段,高血壓急癥處理：立即降壓，靜脈用藥。目的在于阻止或減少靶器官損害。 次急癥處理 : 幾小時到24小時內(nèi)降低血壓，聯(lián)合使用快速起效的口服降壓藥，目的是避免可能出現(xiàn)的靶器官損害,34,高血壓急癥的治療,合理選擇降壓藥 起效迅速，短時間內(nèi)達(dá)到最大作用 作用持續(xù)時間短，停藥后作用消失較快 不良反應(yīng)較小 降壓過程中不明顯影響心率、心排出量 和腦血流量,35,高血壓急癥的治療,合理選擇降壓藥 硝普鈉、硝酸甘油注射液相對比較理想 硝普鈉往往是首選的藥物,36,硝普鈉 (sodium nitroprusside) 同

13、時直接擴(kuò)張動脈和靜脈，降低前、后負(fù)荷 立即發(fā)揮降壓作用 用于多種高血壓急癥,37,合理選擇降壓藥,使用方法 以 50-100mg/500ml濃度 每分鐘1025g速度靜滴 停止滴注后，作用僅維持35分鐘 必須密切觀察血壓水平仔細(xì)調(diào)節(jié)輸注速度,38,合理選擇降壓藥,硝普鈉不良反應(yīng)及注意事項 惡心、嘔吐、肌肉顫動 藥物外滲可引起局部皮膚和組織反應(yīng) 長期或大劑量使用應(yīng)注意硫氰酸中毒 不用于腦出血,39,合理選擇降壓藥,硝酸甘油 (nitroglycerin) 擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動脈與大動脈 降壓起效迅速 停藥后數(shù)分鐘作用消失 主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征時的高血壓急癥,40,合理選擇降

14、壓藥,硝酸甘油 (nitroglycerin) 開始時以每分鐘510g速率靜滴 每510分鐘增加輸注速率至每分鐘20 50g 必須密切觀察血壓水平仔細(xì)調(diào)節(jié)輸注速率,41,硝酸甘油不良反應(yīng) 頭痛、嘔吐、面部潮紅、心動過速,42,高血壓急癥的常用注射藥物,硝普鈉 Nitroprusside 靜脈點滴 0.5-10g/kg/min 即刻起效 硝酸甘油 Nitroglycerin 靜脈點滴 5-50g/min 即刻起效烏拉地爾 Urapidil 靜脈注射 12.5-25mg/次 靜脈點滴 100-400g/min 2-5min起效酚妥拉明 Phentolamine 靜脈點滴 2-8g/kg/min 1

15、-2min起效 尼卡地平 Nicardipine 靜脈點滴 0.5-6g/kg/min 5-15min起效艾司洛爾 Esmolol 靜脈點滴 100-300g/kg/min 1-2min起效 負(fù)荷量： 500g/kg/min 維持量：300g/kg/min 硫酸鎂 Magnesium sulfate 靜脈注射 1.0g/次 （加液體20ml緩注） 肌肉注射 2.5g/次 （25%硫酸鎂10ml im） 靜脈點滴 10%硫酸鎂10ml加5%glucose 20ml ivdrop 速尿 furosemide 靜脈注射 0-80mg/次,43,45,44,一些常用降壓藥可升高顱內(nèi)壓 烏拉地爾 無影響

16、 Wston et al. 1990, Puchrstein 1989，Hussein et al. 1989, Anger et al. 1988，van Aken et al. 1986, Puchstein et al. 1983 鈣拮抗劑 升高 Lisk et al. 1993, Hirose et al. 1991，Wusten et al. 1990, Hayashin et al. 1988; giffin et al，1983，Mazzoni et al, 1985, Bedford et al 1983, Bertel et al. 1985, Bertal et al. 1

17、983 硝酸甘油 升高 Iwanaga et al. 1995, Matsuyama et al. 1992，Cottrell et al. 1980, Gupta et al. 1980 硝普納 升高 Stromholm et al. 1996, Egemen et al. 1993, Fitch et al. 1988, Cottrell et al. 1978 降低腦疝發(fā)生的風(fēng)險 避免顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致的灌注壓下降,45,高血壓急癥的治療目標(biāo),高血壓腦病和主動脈夾層 高血壓腦病：, 將血壓于1小時內(nèi)降低至 160 180/100 110mmHg為宜，或降低DBP20%25%。 主動脈夾層：如能耐受，收縮壓應(yīng)降至100mmHg,高血壓急癥的治療目標(biāo),缺血性腦卒中：沒有明確的證據(jù)支持快速 降壓。溶栓治療者血壓應(yīng)低于180/110 mmHg 嗜鉻細(xì)胞瘤危象： 可選用受體阻滯劑，使血壓降至180/110mg后，改口服藥維持。,46,高血壓急癥