1、ERCP術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理,消化內(nèi)鏡科,陶中原,ERCP操作四大并發(fā)癥：,膽管炎：通暢引流，PTBD 胰腺炎(PEP)：胰酶抑制劑,胰管支架 穿孔：后果嚴(yán)重,治療方案未達(dá)成共識(shí) 出血：比重上升,內(nèi)鏡止血操作要求高 ERCP操作相關(guān)并發(fā)癥總體死亡率：1-1.5%,ERCP related perforation,ERCP導(dǎo)致十二指腸穿孔的發(fā)生率1%，死亡率16-18%。,ERCP穿孔的高危因素：,1) 患者相關(guān)因素: SOD,老年女性患者,膽紅素水平正常, 曾經(jīng)出現(xiàn)PEP, 解部改變?nèi)?乳頭憩室,Billroth II術(shù)后等 2) 技術(shù)相關(guān)因素: 插管困難, 長(zhǎng)時(shí)間操作, 預(yù)切開, 球囊乳頭

2、擴(kuò)張,非熟手操作,ERCP 穿孔的分型(Stapfer. et al,2000):,type I, 十二指腸側(cè)壁穿孔； type II ，乳頭周圍穿孔; type III ，膽管遠(yuǎn)端穿孔; type IV，后腹膜積氣.,type I:,type II:,ERCP穿孔的早期表現(xiàn),右上腹痛和后背痛(程度劇烈) 肌緊張 皮下積氣(捻發(fā)感) 心率增加 發(fā)熱，白細(xì)胞升高(較晚，12h ),ERCP穿孔診斷,腹部平片：腹腔后腹膜游離氣體和或造影劑,CT是ERCP穿孔最敏感和特異的檢查,腹腔內(nèi)游離氣體：手術(shù) 后腹膜單純氣體：保守 膜腔和后膜膜積液而無氣體：胰腺炎,積氣,皮下積氣 腹腔/后腹膜積氣,ERCP穿

3、孔的救治原則:,有效的鼻膽管/鼻胰管外引流膽胰液 引流/抑制胃小腸液,最大限度減少消化液從穿孔處漏出.,盡早手術(shù)?保守治療? 未達(dá)成共識(shí),早期手術(shù)加重創(chuàng)傷,向家屬解釋困難. 保守一旦失敗,失去最佳手術(shù)機(jī)會(huì),死亡率非常高.,type I型穿孔:開腹手術(shù) type II and III型轉(zhuǎn)開腹手術(shù)指征: 嚴(yán)重的腹膜炎,經(jīng)皮引流效果不佳. 大量造影劑漏出 殘石或網(wǎng)籃嵌頓 大量的皮下積氣 保守治療失敗,傳統(tǒng)上,ERCP穿孔采取手術(shù)治療,type I型穿孔,現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)鏡修補(bǔ),開腹手術(shù)目標(biāo):,1) 控制毒血癥:(引流后腹膜, 腹腔內(nèi)積液和膽管系統(tǒng),取出結(jié)石和嵌頓網(wǎng)籃 2) 修復(fù)穿孔,轉(zhuǎn)流消化液,type II and III型穿孔大部可以保守治療(50% to 90% ),建議急診ERCP鼻膽管/鼻胰管引流或/ERBD. PTBD引流膽系. type IV型 觀察,無特殊處置,保守治療措施,禁食 胃/十二指腸減壓 抗生素 定時(shí)復(fù)查,重新評(píng)估 病情惡化,早期手術(shù),診治流程,ERCP操作中發(fā)現(xiàn)穿孔:,ERCP術(shù)后考慮穿孔,腹痛為最早出現(xiàn)的癥狀,EST術(shù)后出血,1、即時(shí)性出血 2、延遲性出血 發(fā)生率0.5-12%，我科3.5%,EST出血的預(yù)防,1、梗阻性黃疸 2、凝血功能障礙 3、高血壓 4、乳頭肥厚 5、壺腹周圍腫瘤,EST出血的內(nèi)鏡處理,電凝、