1、2018NCCN子宮頸癌臨床指南解讀、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院、新版指南主要更新，(1)美國(guó)癌聯(lián)合會(huì)(AJCC )腫瘤分期從第7版更新為第8版。 (2)推薦同時(shí)化療藥物為順鉑或順鉑氟尿嘧啶(5fu )。 (3)A1期無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn)者早期治療，錐切術(shù)后切口不典型增生或癌癥者建議：再次切口評(píng)價(jià)浸潤(rùn)深度，排除A2、B1期。 (4)B2期以上宮頸癌選擇先期影像學(xué)評(píng)價(jià)者，如發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，建議按照治療流程進(jìn)行，不再推薦細(xì)針穿刺活檢。 盆腔及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)全部陽(yáng)性者，建議采用包括直接野外照射和順鉑在內(nèi)的同時(shí)化療和近距離放療，不再推薦淋巴結(jié)切除。 (5)新的b期治療途徑：復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移宮頸癌。 新的角標(biāo)：僅

2、限于鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者可能采用根治性治療。 (6)影像學(xué)檢查新： B1期可考慮全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT檢查。 對(duì)可疑的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移宮頸癌患者，可考慮進(jìn)行全身PET-CT檢查。 (7)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者系統(tǒng)治療方法新增二線治療方案： PD-1抑制劑棕櫚單抗(Pembrolizumab )用于“MSI-H/dMMR”基因亞型。 (8)意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌治療流程部分改變。 (9)放射治療的原則被大大修正。 分期、FIGO臨床分期采用淋巴脈管間隙浸潤(rùn)(LVSI )不改變FIGO的分期。 分期的評(píng)估程序僅限于陰道鏡檢查、活檢、宮頸錐切除術(shù)、膀胱鏡和直腸s狀結(jié)腸鏡檢查。 并用MRI、CT或PET-CT，

3、有助于在不改變?cè)诘那闆r下制定治療修訂計(jì)劃。 手術(shù)分期還沒(méi)有導(dǎo)入分期。 新定義了區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，定義了n分期(見(jiàn)表1 )。 臨床意義不大。 因?yàn)楹芏嗯阅[瘤科醫(yī)生所采用的FIGO臨床分期與淋巴結(jié)狀態(tài)無(wú)關(guān)。 影像學(xué)檢查的原則是，除胸部CT不要求增強(qiáng)外，指南中提及的MRI及CT均為增強(qiáng)檢查，除非禁忌證，建議進(jìn)行早期檢查影像學(xué)檢查，期間(1)不保留生育功能者：考慮胸部水平，如有異常可進(jìn)行CT掃描檢查。 選擇部分患者行MRI增強(qiáng)檢查，評(píng)價(jià)局部病灶范圍，特別是B2期推薦MRI檢查的B1期可考慮全身PET-CT或胸、腹、骨盆的CT檢查。 在B2期進(jìn)行全身PET-CT或胸、腹、骨盆的CT檢查。 全子宮切除術(shù)

4、后意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌的患者，考慮全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT檢查評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)移情況，行盆腔MRI檢查評(píng)價(jià)盆腔殘留病灶。 期影像學(xué)檢查，(2)保留生育功能者：考慮胸部平片，優(yōu)先考慮有異常可進(jìn)行CT平掃檢查的盆腔MRI檢查，評(píng)價(jià)測(cè)定病灶范圍及病灶與宮頸內(nèi)口的距離。 MRI檢查者不適于陰道超聲檢查的B1期可考慮全身PET-CT或胸、腹、骨盆的CT檢查。 根據(jù)臨床癥狀及可疑轉(zhuǎn)移病灶診斷，選擇其他影像學(xué)檢查。早期影像學(xué)檢查，全身PET-CT或胸、腹、骨盆CT檢查評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)移情況。 骨盆MRI增強(qiáng)檢查依據(jù)評(píng)價(jià)局部病灶范圍的臨床癥狀以及可疑轉(zhuǎn)移病灶診斷，選擇其他影像學(xué)檢查。 全子宮切除術(shù)后，意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌的患者，考

5、慮全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT檢查評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)移情況，行盆腔MRI檢查評(píng)價(jià)盆腔殘留病灶。 隨訪檢查影像學(xué)檢查推薦，期間(1)無(wú)生育要求的患者：影像學(xué)檢查的選擇應(yīng)由臨床癥狀及復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移決定。 B2期患者或術(shù)后有高、中危險(xiǎn)因素需要輔助放療和化療的患者，治療結(jié)束后36個(gè)月后全身PET-CT檢查成為可能。 (2)有生育要求的患者：術(shù)后6個(gè)月研究盆腔MRI平面掃描增強(qiáng)檢查，隨后23年每年1次。 懷疑復(fù)發(fā)時(shí)，考慮全身PET-CT檢查，根據(jù)臨床癥狀及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移選擇其他影像學(xué)檢查。、期隨訪影像學(xué)檢查，治療結(jié)束36個(gè)月后行全身PET-CT檢查(優(yōu)先)或胸、腹、盆腔CT平面掃描增強(qiáng)檢查。 治療結(jié)束36個(gè)月后選擇性進(jìn)

6、行盆腔MRI平掃增強(qiáng)檢查，根據(jù)臨床癥狀及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移選擇其他影像學(xué)檢查。 可疑復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者探討全身PET-CT檢查。 治療，ia一期：無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn)本期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為1%，不需切除淋巴結(jié)，建議先錐切除，適應(yīng)證者加行宮頸刮除術(shù)(ECC )。 錐切至少為3 mm陰性無(wú)浸潤(rùn)性病變或高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL )。 建議采用冷刀錐切，也可以采用環(huán)狀電切術(shù)(LEEP )。 盡量一張一張地切除，維持標(biāo)本的完整性。 小心操作，以減少電器對(duì)組織邊緣的影響。 錐切的形狀和深度必須適應(yīng)病灶的大小、形狀和病變部位。 例如，位于宮頸管的可疑浸潤(rùn)性腺癌和原位腺癌，錐切設(shè)定為狹窄的長(zhǎng)錐狀，延伸到宮頸內(nèi)口，以免宮頸管病變泄

7、漏。 錐切術(shù)包括診斷性錐切和治療性錐切。 IA1期，無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn)，不保留生育功能者：有錐切陰性和手術(shù)禁忌癥，可隨訪，無(wú)手術(shù)禁忌癥者，行筋膜外子宮切除術(shù)的截肢陽(yáng)性者(包括HSIL和癌)最好再次錐切評(píng)價(jià)浸潤(rùn)深度，排除A2、B1期。 不再行錐形切除的直接手術(shù)者，可以考慮切除HSIL，進(jìn)行筋膜外全子宮切除，切除癌者進(jìn)行下一次廣泛性子宮切除骨盆淋巴結(jié)切除術(shù)(證據(jù)等級(jí)2B )，進(jìn)行前哨淋巴結(jié)顯影(證據(jù)等級(jí)2A )。 ia一期，無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn)，保留生長(zhǎng)功能者，如切緣陰性，術(shù)后可隨訪觀察的切緣陽(yáng)性，可再次切割或?qū)m頸切除術(shù)。 目前還不支持小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、腸型腺癌或微偏腺癌等病理型患者的保留生育功

8、能，也不推薦患者伴有高風(fēng)險(xiǎn)和中危險(xiǎn)因素的保留生育功能。 術(shù)后細(xì)胞學(xué)和人乳頭瘤病毒(HPV )持續(xù)異常患者強(qiáng)烈建議分娩完畢后切除子宮。 A1期伴淋巴脈管間隙浸潤(rùn)者IA2期，不保留生育功能者可選擇(1)廣泛或廣泛性子宮切除術(shù)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣(證據(jù)水平2B )。 可以考慮進(jìn)行前哨淋巴結(jié)顯影(證據(jù)水平2B )。 45歲的鱗狀細(xì)胞癌患者可保存卵巢。 (2)骨盆外照射近距離放射治療。 A1期伴淋巴脈管間隙浸潤(rùn)者IA2期，保留生長(zhǎng)功能者可選擇(1)錐切盆腔淋巴結(jié)切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣(證據(jù)水平2B )。 可以考慮進(jìn)行前哨淋巴結(jié)顯影(證據(jù)水平2A )。 錐切陰性者術(shù)后隨訪觀察錐切陽(yáng)性者再次行

9、錐切或子宮頸切除術(shù)。 (2)直接行廣泛性子宮頸切除術(shù)的盆腔淋巴結(jié)切除可能動(dòng)脈旁淋巴結(jié)抽樣(證據(jù)等級(jí)2B )。 可以考慮進(jìn)行前哨淋巴結(jié)顯影(證據(jù)水平2A )。 產(chǎn)后可對(duì)持續(xù)性HPV陽(yáng)性或細(xì)胞學(xué)異常或有手術(shù)意愿的患者進(jìn)行子宮切除術(shù)，45歲鱗狀細(xì)胞癌患者可保留卵巢。 B1和A1期，不保留生育功能者可選擇(1)廣泛性子宮切除術(shù)盆腔淋巴結(jié)切除(證據(jù)水平1 )主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣(證據(jù)水平2B )。 可以考慮進(jìn)行前哨淋巴結(jié)顯影(證據(jù)水平2A )。 45歲的鱗狀細(xì)胞癌患者可保存卵巢。 (2)盆腔外照射陰道近距離放療(a點(diǎn)總劑量8085Gy )包括順鉑同步化療。 B1和A1期，保留生育功能僅限于B1期鱗癌患者，

10、推薦廣泛性宮頸切除術(shù)盆腔淋巴結(jié)可切除動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。 可以考慮進(jìn)行前哨淋巴結(jié)顯影(證據(jù)水平2A )。 原則上建議選擇腫瘤直徑2cm的，可選擇陰道廣泛性宮頸切除術(shù)。 腫瘤直徑24cm者應(yīng)行經(jīng)腹或腹腔鏡、機(jī)器人輔助腹腔鏡的廣泛性宮頸切除術(shù)。 B2和A2期，(1)根治性盆腔外照射順鉑同步化療陰道近距離放射治療，a點(diǎn)劑量85 Gy (證據(jù)水平1 )。 (2)廣泛性子宮切除術(shù)盆腔淋巴結(jié)切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)抽樣(證據(jù)水平2B )。(3)盆腔外照射順鉑同步化療近距離放療，a點(diǎn)劑量7580Gy，放療后行輔助子宮切除術(shù)(證據(jù)水平3 )。 在以上3個(gè)推薦中，最好同步進(jìn)行化療。 第三種選擇在同期化療后行輔助子宮切除

11、術(shù)尚存爭(zhēng)議，這種做法可減少骨盆復(fù)發(fā)，但不改善總生存率，增加并發(fā)癥，使放療結(jié)束后仍有腫瘤殘留或病灶或子宮超過(guò)近距離放療可放療區(qū)域的患者腹腔鏡手術(shù)能夠減少術(shù)后的并發(fā)癥。 BA和一些B2和A2期可以選擇手術(shù)分期，也可以先進(jìn)行CT、MRI、PET等圖像學(xué)評(píng)估。 選擇先行影像學(xué)檢查者，如果發(fā)現(xiàn)沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，骨盆外照射、可進(jìn)行包括順鉑同步化療在內(nèi)的陰道近距離放射治療(證據(jù)水平1 )的骨盆腔淋巴結(jié)被陽(yáng)性，主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)為陰性，(1)骨盆腔外照射、陰道近距離放射治療包括順鉑同步化療(證據(jù)水平1 )主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放射治療。 (2)腹膜外或腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)、術(shù)后病理主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性者，行盆腔放療陰道近距離放

12、射治療順鉑同步化療(證據(jù)水平1 )。 主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性者進(jìn)行伸展野放射治療陰道近距離放射治療順鉑同步化療。 影像學(xué)檢查示盆腔淋巴結(jié)和能動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性，行伸展野放射治療順鉑同步化療陰道近距離放射治療。 影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，臨床指征活檢證明轉(zhuǎn)移者，進(jìn)行全身化療個(gè)體化放療。 僅限于鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可能可以接受根治性治療。 手術(shù)分期是指先行腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)(證據(jù)水平2B )，根據(jù)淋巴結(jié)情況選擇相應(yīng)的處理： (1)盆腔和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)均陰性，可采用包括盆腔外照射順鉑在內(nèi)的同步化療陰道近距離放療(證據(jù)水平1 )。 (2)同步化療陰道近距離放療，包括盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性、

13、盆腔外照射順鉑(證據(jù)水平1 )。 (3)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性者需要根據(jù)臨床指征補(bǔ)充進(jìn)一步的影像學(xué)檢查，排除更廣泛的轉(zhuǎn)移。 在確定無(wú)其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，延長(zhǎng)野外進(jìn)行包括順鉑同步化療在內(nèi)的陰道近距離放射治療。 影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有更遠(yuǎn)的轉(zhuǎn)移，臨床指征者在可疑處進(jìn)行活檢，活檢陰性者進(jìn)行順鉑同步化療陰道近距離放射線治療，活檢陽(yáng)性者進(jìn)行全身治療個(gè)體化放射線治療。 手術(shù)原則，錐切除和單純子宮切除(筋膜外子宮切除)無(wú)A1期淋巴脈管間隙浸潤(rùn)保留生長(zhǎng)功能者可錐切除，切除宮頸和宮頸組織的一部分。 斷絕至少有3mm的陰性距離。 建議采用冷刀錐切，也可以采用環(huán)狀電切術(shù)(LEEP )。 盡量一張一張地切除，維持標(biāo)本的完整性。 小

14、心操作，以減少電器對(duì)組織邊緣的影響。 錐切的形狀和深度必須適應(yīng)病灶的大小、形狀和病變部位。 例如，位于宮頸管的可疑浸潤(rùn)性腺癌和原位腺癌，錐切設(shè)定為狹窄的長(zhǎng)錐狀，延伸到宮頸內(nèi)口，以免宮頸管病變泄漏。 錐切術(shù)包括診斷性錐切和治療性錐切。 不保存生育功能者，用錐切確診后，可以實(shí)行單純的子宮切除術(shù)。 A1期伴淋巴脈管間隙浸潤(rùn)者，按A2期處理，行廣泛(改良廣泛)子宮切除術(shù)和雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)(或前哨淋巴結(jié)顯影)。 廣泛性子宮切除術(shù)和雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)(或前哨淋巴結(jié)顯影)，廣泛性子宮切除術(shù)比筋膜外子宮切除術(shù)切除更多的子宮旁組織，包括部分主韌帶、骶骨子宮韌帶和陰道上段(A2期切除12 cm，B1或A1期

15、切除陰道上1/4或1/3 )和盆腔淋巴結(jié)，根據(jù)需要腹部QM分型是現(xiàn)代分型。經(jīng)QM分型、陰道廣泛性宮頸切除術(shù)和腹腔鏡下淋巴結(jié)切除(或前哨淋巴結(jié)顯影)，用于需要仔細(xì)篩查的A2期或B1期、病灶直徑2 cm、保持生育功能的患者。 子宮旁和陰道上段的切除范圍與b型廣泛性子宮切除術(shù)相同，但留下子宮體。 經(jīng)腹廣泛性子宮頸切除術(shù)可切除更多的子宮旁組織，適用于病灶直徑24 cm的B1期患者。 手術(shù)范圍類似于c型廣泛性子宮切除術(shù)。 b期以上晚期病例，通常不采用手術(shù)治療。 在美國(guó)，很多晚期患者采用化療。 在一些國(guó)家，部分b期病例可能優(yōu)先進(jìn)行廣泛性子宮切除術(shù)或新輔助化療。 放療后骨盆中心性復(fù)發(fā)或病灶持續(xù)存在者，采用骨

16、盆臟器清除術(shù)仍有可能治愈。 術(shù)前是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有必要明確。 如果復(fù)發(fā)僅限于骨盆腔，就可以進(jìn)行手術(shù)探查。 不侵犯骨盆壁及淋巴結(jié)者可切除骨盆臟器。 根據(jù)腫瘤的位置采用前、后或盆腔內(nèi)臟器廓清術(shù)。 有足夠的手術(shù)邊緣，可保留骨盆底和肛門(mén)括約肌。 盆腔臟器廓清手術(shù)在早期治療中使用不多，不適合盆腔放射治療，或者由于過(guò)去有其他疾病，只對(duì)接受盆腔放射治療，或者局部晚期宮頸癌不適合盆腔放射治療的患者使用。 盆腔臟器清掃術(shù)的不同類型和切除范圍、前哨淋巴結(jié)顯像，該技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于所選擇的宮頸癌患者的手術(shù)程序。 可用于病灶直徑4 cm的患者，腫瘤直徑2 cm，檢出率和顯影效果最好。 操作時(shí)可在宮頸3點(diǎn)和9點(diǎn)或3、6、9、

17、12點(diǎn)的位置直接注射染料或放射性膠體99mTc。 注射吲哚青綠(ICG )者，注射熒光相機(jī)顯像99mTc者，注射探針檢測(cè)染料者，直接肉眼觀察，術(shù)中識(shí)別前哨淋巴結(jié)。 前哨淋巴結(jié)通常位于髂外血管內(nèi)側(cè)、側(cè)臍韌帶外側(cè)或閉氣孔窩上部。 顯影的關(guān)鍵技術(shù)是切除所有顯影的淋巴結(jié)(如HE染色無(wú)轉(zhuǎn)移，病理專家需要更先進(jìn)的檢測(cè)技術(shù))，如果可疑淋巴結(jié)(無(wú)論有無(wú)顯影)側(cè)無(wú)顯影淋巴結(jié)，則切除該側(cè)髂內(nèi)和髂外等高風(fēng)險(xiǎn)淋巴結(jié)腫瘤和子宮旁組織。 這些結(jié)果可以為術(shù)后輔助治療提供依據(jù)。 術(shù)后輔助治療取決于手術(shù)的發(fā)現(xiàn)和分期。 無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、子宮旁浸潤(rùn)及切陰性者，可觀察是否存在中危險(xiǎn)因子(腫瘤大小、間質(zhì)浸潤(rùn)、淋巴脈管間隙陽(yáng)性)，遵循“S

18、edlis標(biāo)準(zhǔn)”補(bǔ)充骨盆外照射(證據(jù)等級(jí)1 )包括順鉑的同步化療(化療證據(jù)等級(jí)2B )。 鱗癌患者采用Sedlis標(biāo)準(zhǔn)，腺癌患者以“四要素模型”切口0.5cm為獨(dú)立要素，陰道后裝放療，Sedlis標(biāo)準(zhǔn)：根治性術(shù)后淋巴結(jié)、宮旁浸潤(rùn)及切口陰性者輔助放療，四要素模型，腫瘤直徑3 cm淋巴管間隙浸潤(rùn)宮頸外1/3間質(zhì)浸潤(rùn)腺癌。 存在上述任意兩個(gè)因素者，有利于施行放射治療患者的生存。 高風(fēng)險(xiǎn)因子，包括淋巴結(jié)陽(yáng)性、切緣陽(yáng)性和子宮旁浸潤(rùn)。 具備任何“高風(fēng)險(xiǎn)因子”均建議術(shù)后盆腔外照射順鉑同步化療(證據(jù)等級(jí)1級(jí))陰道近距離放療。 陰道切開(kāi)陽(yáng)性者、陰道近距離放療可提高療效。 能動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性者處理上述“手術(shù)分期”。 全身治療(化療)原則、化療適應(yīng)證：晚期、復(fù)發(fā)、同期化療(順鉑或順鉑5fu )。 一線聯(lián)合化療順鉑一直被認(rèn)為是轉(zhuǎn)移性宮頸癌最有效的藥物。 以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案如順鉑紫杉醇單抗(證據(jù)等級(jí)1 )、順鉑紫杉醇(證據(jù)等級(jí)1 )、順鉑拓?fù)涮娲?證據(jù)等級(jí)2A )已廣泛應(yīng)用于臨床研究。NCCN建議采用化療方案、放療原則，1 .所有期宮頸癌放療2.IA期可單純使用腔內(nèi)放療，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少，