1、心臟射頻消融術(shù)治療快速性心律失常的并發(fā)癥及其防治,南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院 吉文慶,概述,1、心臟射頻消融術(shù)涉及血管穿刺、血管及心腔內(nèi)導(dǎo)管操作、直接消融和損傷心肌。因此，術(shù)中及術(shù)后均可出現(xiàn)并發(fā)癥。 2、早期文獻(xiàn)報道射頻消融的并發(fā)癥發(fā)生率較高（2-5%），近兩年的登記注冊病例并發(fā)癥發(fā)生率已下降至1%，已無死亡病例報道。 3、并發(fā)癥多種多樣。,并發(fā)癥的類型,非血管性穿刺相關(guān)的并發(fā)癥 血管性穿刺并發(fā)癥 與穿刺無關(guān)的血管性并發(fā)癥 與導(dǎo)管操作相關(guān)的并發(fā)癥 與射頻電流發(fā)放相關(guān)的并發(fā)癥,一、非血管性穿刺相關(guān)的并發(fā)癥,（一）氣胸及血氣胸 1、表現(xiàn)為呼吸困難及氣管移位 2、常見于極度肥胖或極度消瘦病人接受鎖骨下靜脈

2、和頸內(nèi)靜脈穿刺 防治要領(lǐng)：1）穿刺點的定位和角度因人的體型作 相應(yīng)變化。 2）肺壓縮體積30%，觀察。 肺壓縮體積30%，閉式引流。,一、非血管性穿刺相關(guān)的并發(fā)癥,（二）喉痙攣或迷走反射 常因?qū)Ыz進(jìn)入頸內(nèi)靜脈過深導(dǎo)致的反射，表現(xiàn)為窒息甚至猝死。 防治要領(lǐng)：穿刺時針斜面向下，線透視下送入導(dǎo)絲。,二、血管性穿刺并發(fā)癥,（一）誤穿鎖骨下動脈 發(fā)生率 1-2% 單純誤穿鎖骨下動脈并不可怕，可怕的是未及時識別并置入鞘管，發(fā)現(xiàn)后再拔出鞘管，導(dǎo)致無法壓迫的大出血。-這是初期階段引起死亡的最常見原因。 防治要領(lǐng)：確保導(dǎo)絲進(jìn)入下腔靜脈后再置入鞘管。 導(dǎo)絲無法進(jìn)入下腔靜脈時，LAO45度下導(dǎo)絲位于脊柱前方，到達(dá)心

3、臟下緣，同時無室早出現(xiàn)-這是導(dǎo)絲在右心系統(tǒng)的重要標(biāo)志 一旦誤穿鎖骨下動脈，應(yīng)保留鞘管，外科手術(shù)。,二、血管性穿刺并發(fā)癥,（二）誤穿股動脈 穿刺位置偏低、偏外是主要原因，而且容易形成動靜脈瘺。 當(dāng)發(fā)現(xiàn)沿導(dǎo)絲出血較快時，應(yīng)警惕誤穿動脈的可能，X線透視觀察導(dǎo)絲走向?qū)Ρ苊鈩屿o脈瘺價值不大，當(dāng)出現(xiàn)沿導(dǎo)絲出血較快時，最好拔出導(dǎo)絲，重新穿刺。 穿刺位置不宜偏低、穿刺方向與股動脈走向平行極為重要。 當(dāng)出現(xiàn)動靜脈瘺時，不必急于進(jìn)行外科切開修補(bǔ)，由于瘺口較小，超聲指引下壓迫瘺口，并加壓包扎24h，多數(shù)可閉合，未閉合者才行手術(shù)治療。,二、血管性穿刺并發(fā)癥,（三）誤穿頸內(nèi)動脈 解剖定位后，進(jìn)針點緊貼胸鎖乳突肌鎖骨頭的

4、內(nèi)緣、針尖指向同側(cè)下肢偏外。穿刺后確保導(dǎo)絲進(jìn)入下腔靜脈后置入鞘管。,二、血管性穿刺并發(fā)癥,（四）誤穿主動脈 見于房間隔穿刺位置偏高，或房顫消融時，兩次穿刺房間隔置入多根鞘管，第二次穿刺時穿刺針與鞘管間相互干擾所致。 LAO30、RAO45、后前位多體位對照后穿刺房間隔，保證穿刺點位于心影的中下1/3、與間隔垂直有助于避免此并發(fā)癥。一旦誤穿并置入鞘管，多數(shù)需要外科干預(yù)。,二、血管性穿刺并發(fā)癥,（五）血腫 穿刺時穿刺針與血管走行平行，負(fù)壓下穿刺動脈，避免從血管側(cè)壁進(jìn)入血管以及穿透動脈后壁。 提高壓迫技術(shù)，確保壓迫鞘管入血管處之前方,二、血管性穿刺并發(fā)癥,（六）壓迫部位的糜爛及潰瘍 主要見于腹股溝韌

5、帶及皮膚皺褶處。 主要原因是壓迫過重 避免的方法是壓迫止血時應(yīng)壓迫血管穿刺內(nèi)口，減輕壓迫力度。,三、與穿刺無關(guān)的血管相關(guān)并發(fā)癥,（一）栓塞 肺栓塞：表現(xiàn)為陣發(fā)性或者持續(xù)性呼吸困難、低血壓伴心電圖V1-3ST抬高、S1Q3T3高度提示肺栓塞。嚴(yán)重者首發(fā)癥狀可以是猝死。 采用的策略包括： 有栓塞史，下肢靜脈曲張等高?；颊咝g(shù)中常規(guī)使用肝素、術(shù)后預(yù)防性使用肝素； 溶栓治療，使用低分子肝素,三、與穿刺無關(guān)的血管相關(guān)并發(fā)癥,2、肢體栓塞 3P癥狀（疼痛、肢體蒼白、遠(yuǎn)端無脈）為表現(xiàn)。積極溶栓治療及肝素短期維持治療,三、與穿刺無關(guān)的血管相關(guān)并發(fā)癥,3.急性冠脈栓塞 常見于左心房內(nèi)操作時，氣栓或微小血栓進(jìn)入冠狀

6、動脈所致。堵塞常在30-40min內(nèi)自行緩解，不需溶栓治療。 由于嚴(yán)重者會導(dǎo)致病人死亡，應(yīng)預(yù)防冠脈栓塞的發(fā)生 更換導(dǎo)管時動作輕柔，避免鞘內(nèi)形成負(fù)壓，帶入氣體 足量應(yīng)用肝素也是關(guān)鍵的預(yù)防措施。,三、與穿刺無關(guān)的血管相關(guān)并發(fā)癥,（二）血栓形成及血栓性靜脈炎 下肢腓腸肌疼痛、站立時加重是其主要表現(xiàn) 超聲檢查可發(fā)現(xiàn)血栓的存在 采取的預(yù)防手段包括： 術(shù)后加壓包扎時包扎壓力適當(dāng)，避免阻斷血液回流。臥床時主動運(yùn)動下肢肌肉、及早下床活動、保證靜脈回流 使用低分子肝素及華法令,三、與穿刺無關(guān)的血管相關(guān)并發(fā)癥,（三）血管夾層 輕柔操作導(dǎo)管、導(dǎo)絲與鞘管的協(xié)調(diào)配合、血管迂曲者使用長鞘、回撤鞘管時保證鞘管頭端圓滑、游離

7、有利于避免此并發(fā)癥,四、導(dǎo)管操作的并發(fā)癥,（一）導(dǎo)管打結(jié)、斷裂 使用前檢查導(dǎo)管上電極的穩(wěn)定性、完整性，已有個別醫(yī)院發(fā)生了大頭電極導(dǎo)管頭端電極脫落的病例，在重復(fù)使用導(dǎo)管時加以小心。 另外導(dǎo)管室應(yīng)準(zhǔn)備異物抓，防備萬一。一旦導(dǎo)管打結(jié)，在血管分叉或升主動脈處松解導(dǎo)管。,四、導(dǎo)管操作的并發(fā)癥,（二）導(dǎo)管嵌入腱索 規(guī)范操作，彎進(jìn)直出，調(diào)整導(dǎo)管時應(yīng)在頭端游離時進(jìn)行。 一旦導(dǎo)管形成死結(jié)，需進(jìn)行外科手術(shù)。,四、導(dǎo)管操作的并發(fā)癥,（三）心包壓塞 表現(xiàn)：突然出現(xiàn)煩躁、低血壓及心動過緩，加上 線特征(心影搏動消失和透亮帶)。 -注意與迷走神經(jīng)反射鑒別！ 常見于房間隔穿刺，刺破右房壁、左心耳或左房游離壁 其次由冠狀靜脈

8、竇破裂引起，常見于冠狀靜脈竇畸形 主動脈竇破裂 、,四、導(dǎo)管操作的并發(fā)癥,（三）心包壓塞處理 需及時穿刺引流 方法： 1）平臥或半臥位，18號靜脈穿刺針連于10毫升帶有造影劑的注射器，經(jīng)左肋膈角以向左30度，向下45度的方向進(jìn)針，回抽出血性液體后推注造影劑，造影劑沿心包腔分布。 2）經(jīng)穿刺針?biāo)腿?.035英寸145cm長導(dǎo)絲至心包內(nèi)，再送入動脈鞘，進(jìn)豬尾巴導(dǎo)管進(jìn)行引流，至無血液抽出。 3）出血不止者，外科手術(shù)處理。,迷走反射 -血管穿刺或血管內(nèi)、心腔內(nèi)導(dǎo)管操作引起，表現(xiàn)為心動過緩，血壓下降，大汗，面色蒼白和神志模糊。 注意與心包壓塞鑒別 阿托品和多巴胺靜脈推注,四、導(dǎo)管操作的并發(fā)癥,（四）瓣膜

9、損傷 主要是導(dǎo)管在跨瓣或在左室內(nèi)操作粗暴所致。嚴(yán)重者須手術(shù)修補(bǔ)或換瓣。 主要表現(xiàn)為主動脈返流引起的左心功能不全。 規(guī)范操作，彎進(jìn)直出，調(diào)整導(dǎo)管時應(yīng)在頭端游離時進(jìn)行是避免此并發(fā)癥的關(guān)鍵,五、射頻消融相關(guān)并發(fā)癥,（一）手術(shù)即刻的完全性房室傳導(dǎo)阻滯 見于間隔部旁道、左室特發(fā)性室速的消融和房室結(jié)的改良。間隔部消融時應(yīng)在心動過速時進(jìn)行，避免心室起搏下消融。 房室結(jié)改良時注意識別可能發(fā)生三度房室阻滯的征象： 快速交界性心律； 一過性三度房室阻滯； 交界心律缺少A、V（室房分離）；P-R延長。 放電中的房性早搏未下傳應(yīng)視為V A阻滯的先兆,五、射頻消融相關(guān)并發(fā)癥,（二）遲發(fā)性完全性房室傳導(dǎo)阻滯 多發(fā)生在術(shù)后

10、的2-3天。據(jù)報導(dǎo)這些病例術(shù)中常有一過性三度AVB，因此一旦術(shù)中有一過性三度AVB，應(yīng)停止消融。 一周后行電生理檢查，根據(jù)我們的經(jīng)驗，多數(shù)病人無AVNRT發(fā)作。有發(fā)作者，再次消融。,房室傳導(dǎo)阻滯的防治,消融術(shù)后的三度房室傳導(dǎo)阻滯，無論是即刻還是延遲出現(xiàn)，必須行永久起搏器治療（一類指征）,五、射頻消融相關(guān)并發(fā)癥,（三）心包壓塞 消融導(dǎo)致的心包壓塞多由消融時局部焦痂形成或爆破所致（放電功率過大，阻抗升高）。 溫控導(dǎo)管的應(yīng)用和冷鹽水灌注導(dǎo)管的應(yīng)用可減少其發(fā)生。,五、射頻消融相關(guān)并發(fā)癥,（四）冠狀動脈急性閉塞 早期由導(dǎo)管誤入冠狀動脈時放電所致，近來報導(dǎo)消融左室流出道室速時個別病例熱能損傷左主干或左回旋