1、肝肺綜合征,姓名：XXX 專業(yè)：XXX 導(dǎo)師：XXX,1,.,XXX 男 25歲,主訴 咳嗽，乏力、腹脹、發(fā)熱十余天,2,.,現(xiàn)病史： 患者十余天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、乏力、腹脹等癥狀，一日后出現(xiàn)發(fā)熱，未服用退燒藥于兩日后自行退燒。一周前食用水果后出現(xiàn)腹瀉癥狀，水樣便，每天大便十余次，第二日出現(xiàn)胸痛，胸悶、氣促癥狀，無咳痰、咯血等癥狀。自行服用咳嗽藥、消炎藥（具體不詳）等治療，未見好轉(zhuǎn),3,.,至當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，輸液（具體不詳）治療后未見好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入某人民醫(yī)院住院治療（具體治療過程不詳，患者自訴輸液量大），住院期間一直未有好轉(zhuǎn)，體溫平，兩日前再次出現(xiàn)發(fā)燒癥狀至今，體溫一直在37.5左右，為進(jìn)一

2、步治療轉(zhuǎn)入我院。,4,.,患者起病以來乏力癥狀加重，面黃程度加重，胃納差，睡眠差，小便量減少，大便正常，體重?zé)o明顯減輕。 患者五年前體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常（具體不詳），住院治療半月（具體不詳），并予中藥服用治療一年余；三年前體檢發(fā)現(xiàn)“早期肝硬化”，檢查報(bào)告未見。,5,.,體檢： 體溫37.2度；脈搏111次/分；呼吸22次/分；血壓109/56mmHg。 神清，精神可，全身未及腫大淋巴結(jié)。皮膚、鞏膜黃染，眼瞼無水腫，肝頸靜脈回流征陽性，雙手、頸部及前胸多處有蜘蛛痣。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，左肺呼吸音粗，右肺呼吸音消失，未聞及干濕啰音。腹韌，全腹壓痛，無反跳痛，肝脾觸診未及，Murphys

3、征陰性，肝區(qū)輕微叩擊痛，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音4次/分。雙下肢脛前水腫明顯，巴氏征陰性。,6,.,血常規(guī)（2014-01-04）,7,.,ESR、PCT、PT（2014-01-04）,8,.,血?dú)夥治觯?014-01-04）,9,.,肝炎病毒抗體（2014-01-08）,10,.,影像學(xué)檢查（2014-01-04）,胸腔積液彩超：右側(cè)胸腔大量積液。 腹腔積液彩超：腹腔中等量積液。 胸部平掃：右大量胸水，引流后，右肺被壓縮。食管下段壁厚，靜脈曲張？左上肺小片炎性病灶考慮。 盆腔、上腹部平掃：肝硬化，伴脾大、大量腹水、靜脈曲張考慮。 EEG：竇性心動(dòng)過速（105次/分），全導(dǎo)聯(lián)低電壓傾向。,11,

4、.,病史總結(jié)：,患者，青年男性，因“咳嗽，乏力、腹脹、發(fā)熱十余天”入院。五年前體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常，予中藥服用一年余，三年前體檢發(fā)現(xiàn)“早期肝硬化”。此次急性起病，氣促，肝病面容及黃疸明顯，病程中面黃現(xiàn)象進(jìn)行性加重，雙手、頸部及前胸多處有蜘蛛痣，杵狀指，腹韌，全腹壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢脛前水腫明顯。PT%:36%,總膽紅素:258.3umol/l,PCT4.2ng/ml,血?dú)夥治鯬O2:76.3mmHg,P/F比值：126.72.影像學(xué)提示右側(cè)胸腔大量積液，腹腔中等量積液，肝硬化，門脈高壓，脾大，食管胃底靜脈曲張。戊肝抗體lgG弱陽性。,12,.,初步診斷：,慢加急性肝衰

5、竭 肝硬化 失代償期 門脈高壓 腹水 脾大 脾亢？ 食管胃底靜脈曲張 自發(fā)性腹膜炎？ 肺部感染？ 敗血癥 戊肝病毒感染 右側(cè)胸腔積液待查 結(jié)核？ 腫瘤？,13,.,診療方案：,特級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，面罩吸氧。 右側(cè)胸腔閉式引流，腹腔置管引流。 美羅培南靜滴抗感染，異甘草酸鎂針靜滴護(hù)肝，泮托拉唑針靜滴護(hù)胃，腺苷蛋氨酸針靜滴退黃。 輸血漿，補(bǔ)充白蛋白，利尿消腫，止咳排痰，維持電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療。,14,.,病情進(jìn)展（2014-01-10）：,血?dú)猓篜O2：62mmHg PCO2：40.2mmHg P/F值：94.754 胸部CT：右側(cè)胸水，引流后對(duì)比前片好轉(zhuǎn)，右側(cè)氣胸考慮，右肺被壓縮。食管下段

6、壁厚，靜脈曲張？左上肺小片炎性病灶，較前好轉(zhuǎn)；左側(cè)少量胸腔積液。,15,.,頑固性低氧血癥原因？,I型呼衰： 嚴(yán)重肺部感染？ 大量胸水壓迫肺組織，大量腹水使橫膈抬高,16,.,肝肺綜合征？,17,.,定義：,肝肺綜合征(Hepatopulmonary Syndrome ，HPS): 是指慢性肝病引起肝功能不全時(shí)發(fā)生的肺血管擴(kuò)張和動(dòng)靜脈氧合功能降低，引起的低氧血癥等一系列臨床綜合征。 慢性肝病 低氧血癥 三聯(lián)征 【1-5】 肺血管擴(kuò)張,18,.,流行病學(xué)：,最常見合并有門脈高壓 肝硬化患者發(fā)病率高：4%47%【2.9-13】 本身有肝硬化或合并其他肝病預(yù)后較差 死亡率： 78%-43% 中位生存

7、期：24月-87月 五年生存率：23%-63% 死亡原因多因素，和肝病復(fù)雜程度有關(guān) 極少死于進(jìn)行性呼衰【5】,19,.,病因：,門脈高壓：最常見，合并或不合并有肝硬化。【6】 慢性肝病【5.7】 急性肝病也可導(dǎo)致HPS，比如缺血性肝炎【8】 非特異性肝臟疾病或者嚴(yán)重肝病，實(shí)驗(yàn)室檢查異常提示HPS【6】,20,.,病理生理機(jī)制：,肺內(nèi)血管擴(kuò)張（IPVDs） 低氧血癥【14】,21,.,肺內(nèi)血管擴(kuò)張：,肝臟受損： （1）清除循環(huán)中舒血管因子能力下降 （2）自身產(chǎn)生舒血管因子 （3）抑制縮血管因子產(chǎn)生,22,.,舒血管因子：一氧化氮NO,小鼠膽總管結(jié)扎模型研究發(fā)現(xiàn)：ET-1和內(nèi)皮源性一氧化氮合成酶（

8、eNOS）的作用可使NO【15】 內(nèi)毒素吸收（腸源性內(nèi)毒素）刺激NO 【16】 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明：肺血管內(nèi)巨噬細(xì)胞的活化最終也可使NO增多【17】,23,.,低氧血癥：【6】,V/Q 失調(diào)：肺內(nèi)血管擴(kuò)張，殘存的肺泡通氣量和增多的血流不能充分氧合，混合的靜脈血直接流入肺靜脈。 氧彌散障礙：肺泡毛細(xì)血管氧合不均導(dǎo)致。室內(nèi)空氣下，肺內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)張，血管直徑變大，靠近中心的肺泡毛細(xì)血管血流分壓不足。 肺內(nèi)分流：正常肺內(nèi)分流5%心輸出量，HPS時(shí)，異常血管活性物質(zhì)直接影響肺血管的舒縮狀態(tài)，肺動(dòng)靜脈之間原有解剖通道開放，未氧合血流入肺靜脈（右-左分流）； 擴(kuò)張的肺動(dòng)脈使末梢氣道狹窄，肺動(dòng)脈內(nèi)靜脈血流經(jīng)過沒有氣

9、體交換的肺泡,使未經(jīng)氧合的血流回左心(右-左分流心輸出量7.2% 31.5%）。 動(dòng)脈性低氧血癥：門脈高壓時(shí),門靜脈血流可循食管靜脈經(jīng)過前縱隔靜脈到達(dá)肺靜脈,低氧的門靜脈血與已氧合的肺靜脈血相混合。,24,.,臨床表現(xiàn)：肝肺功能紊亂,肝功能紊亂表現(xiàn)： 虛弱、乏力、厭食、腹水、肝臟腫大或減小、脾大、蜘蛛痣、肝掌、黃疸、水腫、杵狀指、肥大性骨關(guān)節(jié)病、臍周靜脈曲張、睪丸萎縮等?！?】 肺功能紊亂表現(xiàn)： 勞力性呼吸困難、發(fā)紺、胸水、門脈性肺動(dòng)脈高壓、貧血、肌肉萎縮等。,25,.,臨床表現(xiàn)：非特異性,三聯(lián)征：基礎(chǔ)肝病、肺血管擴(kuò)張、低氧血癥 平臥呼吸 直立性低氧血癥 發(fā)紺 蜘蛛痣 杵狀指,26,.,實(shí)驗(yàn)室

10、檢查：,血?dú)夥治觯悍闻輨?dòng)脈氧分壓梯度差 肺泡動(dòng)脈氧分壓差=15mmHg 脈搏血氧飽和度：SaO2與 HPS患者的肺內(nèi) 分流量呈明顯負(fù)相關(guān)，適用于輕至中度HPS患者肝移植的術(shù)前隨訪。 肺功能：肺一氧化碳彌散量減退在肝硬化患者中高達(dá)54% 并發(fā)HPS的患者更加明顯。 【16】,27,.,輔助檢查：,超聲心動(dòng)圖:可采用經(jīng)胸壁或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖二種形式,后者較前者更敏感。現(xiàn)在多用對(duì)比-增強(qiáng)超聲心動(dòng)描記術(shù)（CEE）。 肺灌注掃描：锝標(biāo)記的大集合物白蛋白（ Tc-MAA ）灌注肺掃描在檢測肺內(nèi)分流方面更具有敏感性，分流指數(shù)特異性很高。,28,.,HPS超聲心動(dòng)圖表現(xiàn),29,.,輔助檢查：,肺血管造影：被視

11、為診斷HPS的金標(biāo)準(zhǔn)， 但為有創(chuàng)性檢查，應(yīng)用較少。 表現(xiàn)為兩型： 型表現(xiàn)為動(dòng)脈顯影期出現(xiàn)彌漫海綿狀影像; 型為散在的動(dòng)靜脈交通。,30,.,診斷：,根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查 確認(rèn)三點(diǎn)： 門脈高壓（有或無肝臟器質(zhì)性疾病） 氧合功能受損 肺內(nèi)血管異常，即肺內(nèi)血管擴(kuò)張（IPVDs）【3.5.18】 2000年，F(xiàn)allon和Abrams提出HPS的診斷流程圖【14】,31,.,診斷流程：,32,.,分期（室內(nèi)空氣）,輕度：肺泡動(dòng)脈氧分壓梯度差=15mmHg，氧分壓=80mmHg。 中度：肺泡動(dòng)脈氧分壓梯度差=15mmHg，氧分壓=60mmHg，=15mmHg，氧分壓=50mmHg，=15m

12、mHg，氧分壓50mmHg，或者吸純氧時(shí)氧分壓300mmHg?！?.18】,33,.,治療：,治療原則： 治療原發(fā)病 改善肝功能 防止感染 降低門脈壓力 促進(jìn)氧彌散,34,.,治療：,長期的氧療：首先推薦，吸入純氧或高壓氧 藥物治療：證據(jù)不足，屬于試驗(yàn)性治療 亞甲藍(lán)、大蒜、亞硝基左旋精氨酸甲酯、麻黃素、血管加壓素、奧曲肽生長抑素類似物、NO合酶抑制劑、環(huán)氧酶抑制劑（吲哚美辛）、甲磺酸阿米三嗪、抗生素、環(huán)磷酰胺、糖皮質(zhì)激素、受體阻滯劑（普萘洛爾）。【3.5.7】 有研究表明己酮可可堿和槲黃素前景較好,35,.,治療：,TIPS：存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，可能加重高動(dòng)力狀態(tài)、肺血管擴(kuò)張、分流和氧合不足，加重

13、HPS。 肝移植：觀察性研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于肝移植的病人，有無HPS，其生存率都類似。美國肝病研究協(xié)會(huì)指南推薦對(duì)于有HPS的病人，應(yīng)盡早評(píng)估肝功能，行肝移植。,36,.,病史回顧：,患者，青年男性，因“咳嗽，乏力、腹脹、發(fā)熱十余天”入院。五年前體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常，予中藥服用一月余，三年前體檢發(fā)現(xiàn)“早期肝硬化”。此次急性起病，氣促，肝病面容及黃疸明顯，病程中面黃現(xiàn)象進(jìn)行性加重，雙手、頸部及前胸多處有蜘蛛痣，杵狀指，腹韌，全腹壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢脛前水腫明顯。PT%:36%,總膽紅素:258.3umol/l,PCT4.2ng/ml,血?dú)夥治鯬o2:76.3mmHg,P/F比值

14、：126.72.影像學(xué)提示右側(cè)胸腔大量積液，腹腔中等量積液，肝硬化，門脈高壓，脾大，食管胃底靜脈曲張。戊肝抗體lgG弱陽性。,37,.,血?dú)夥治觯?014-01-08）：,38,.,血?dú)夥治觯?014-01-10）：,39,.,診斷HPS,有慢性肝病基礎(chǔ)，肝功能紊亂表現(xiàn) 低氧血癥，P/F低，考慮門脈高壓引起肺部無效血容量增加，氧飽和度差 患者本身無基礎(chǔ)的心肺疾病，杵狀指具有一定的特異性，提示慢性長期氧分壓不足，可能已存在亞臨床的HPS 血?dú)夥治鼋Y(jié)果支持HPS，但也可能由大量的血性胸水壓迫肺部和大量腹水使橫膈抬高所致。,40,.,可以完善的相關(guān)檢查：,肺功能檢查 經(jīng)食管的超聲心動(dòng)圖或者對(duì)比-增強(qiáng)

15、超聲心動(dòng)圖 Tc-MAA灌注肺掃描 肺血管造影目前被認(rèn)為是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)檢查，考慮患者可能無法耐受，暫不推薦。,41,.,參考文獻(xiàn)：,【1】Hoeper MM, Krowka MJ, Strassburg CP. Portopulmonary hypertension and hepatopulmonary syndrome. Lancet 2004; 363:1461. 【2】Krowka MJ, Cortese DA. Hepatopulmonary syndrome. Current concepts in diagnostic and therapeutic considerat

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