1、肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷,Vallerie V. McLaughlin, MD, FACC, FAHA, FCCP Associate Professor of Medicine Director, Pulmonary Hypertension Program University of Michigan Health System,Dr. McLaughlin接受來(lái)自 Glaxo Wellcome, United Therapeutics, Actelion, Myogen, Pfizer, Accredo Therapeutics, CoTherix, and Encysive的研究支持 另

2、外，她還是Actelion, Encysive, CoTherix, Myogen, Pfizer, Priority Health Care, Caremark, and United Therapeutics.的顧問(wèn)和指導(dǎo)委員會(huì)成員，辦公室發(fā)言人。,肺動(dòng)脈高壓的分類,1.肺動(dòng)脈高壓 2.肺靜脈高壓 3. 與呼吸系統(tǒng)疾病和/或低氧血癥并發(fā)的肺動(dòng)脈高壓 4.慢性血栓形成和/或栓塞性疾病導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓 5.直接影響肺血管的疾病導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓,世界衛(wèi)生組織1998,2003年Venice 肺動(dòng)脈高壓（PAH）分類,散發(fā)的肺動(dòng)脈高壓（IPAH） 家族性的肺動(dòng)脈高壓（FPAH） 與以下情況有關(guān)：

3、結(jié)締組織疾病 先天性心臟病 HIV感染 藥物和毒物 其他 肺動(dòng)脈高壓合并顯著的靜脈和/或毛細(xì)血管異常 肺靜脈阻塞性疾病 肺毛細(xì)血管的多發(fā)性血管瘤 永久性的胎兒循環(huán),肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病機(jī)理,Gaine, JAMA 2000;284:3164,有哪些依據(jù)可以考慮PAH？ 臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖,有哪些依據(jù)可以考慮PAH？ 臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖,呼吸困難 心絞痛 暈厥 浮腫 雷諾氏現(xiàn)象,有哪些依據(jù)可以考慮PAH? 臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖,家族史 結(jié)締組織疾病 先天性心臟病 門脈高壓 OLT的候選者 深靜脈血栓形成/肺

4、栓塞病史 食欲抑制劑/藥物的使用 HIV,有哪些依據(jù)可以考慮PAH? 臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖,肺動(dòng)脈高壓的特征 P2亢進(jìn) 右心室擴(kuò)張 三尖瓣返流的收縮期雜音 肺動(dòng)脈瓣返流的舒張期雜音 右心室 S4,右心衰竭的特征 頸靜脈擴(kuò)張V波 右心室S3 肝腫大 浮腫 腹水,右心室擴(kuò)大到胸骨后的空間,有哪些依據(jù)可以考慮PAH? 臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖,有哪些依據(jù)可以考慮PAH? 臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖,有哪些依據(jù)可以考慮PAH? 臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖,胸骨旁長(zhǎng)軸切面,胸骨旁短軸切面,心尖四腔切面

5、,三尖瓣返流,有哪些依據(jù)可以考慮PAH? 臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖,有哪些依據(jù)可以考慮PAH? 臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖,LV收縮、舒張功能失常; 瓣膜疾病: 適當(dāng)?shù)闹委?Yes,PH 是由CHD引起的嗎? 超聲心動(dòng)圖及多普勒研究,No,異常的形態(tài)學(xué)、分流: 外科、藥物治療 PAH 或進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的病因,Yes,PH 是由CTD, HIV引起的嗎? 血清學(xué)檢查,硬皮病、, SLE, HIV 感染: 藥物治療 PAH并且進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的原因,No,Yes,HIV導(dǎo)致的PAH在組織學(xué)和對(duì)治療的反應(yīng)與特發(fā) PAH相似,有哪些依據(jù)可以考慮PAH?

6、臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖,LV收縮、舒張功能失常; 瓣膜疾病: 適當(dāng)?shù)闹委?Yes,PH 是由CHD引起的嗎? 超聲心動(dòng)圖及多普勒研究,No,異常的形態(tài)學(xué)、分流: 外科、藥物治療 PAH 或進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的病因,Yes,PH 是由CTD, HIV引起的嗎? 血清學(xué)檢查,硬皮病、, SLE, HIV 感染: 藥物治療 PAH并且進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的原因,No,Yes,是慢性PE嗎? VQ 掃描,No,肺通氣/灌注掃描,慢性肺栓塞,原發(fā)肺動(dòng)脈高壓,有哪些依據(jù)可以考慮PAH? 臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖,不再評(píng)價(jià),懷疑PH? 超聲心動(dòng)圖,TR 血流速度測(cè)

7、量RVSP; RVE; RAE; RV 功能失常,PH 是由LH疾病引起的嗎? 超聲心動(dòng)圖,LV收縮、舒張功能失常; 瓣膜疾病: 適當(dāng)?shù)闹委?PH 是由CHD引起的嗎? 超聲心動(dòng)圖及多普勒研究,異常的形態(tài)學(xué)、分流: 外科、藥物治療 PAH 或進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的病因,PH 是由CTD, HIV引起的嗎? 血清學(xué)檢查,硬皮病、, SLE, HIV 感染: 藥物治療 PAH并且進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的原因,是慢性PE嗎? VQ 掃描,PH是肺疾病引起的嗎? PFTs, 動(dòng)脈血氧飽和度,解剖學(xué)檢查 (CT, MRI 能提供有用的、但不確定的診斷信息): 可行血栓動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和藥物治療,慢性 PE能 確定 可以

8、作手術(shù)嗎? 肺動(dòng)脈造影,Yes,No,Rationale,Yes,No,No,Yes,Yes,No,Yes,No,No VQ normal,Yes,PH是肺疾病引起的嗎? PFTs, 動(dòng)脈血氧飽和度,Yes,No,PH導(dǎo)致哪些的限制? 功能分級(jí); 6分鐘步行試驗(yàn),6MW 距離是生存率的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因子: 332: 92% 3年存活率 Miyamoto et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:487-492,實(shí)質(zhì)性肺疾病、低氧血癥、睡眠紊亂 : 藥物治療、吸氧, 適當(dāng)?shù)恼龎和? 并進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的致病因素,不論P(yáng)H的病因是什么，記錄運(yùn)動(dòng)能力: 記錄最初

9、的情況、預(yù)后及疾病進(jìn)展以及對(duì)治療的反應(yīng),Yes,肺動(dòng)脈的血液動(dòng)力學(xué)情況? RHC,記錄PA 壓力, PCWP (LV o或 LA壓，如果 PCWP 不能取得或不確定), transpulmonary gradient, CO, PVR, MVO2, 對(duì)血管擴(kuò)張劑的反應(yīng): 診斷 PAH, 或者如果沒(méi)有其他明確的病因可診斷 IPAH,No,實(shí)質(zhì)性肺疾病、低氧血癥、睡眠紊亂 : 藥物治療、吸氧, 適當(dāng)?shù)恼龎和? 并進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的致病因素,PH是肺疾病引起的嗎? PFTs, 動(dòng)脈血氧飽和度,不論P(yáng)H的病因是什么，記錄運(yùn)動(dòng)能力: 記錄最初的情況、預(yù)后及疾病進(jìn)展以及對(duì)治療的反應(yīng),PH導(dǎo)致哪些的限制?

10、功能分級(jí); 6分鐘步行試驗(yàn),心導(dǎo)管檢查,排除先天性心臟病 測(cè)量肺動(dòng)脈楔嵌壓或LVEDP 查明病情的嚴(yán)重性和預(yù)后 測(cè)定血管擴(kuò)張藥的療效,幾乎對(duì)每一個(gè)懷疑肺動(dòng)脈高壓的患者 都要進(jìn)行心導(dǎo)管檢查,肺動(dòng)脈高壓進(jìn)展的原理圖,測(cè)定肺動(dòng)脈的擴(kuò)張儲(chǔ)備試驗(yàn)藥物,靜脈注射腺苷 靜脈注射前列腺環(huán)素 吸入一氧化氮,Rich S et al. N Engl J Med. 1992;327:76-81.,0,12,24,36,48,60,Months,40,60,80,100,%Survival,50,70,90,R,NR,UIC,NIH,大劑量CCBs 對(duì)PPH生存率的影響根據(jù)反應(yīng)情況,O. Sitbon et al.

11、Circulation 2005: in press,IPAH的生存率長(zhǎng)期CCB的治療反應(yīng),p=0.0007,治療有效的定義,平均PAP 降低最少20% 平均PAF降低到35-40 mmHg CO含量不變或增加 隨訪服用CCB的患者了解安全性和治療的有效性是非常重要的,Badesch et al CHEST 2004;126:35S-62S,口服CCB B for IPAH, E/B for other PAH,繼續(xù)CCB治療,持續(xù)有效 (3),陽(yáng)性,Negative,Atrioseptostomy +Lung Transplantation,No improvementor deterior

12、ation,Yes,No,PAH的治療 功能分級(jí) II/III/IV (1),急性血管反應(yīng)試驗(yàn) A for IPAH, E/C for other PAH (2),一般治療 口服抗凝藥 B for IPAH, E/C for other PAH diuretics oxygen E/A digoxin,PDE-5 Inhibitors (Sildenafil) C,Endothelin Receptor Antagonists (Bosentan) A or Chronic IV Epoprostenol A or Prostanoid Analogues SQ Treprostinil B,

13、 Inh Iloprost B, Beraprost I),Functional Class III (5),Functional Class IV (4),Chronic IV Epoprostenol A Bosentan B Treprostinil B Chronic IV Iloprost C,Badesch et al CHEST 2004;126:35S-62S,PAH的治療 功能分級(jí) II/III/IV (1),62.5 mg bid,125 or 250 mg bid,-40,-20,0,20,40,60,波生坦 (n=144),安慰劑 (n=69),基線,4周,8周,16周

14、,p=0.0002, 步行距離(m),Mean SEM,BREATHE-1: 步行試驗(yàn) ITT,16周時(shí)的變化,80,Rubin LJ et al, for the BREATHE Study Group. N Engl J Med. 2002;346:896-903.,BREATHE-1:結(jié)果 隨時(shí)間延長(zhǎng)臨床情況惡化,* Time to clinical worsening = Shortest time to either death, premature withdrawal or hospitalization due to PHT worsening, or initiation o

15、f epoprostenol therapy,Rubin, et al. N Engl J Med 2002,波生坦治療預(yù)計(jì)的生存率和實(shí)際觀察的生存率,Event rate / year (exponential): 5.5%,0,6,12,18,24,30,36,時(shí)間 (月),169,167,163,153,113,23,16,Patients at risk,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,累積生存率 (%),預(yù)計(jì)生存率 (NIH),波生坦,69%,57%,48%,96%,89%,86%,McLaughlin VV, et al. Eur Respir J

16、 2005;25:244-9.,波生坦和肝功能試驗(yàn),在PAH研究中波生坦與下列情況有關(guān),11% 的患者ALT 和/或 AST 升高 3x ULN 90%發(fā)生在治療開(kāi)始的 16周 呈劑量依賴性，繼續(xù)用藥或停止治療時(shí)可完全逆轉(zhuǎn) 很少因膽紅素升高而有癥狀，可緩解不留后遺癥,PPH患者使用依前列醇的長(zhǎng)期結(jié)果,Sitbon O et al. J Am Coll Cardiol. 2002;40:780-788.,No. at risk17812985573621731IV epo135593420114221Hist. control,1,累積生存率,月,0.8,0.6,0.4,0.2,0,靜脈依前列醇

17、,歷史對(duì)照(n=135),0,12,24,36,48,60,72,84,96,108,120,月,McLaughlin VV et al. Circulation. 2002;106:1477-1482.,預(yù)計(jì)的,觀察的 (n=162),*,*,*,20,40,60,80,100,% 生存率,0,6,12,18,24,30,36,*p0.001,p0.0001,.,藥物劑量導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度改變,-20,-10,0,10,20,30,40,1st Quartile5,2nd Quartile 5 to 8.2,3rd Quartile 8.2 to 13.8,4th Quartile 13.8,平

18、均變化(m),Simonneau et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:800-804.,吸入伊洛前列素和安慰劑后6分鐘步行距離的平均變化,-40,-20,0,20,40,基線,4 周,8 周,12 周,安慰劑,步行距離的平均變化 (m),伊洛前列素,p=0.004,Olschewski H et al. N Engl J Med. 2002;347:322-329.,Badesch et al CHEST 2004;126:35S-62S,PDE-5 Inhibitors (Sildenafil) C,PAH的治療 功能分級(jí) II/III/IV 級(jí)(1),Badesch et al CHEST 2004;126:35S-62S,Negative,No improvementor deterioration,Atrioseptostomy +Lung Transplantation,Funct