1、,患者入院評估及病情觀察,吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄧秋霞,入院評估,病情觀察,1.評估目的 2.評估內(nèi)容 3.評估方法,入院評估,評估目的,為分析、判斷和正確作出護理診斷提供依據(jù)。,評估內(nèi)容,1.患者基本信息 2.入院方式 3.基本情況 意識狀態(tài) 生命體征 體位 皮膚黏膜 飲食情況 排泄情況 既往史 家族史 過敏史 4.自理能力評估 5.營養(yǎng)狀況評估 6.跌倒墜床風險評估 7.壓瘡風險評估 8.疼痛評估 9.心里狀態(tài)評估,患者入院評估表,評估方法,1.患者基本信息 2.入院方式 3.基本情況 意識狀態(tài) 生命體征 體位 皮膚黏膜 飲食情況 排泄情況 既往史 家族史 過敏史 4.自理能力評估 5

2、.營養(yǎng)狀況評估 6.跌倒墜床風險評估 7.壓瘡風險評估 8.疼痛評估 9.心里狀態(tài)評估,如何正確評估？,意識狀態(tài)： （1）嗜睡：最輕度的意識障礙。 （2）意識模糊 （3）昏睡 （4）昏迷：最嚴重的意識障礙，可分為：淺昏迷、深昏迷 Glasgow昏迷量表,Glasgow評分的意義 Glasgow昏迷量表總分范圍為分，正常為分，總分低于分者為淺昏迷，低于分者為深昏迷。若評分為分說明病人預(yù)后差，分為預(yù)后不良，分為預(yù)后良好。應(yīng)用Glasgow昏迷量表評估病人反應(yīng)時，必須以最佳反應(yīng)計分。,自理能力評估 奧倫的自理理論 1.全補償系統(tǒng)（完全依賴）：病人沒有能力自理，需要護理進行全面幫 助。它適用于：昏迷病

3、人、意識清醒但無法行動者如高位截癱以及意識 不清有一定行動能力者如重型顱腦損傷恢復(fù)期或智能低下者。 2.部分補償系統(tǒng)（部分依賴）：護士和病人共同承擔病人的自理活動， 在滿足自理需要方面都能起主要作用。適用于手術(shù)后病人，盡管他能滿 足大部分自理需要，但需護士提供不同程度的幫助，如協(xié)助上廁，幫助 更換敷料等。 3.教育支持系統(tǒng)（可自理）：病人有能力執(zhí)行和學(xué)習一些自理方法，但 必須在護士的幫助下完成。幫助的方法有支持、指導(dǎo)，提供促進健康的 環(huán)境或教育病人提高自理能力。,營養(yǎng)狀況評估 住院患者營養(yǎng)風險篩查NRS-2002評估表,一、患者資料,二、疾病狀態(tài),三、營養(yǎng)狀態(tài),四、年齡 五、營養(yǎng)風險篩查評估結(jié)

4、果,營養(yǎng)風險篩查（nutrition risk screening,NRS2002）是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN)推薦使用的住院患者營養(yǎng)風險篩查方法。 NRS（2002）總評分包括三個部分的總和，即疾病嚴重程度評分+營養(yǎng)狀態(tài)評分+年齡評分（若70歲以上加1分）。,評分結(jié)果與營養(yǎng)風險的關(guān)系： （1）總評分3分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白35g/L者）表明患者有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風險，即應(yīng)該使用營養(yǎng)支持。 （2）總評分3分：每周復(fù)查營養(yǎng)評定。以后復(fù)查的結(jié)果如果3分，即進入營養(yǎng)支持程序。 （3）如患者計劃進行腹部大手術(shù)，就在首次評定時按照新的分值（2分）評分，并最終按新總評分決定是否需要營養(yǎng)支

5、持（3分）。,跌倒墜床風險評估-患者跌倒（墜床）危險因素評估表,評估說明 1.“跌倒病史”是指因疾病因素如暫時性意識喪失、平衡失調(diào)導(dǎo)致的跌倒，不 包括外界因素引起的偶然跌倒。 2.“體位性低血壓”又稱“直立性低血壓”，是由體位的改變，如從平臥改為直立 或長時間站立發(fā)生的腦供血不足引起的低血壓。 3.“肢體障礙”包含上肢及下肢的功能障礙。 4.“視力障礙”即任何疾病及其他原因?qū)е碌囊曃锊磺?，影響正常生活者?5.“使用藥物”主要是指患者入院前正在服用或住院期間服用高危藥物，“其它 高危藥物”主要包括麻醉藥、抗癲癇藥、抗痙攣藥、肌肉松弛藥、緩瀉劑、利 尿劑、抗抑郁藥、抗焦慮藥等，同時使用兩種以上不

6、同類型藥物累計計算分 值。,患者跌倒（墜床）危險因素評估意義 經(jīng)評估，患者有表中所列任何一種情況即視為有跌倒/墜床的風險，無此種情況時即在相應(yīng)評分欄內(nèi)標記“0”分，總評分2分為低度危險，3-5分為中度危險，5分為高度危險。,壓瘡風險評估-諾頓評估表,壓瘡風險評估分數(shù)提示： 14分，則病人有發(fā)生壓瘡的危險； 12分高度危險； 8分極度危險； （分值12分的患者每班評估1次，12分每周評估12次或病情變化時隨時評估）,病情觀察及意義 護理人員應(yīng)具備的條件 病情觀察的方法 病情觀察的內(nèi)容,病情觀察,病情觀察,病情觀察：即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境

7、的信息過程； 觀察病情變化是護理工作的一項重要內(nèi)容，是一項系統(tǒng)工程，它貫穿于護理的全過程。,護理人員應(yīng)具備的條件,廣博的醫(yī)學(xué)知識； 嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L； 高度的責任心； 訓(xùn)練有素的觀察能力及判斷力； 五勤：勤巡視、勤視察、 勤詢問、 勤思考、勤記錄,病情觀察的方法,直接觀察法:利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診護士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方 間接觀察法 :醫(yī)生、家屬交流、交接班閱讀病歷、檢驗報告借助儀器，如心電監(jiān)護儀,血糖檢測儀等。,病情觀察的內(nèi)容,一般情況的觀察； 生命體征的觀察； 意識狀態(tài)的觀

8、察； 瞳孔的觀察； 心理狀態(tài)的觀察； 特殊檢查或藥物治療的觀察。,一般情況的觀察 1、發(fā)育與體形：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度，兩上肢展開的長度約等于身高。 （1）均稱型：身體各部分勻稱適中 （2）瘦長型：身體瘦長，頸長肩窄，胸廓扁平，腹上角90o,2、飲食與營養(yǎng) 飲食對疾病的診斷、治療有重要意義。 應(yīng)觀察患者飲食情況，如食量的多少、飲食習慣、有無特殊嗜好等； 根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉發(fā)育情況綜合判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài) 危重患者分解代謝增強，機體消耗大，應(yīng)觀察進食、進水量是否能滿足 機體的需要。,3.面容與表情常見的幾種典型面容 急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急

9、促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。 慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。 病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。 二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病。 貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。,急性病容,破傷風病人的苦笑面容,面具面容（帕金森氏?。?腎上腺腫瘤,慢性肝病面容,二尖瓣面容,4.體位 疾病可影響患者的姿勢體位。 如急

10、性腹痛時，患者雙腿蜷曲，借以減輕疼痛；極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置呈被動臥位。長期臥床時，觀察有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強直等。 常見體位：自動體位 被動體位 強迫體位,5.姿勢與步態(tài)疾病可引起異常的姿勢和步態(tài)； 常見典型異常步態(tài)： 蹣跚步態(tài)（鴨步，waddling gait） 醉酒步態(tài)（drinking mans gait）,6.皮膚與粘膜 觀察的方法主要靠視診，有時需配合觸診。 觀察的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹 、完整性等。 貧血病人，其口唇、結(jié)麒蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇 、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病皮膚發(fā)克病人皮膚濕

11、冷；嚴重脫水、 甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫，多表現(xiàn)為一腫；腎性水腫 ，多于晨起眼瞼、顏面水腫。,7.嘔吐物與排泄物 應(yīng)注意觀察患者嘔吐的時間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀等。 觀察排泄物（糞、尿、汗液、痰液等）的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等。,嘔吐物的觀察 1)時間：清晨妊娠嘔吐；夜晚或凌晨幽門梗阻。 2)方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、膈 腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致） 與進食有關(guān)，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后 可緩解不適感。 3)性狀：幽門梗阻宿食；

12、高位小腸梗阻者伴膽汁；霍亂，、副霍亂 米泔。 4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量， 考慮有無幽門梗 阻或常情況。,5)顏色：鮮紅色急性大出血時； 咖啡色陳舊性出血或出血相對緩慢； 黃綠色膽汁反流入胃； 暗灰色胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時 間較長。 6)氣味：普通嘔吐物酸味； 胃內(nèi)出血者堿味； 含有大量膽汁苦味；幽門梗阻腐臭味； 腸梗阻糞臭味； 有機磷農(nóng)藥中毒大蒜味。 7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙。,生命體征的觀察,生命體征是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機體健康狀況的指標。 正常人

13、的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定 當病情危重時，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。,脈 搏 脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強弱。 如脈搏少于60次/min 或多于140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。,呼 吸 呼吸，應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。 呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸 成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴重的征象。,血 壓 應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。 對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。 若舒張壓持續(xù)高于95mmHg (12.6Kpa) 以上

14、，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血壓時高時低，均為異常的表現(xiàn)。,體 溫 體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。 若體溫低于35 或突然升高達40以上 提示病情嚴重。,意識狀態(tài)的觀察,1、意識：是大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)。 2、意識障礙：凡影響大腦功能活動的疾病均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。 意識障礙根據(jù)程度可分： （1）嗜睡：最輕度的意識障礙。 （2）意識模糊 （3）昏睡 （4）昏迷：最嚴重的意識障礙，可分為：淺昏迷 深昏迷,嗜睡 是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停

15、止刺激后很快入睡。,意識模糊 意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙。,昏睡 接近不省人事的意識狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較強刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡。,昏迷 是嚴重的意識障礙，也是病情危急的信號。 按其程度可分為： （1）淺昏迷 （2）深昏迷 深、淺昏迷的臨床表現(xiàn),格拉斯哥昏迷計分法（GCS）,GCS量表總分范圍為3-15分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。 評分為3-6分說明預(yù)后差，7-10分為預(yù)后不良，11-15分為預(yù)后良好,瞳孔的觀察,瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情

16、變化的一個重要指征。 應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應(yīng)與對稱性。,正常瞳孔 正常人瞳孔 呈圓形 邊緣整齊 兩側(cè)對稱、相等， 對光反應(yīng)靈敏 在自然光線下直徑約為2.5mm 4mm。,雙側(cè)瞳孔散大 瞳孔直徑 5mm，稱瞳孔散大 常見于 ： 顱內(nèi)壓增高、 顱腦損傷、 顛茄類藥物中毒 及瀕死狀態(tài)。,雙側(cè)瞳孔縮小 瞳孔直徑 2mm，稱瞳孔縮小 有機磷農(nóng)藥中毒、 常見于 氯丙 嗪中毒 嗎啡等藥物中毒。,兩側(cè)瞳孔大小不等:兩側(cè)瞳孔大小不等提示腦疝早期 瞳孔對光反應(yīng)消失常見于危重或深昏迷患者,心理反應(yīng),認知能力的觀察 情緒狀態(tài)的觀察 壓力及應(yīng)對的觀察 社會狀況的觀察,特殊檢查或藥物治療的觀察,特殊檢查后的觀察： 防止并發(fā)癥的發(fā)生； 一些治療方法時病人的觀察： 觀察治療是否有效、有無并發(fā)癥； 藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果 及毒副反應(yīng)。,制定護理措施,1.意識障礙的分級？ 意識障礙根據(jù)程度可分： （1）嗜睡：最輕度的意識障礙。 （2）意識模糊 （3）昏睡 （4）昏迷：最嚴重的意識障礙，可分為：淺昏迷 深昏迷 2.Glasgow評分的意義？ Glasgow昏迷量表總分范圍為分，正常為分，總分低于分者為淺昏迷，低于分者為深昏迷。若評分為分說明病人預(yù)后差，分為預(yù)后不良，分為預(yù)后良好。應(yīng)用Glasgow昏迷量表評估病人