1、抑郁癥中西醫(yī)結(jié)合診治抑郁癥(Depression)是指以顯著而持久的情緒低落、活動(dòng)能力減退、思維與認(rèn)知功能遲緩為臨床主要特征的一類情感性精神障礙。這是一種發(fā)病率、傷殘率高，死亡率也較高的疾病，嚴(yán)重危害人們的身心健康。1994年WHO調(diào)查表明抑郁癥的現(xiàn)癥患病率為11.4，終生患病率為2030【1】。我國1982年及1985年對(duì)情感性精神障礙的流行病學(xué)調(diào)查顯示，其終生患病率分別為1.23和12。這顯然與WHO的調(diào)查結(jié)果相差懸殊，有專家認(rèn)為這與觀察方法有關(guān)，我國的發(fā)病率應(yīng)為1015。有調(diào)查表明，一般內(nèi)科醫(yī)生對(duì)于包括抑郁癥在內(nèi)的心理障礙的識(shí)別率只有15.9，抑郁癥的臨床漏診率達(dá)5060，導(dǎo)致只有約1/

2、4的病人才能接受正規(guī)治療。該病危害較大，自殺率為1017，美國1990年因該病造成的損失達(dá)300億美元。本病發(fā)生與遺傳、社會(huì)心理、生理等多種因素有關(guān)，女性發(fā)病高于男性，患病率男：女1.0:1.32.0。根據(jù)臨床表現(xiàn)和特征，抑郁癥相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“郁證”、“失眠”、“善忘”、“癲證”、“百合病”、“梅核氣”等范疇?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】本病的發(fā)病機(jī)理至今未能明確，但一般認(rèn)為與神經(jīng)遞質(zhì)、遺傳、社會(huì)心理等多種因素有關(guān)，其中神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說是開發(fā)及應(yīng)用抗抑郁藥物的理論基礎(chǔ)。1.神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說：(1) 去甲腎上腺素（NE）能學(xué)說：NE能學(xué)說是由Schildkraut【2】于1965年首先提出，他認(rèn)為抑郁癥是由于腦內(nèi)

3、NE濃度降低所造成的，其依據(jù)為：使用耗竭NE的藥物利血平，可使NE耗竭，發(fā)生抑郁癥；抑郁癥時(shí)，尿中MHPG（腦內(nèi)NE的主要產(chǎn)物）下降，說明NE合成、釋放減少；而長期使用能增加NE的藥物，如三環(huán)抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑可使尿中MHPG升高，NE生成增加，從而改善抑郁癥狀。Sulser（1975）又進(jìn)一步提出，突觸后受體超敏，反饋使突觸前2受體超敏，是導(dǎo)致NE生成釋放減少，突觸間隙NE數(shù)量下降的重要機(jī)理。(2) 5-羥色胺（5-HT）假說:首先由Coppen【3】等于1965年提出，認(rèn)為抑郁癥是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)5羥色胺釋放減少，突觸間隙的含量下降而引起的。抑郁癥自殺患者腦內(nèi)5-HT含量下降；使用

4、提高腦內(nèi)5-HT含量的藥物如氟西汀，可改善抑郁癥狀。5-HT能受體已知的有7種，并有多種亞型，研究表明突觸前膜5-HT1A受體超敏上調(diào)、突觸后膜5-HT1A受體低敏下調(diào)、突觸后膜5-HT1C受體超敏上調(diào)以及突觸后膜5-HT3受體低敏下調(diào)均可導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)病。此外還有胺代謝障礙假說，膽堿能腎上腺素能功能平衡失調(diào)假說等，但是其理論依據(jù)較薄弱，目前占主導(dǎo)的學(xué)說仍是NE假說和5-HT假說，臨床使用的各類抗抑郁藥物，都是以這兩種假說為基礎(chǔ)而開發(fā)研制的。2. 社會(huì)心理因素：一般認(rèn)為，人的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)類型（氣質(zhì)）和認(rèn)知模式是抑郁癥發(fā)病的基礎(chǔ)，負(fù)性社會(huì)生活事件是抑郁癥發(fā)病的誘因，而社會(huì)支持系統(tǒng)是影響抑郁癥發(fā)生

5、發(fā)展及預(yù)后的一個(gè)重要因素。(1)心理學(xué)因素：研究表明，抑制型氣質(zhì)及內(nèi)向人格具有抑郁癥的易感性。而認(rèn)知模式理論中最具有影響力，應(yīng)用最廣的是美國臨床心理學(xué)家貝克（Beck）提出的認(rèn)知模型【4】。他認(rèn)為抑郁癥患者的認(rèn)知模型包括兩個(gè)層次，即淺層的負(fù)性自動(dòng)想法（negative automatic thoughts）和深層的功能失調(diào)性假設(shè)或圖式（underlying dysfunctional assumptions schemas）。負(fù)性自動(dòng)想法是指在遇到一些生活事件時(shí)自動(dòng)的、不經(jīng)邏輯推理突現(xiàn)于腦內(nèi)的一些自我否定、消極的想法，常伴隨不良情緒，它貌似真實(shí)，蘊(yùn)含認(rèn)知曲解，而患者卻信以為真，不認(rèn)識(shí)它正是情緒

6、痛苦的原因。負(fù)性自動(dòng)想法存在于意識(shí)邊緣，是可以被感知到的、淺層的想法，它是由潛在功能失調(diào)性假設(shè)或圖式派生而來。人們從童年期開始就借助生活經(jīng)驗(yàn)建立起認(rèn)知結(jié)構(gòu)，用于指導(dǎo)人們對(duì)新信息的感知和對(duì)舊信息回憶，并借助圖式進(jìn)行判斷和推理，支配和評(píng)估行為。當(dāng)在圖式的形成過程中因各種原因蒙受了心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致自我否定的、消極的功能失調(diào)性假設(shè)形成，而功能失調(diào)性假設(shè)是存在于人的潛意識(shí)內(nèi)，不被人感知，但是卻以負(fù)性自動(dòng)想法的形式表現(xiàn)出來，從而支配人們的日常行為、處理事情的方式和對(duì)外界及自身的看法。徐俊冕等曾對(duì)我國抑郁癥患者的認(rèn)知特征進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)抑郁患者比正常人及精神分裂癥患者有更多的負(fù)性想法和功能失調(diào)性態(tài)度。抑郁越嚴(yán)

7、重負(fù)性自動(dòng)想法出現(xiàn)越頻繁；隨著抑郁緩解，自動(dòng)想法減少至正常。說明貝克的兩層次認(rèn)知模式在抑郁癥的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。(2) 負(fù)性社會(huì)生活事件：負(fù)性社會(huì)生活事件對(duì)于抑郁癥的發(fā)病起到誘因作用，有研究表明，負(fù)性生活事件（喪偶、離婚、婚姻不和諧、失業(yè)、嚴(yán)重軀體疾病、家庭成員去世）發(fā)生的6個(gè)月內(nèi)，抑郁癥發(fā)病危險(xiǎn)系數(shù)增加6倍。Kessler（1997）對(duì)抑郁癥的負(fù)性生活事件進(jìn)行研究，結(jié)果顯示負(fù)性生活事件越多，性質(zhì)越嚴(yán)重，抑郁癥發(fā)病率就越高，抑郁癥狀也就越嚴(yán)重。二者之間呈一種數(shù)量與反應(yīng)的關(guān)系。另外負(fù)性生活事件也會(huì)增加抑郁癥的復(fù)發(fā)機(jī)率。(3)社會(huì)支持系統(tǒng)：社會(huì)支持系統(tǒng)是指當(dāng)人們遭遇負(fù)性生活事件后，能向其提供

8、物質(zhì)和精神幫助的人群，如親人、朋友、鄰居、社會(huì)救援組織等。當(dāng)遭遇負(fù)性生活事件后，如果能及時(shí)接受社會(huì)支持系統(tǒng)的物質(zhì)精神安慰，可以減輕或消除負(fù)性生活事件對(duì)其的影響，削弱或消除其生理、心理反應(yīng)，避免抑郁癥的發(fā)生。即使抑郁癥已經(jīng)發(fā)生，良好的社會(huì)支持系統(tǒng)仍會(huì)對(duì)抑郁癥的康復(fù)起到促進(jìn)作用，并能夠防止復(fù)發(fā)。如果缺乏社會(huì)支持系統(tǒng)的支持，則遭遇負(fù)性社會(huì)事件后易罹患抑郁癥，或患抑郁癥后不易康復(fù)，容易復(fù)發(fā)。3. 遺傳因素：經(jīng)家系研究表明：30%41.8%的抑郁癥患者具有家族史，并且有早期遺傳現(xiàn)象。經(jīng)雙生子研究顯示：單卵雙生的同病率為56.7%，雙卵雙生為12.9%。而且經(jīng)寄養(yǎng)子研究（將孿生子出生后即分養(yǎng)與不同環(huán)境，進(jìn)

9、行觀察）表明：有心境障礙的寄養(yǎng)子，其親生父母患病率為31%，而其養(yǎng)父母只有12%，說明遺傳因素與抑郁癥的發(fā)病密切相關(guān)。但是基因遺傳的機(jī)制尚不清楚。有研究表明：雙相情感障礙的致病基因與癌基因有關(guān)，另一些研究表明情感精神障礙可能與人類白細(xì)胞表面抗原系統(tǒng)(HLA)有關(guān)，但其結(jié)果有待進(jìn)一步證實(shí)。總的來說，現(xiàn)在一般認(rèn)為抑郁癥可能為一組疾病而不是一種疾病，其發(fā)病病因是多種多樣的，不會(huì)是單純基因遺傳或環(huán)境作用的結(jié)果。也就是說，環(huán)境可以通過心理機(jī)制或生物機(jī)制影響致病基因的表達(dá)?！九R床表現(xiàn)】抑郁癥的臨床表現(xiàn)是復(fù)雜多樣的，一般來說，主要將其癥狀分為核心癥狀與周邊癥狀兩大類。1.核心癥狀：核心癥狀是指抑郁癥最主要的

10、癥狀，它們是抑郁癥的特征性癥狀，直接決定抑郁癥的診斷和輕重程度的判斷。（1）抑郁心境：抑郁癥最主要、最核心的特征性癥狀，其程度從輕到重順序?yàn)檩p度心境不佳、苦惱憂傷、悲觀絕望。其中60%的抑郁癥患者可在抑郁背景上出現(xiàn)焦慮和激越癥狀。另外，有些患者雖然心境低落，心緒破碎，但外表卻并不顯得憂郁，常常發(fā)笑，被稱為微笑性或隱匿性抑郁。這類患者的自殺危險(xiǎn)性很大，因此要求接診時(shí)應(yīng)提高警惕，與患者作深入的交談，以發(fā)現(xiàn)其內(nèi)心潛伏的悲傷和失落感。(2)興趣喪失：抑郁癥的特征性癥狀之一，許多抑郁癥患者感到喪失以往的生活熱忱和樂趣，興趣索然，愉快不起來，沒有任何事情能使他們高興，包括體育活動(dòng)、看電影、旅游、看朋友?？?/p>

11、之，很少有事情能引起愉快。(3)精力減退或喪失：患者常感到無緣無故的疲乏、無力，常主訴精力減退、頭及軀體疼痛和四肢無力，感到工作有困難，常常完不成任務(wù)。這種疲勞和精力減退感也可由睡眠障礙引起。(4)自我評(píng)價(jià)低：患者常貶低自己，自認(rèn)為是失敗者或令人失望的人，并有內(nèi)疚感。患者常有“心理反芻”，即反復(fù)思考自己所謂的過錯(cuò)和罪行，甚至出現(xiàn)罪惡妄想。這種日以繼夜的自責(zé)可能是諸多抑郁癥狀中最令患者痛苦的癥狀。(5)精神運(yùn)動(dòng)遲滯：患者的思維過程很緩慢，聯(lián)想困難，常伴有記憶減退和集中注意力困難。有些思維可以停滯不前甚至發(fā)展到強(qiáng)迫狀態(tài)，自覺對(duì)一些日常小事也難以決斷。另外，這類抑郁癥患者說話常十分緩慢，反應(yīng)遲鈍，故

12、與之交談存在一定困難。(6)自殺觀念和行為：是抑郁癥患者最危險(xiǎn)的癥狀。具調(diào)查，1/21/3的自殺者有抑郁。其自殺觀念具有不同的程度，輕度患者自覺“活著沒意思”，稍嚴(yán)重者會(huì)想到“如果現(xiàn)在已經(jīng)死了就好啦”，嚴(yán)重者會(huì)有自殺計(jì)劃，甚至付諸實(shí)施。對(duì)于此類患者在治療時(shí)，需嚴(yán)密監(jiān)控，防止自殺的發(fā)生。(7)晝夜節(jié)律改變：是指心境有晝重夜輕的變化，晚上的心境明顯優(yōu)于早晨，甚至判若兩人。晝夜節(jié)律改變是抑郁癥的典型癥狀，發(fā)生率50%。(8)睡眠障礙：80%患者具有睡眠障礙，主要為兩個(gè)類型，一為早醒，即患者入睡沒有困難，但是睡后幾小時(shí)即醒，醒后難以再入睡。早醒在抑郁癥患者中較為常見。另一類型為入睡困難，患者常伴有焦慮

13、癥狀。另外還有部分患者存在睡眠過多現(xiàn)象，稱為“多睡性抑郁”，但臨床上比較少見。(9)食欲下降和性欲減退：7080%的患者具有食欲下降和體重減輕的癥狀。性欲減退是比較典型的癥狀，但發(fā)生率低于食欲下降。2.周邊癥狀：是指伴隨抑郁癥核心癥狀出現(xiàn)的軀體或生物學(xué)癥狀，這些癥狀在不同的抑郁癥患者中表現(xiàn)不一，它們可能并不發(fā)生，也可能相當(dāng)嚴(yán)重，甚至掩蓋核心癥狀，成為患者就診的主訴。抑郁癥的周邊癥狀一般認(rèn)為是由于抑郁癥患者的交感神經(jīng)興奮、副交感神經(jīng)抑制而產(chǎn)生，它有多種表現(xiàn)。下面僅列舉一些常見的癥狀。(1)消化系統(tǒng)癥狀：除食欲下降外，常見的消化系統(tǒng)癥狀還有便秘、惡心、腹瀉、泛酸、消化不良、胃腸脹氣等。(2)心血管

14、系統(tǒng)癥狀：心慌、心悸、胸痛、心前區(qū)疼痛等。(3)泌尿系統(tǒng)：排尿次數(shù)減少或排尿困難，尿痛。(4)神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、視力模糊，眩暈，手足麻木等。(5)呼吸系統(tǒng)：胸悶、憋氣，自覺氣短。(6)生殖系統(tǒng)：除性欲下降，常見的癥狀還有陽痿、閉經(jīng)、月經(jīng)紊亂、月經(jīng)痛等。(7)身體任何部位的疼痛：頭痛、背痛、腹痛、腰痛、肌肉痙攣、關(guān)節(jié)痛、四肢痛?！驹\斷與鑒別診斷】1.診斷抑郁癥的診斷一直是頗有爭議的問題，現(xiàn)在國內(nèi)外較公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有三種：WHO正式公布的國際疾病分類第十版（ICD10）的診斷標(biāo)準(zhǔn)；美國精神病協(xié)會(huì)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊第四版（DSM）診斷標(biāo)準(zhǔn)和中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（CCMD-3）的

15、診斷標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)比較常用的是CCMD3標(biāo)準(zhǔn)，故現(xiàn)主要介紹CCMD-3的抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：CCMD-3的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，需符合這4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)診斷才能成立。(1)癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以心境低落為主，并至少有下列4項(xiàng)：興趣喪失、無愉快感；精力減退或疲乏感；精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；自我評(píng)價(jià)過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自殺行為；睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；食欲降低或體重明顯減輕；性欲減退。(2)嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。(3)病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周?？纱嬖谀承┓至研园Y狀，但不符合分

16、裂癥的診斷。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周。(4)排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。2.嚴(yán)重程度判定：抑郁癥按照其嚴(yán)重程度，一般分為輕、中、重度抑郁癥。ICD10及DSM均有嚴(yán)重程度的判定標(biāo)準(zhǔn)，但其標(biāo)準(zhǔn)較籠統(tǒng)，無法量化，臨床難以掌握。現(xiàn)一般采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）進(jìn)行嚴(yán)重程度的量化評(píng)定，HAMD量表有17項(xiàng)、21項(xiàng)、24項(xiàng)三個(gè)版本，一般常用17項(xiàng)和24項(xiàng)的版本。按照Davis JM的劃界分：24項(xiàng)HAMD量表總分小于8分，患者無抑郁癥狀；超過20分，為輕、中度抑郁；大于35分，為嚴(yán)重抑郁。17項(xiàng)的劃界分為：24分、

17、17分和7分。3.鑒別診斷：根據(jù)CCMD3的排除標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)從以下幾方面進(jìn)行鑒別：(1)與軀體疾病所致的抑郁鑒別某些疾病如：腦卒中、甲狀腺功能減退、多發(fā)性硬化、巴金森氏病等，可以引起人體的神經(jīng)系統(tǒng)生理功能發(fā)生變化，從而導(dǎo)致抑郁的發(fā)生。診斷以病史、實(shí)驗(yàn)室檢查或軀體檢查為基礎(chǔ)，如果可以斷定這種器質(zhì)性的改變與抑郁的關(guān)系，診斷為軀體疾病所致的精神障礙（器質(zhì)性精神障礙）是最為適當(dāng)?shù)摹?2)與精神活性物質(zhì)所致的抑郁鑒別與精神活性物質(zhì)所致的抑郁鑒別并沒有太大困難，只需要詳細(xì)的詢問病史，并且確定因果關(guān)系既可。比如，如果患者有酗酒或吸毒史，在戒斷期間出現(xiàn)了抑郁癥狀，就可以診斷為精神活性物質(zhì)所致的精神障礙。(3)與

18、精神分裂癥鑒別精神分裂癥與抑郁癥的發(fā)病機(jī)理、治療方法以及預(yù)后都有很大差異，但是相當(dāng)一部分精神分裂癥患者具有抑郁的癥狀，臨床上容易造成混淆，導(dǎo)致延誤正規(guī)治療。二者的鑒別主要從以下幾個(gè)方面入手：首先，患者的主觀世界與客觀世界是否統(tǒng)一，即是否有幻覺、妄想等癥狀。如果患者主客觀不統(tǒng)一，出現(xiàn)幻覺、妄想，感覺到客觀上并不存在的事物（精神分裂癥最常見的幻覺是幻聽），或者堅(jiān)信自己經(jīng)歷過某一并未發(fā)生過的事情，其患有精神分裂癥的可能性就較大；其次，患者的認(rèn)知、情緒情感、意向行為即內(nèi)部心理活動(dòng)是否一致。如果患者用悲傷的語調(diào)描述快樂的事情，或者用高興的語氣和表情講述悲傷的事情，就要考慮有精神分裂癥的可能性；第三，患者

19、的人格是否發(fā)生變化。對(duì)于抑郁癥的患者來說，雖然發(fā)病后情緒低落，反復(fù)自責(zé)，但是他的人格一般不會(huì)發(fā)生變化。如果一個(gè)平時(shí)對(duì)自己要求嚴(yán)格，循規(guī)蹈矩的人突然不修邊幅，說話毫無邏輯，信口開河，并且干一些“出格”的事情，說明他的人格發(fā)生了變化，就要考慮精神分裂癥的可能性；第四，患者是否具有自知力。精神分裂癥的患者一般沒有自知力，并不認(rèn)為自己屬于病態(tài)。抑郁癥的患者存在一定的自知力，但其自知力并不完整，患者的抑郁癥狀越嚴(yán)重，其自知力也越薄弱，隨著癥狀的緩解，自知力也會(huì)逐漸恢復(fù)。因此自知力也是判斷疾病嚴(yán)重程度的一個(gè)重要指標(biāo)。(4)對(duì)于抑郁癥的老年患者應(yīng)與癡呆鑒別癡呆的主要癥狀包括：認(rèn)知功能的減退、情感淡漠、失語失

20、用、行為被動(dòng)等，與抑郁癥的癥狀有很多相似之處，因此老年期的抑郁癥又被稱為“假性癡呆”。所以，要判斷一個(gè)老年患者出現(xiàn)的認(rèn)知癥狀是來自于抑郁癥還是癡呆是比較困難的。對(duì)于二者的鑒別，主要從三個(gè)方面入手：首先是病史。癡呆的患者具有一個(gè)漸進(jìn)的認(rèn)知功能減退病史，而抑郁癥的患者的病前認(rèn)知功能可能相對(duì)正常，即使有認(rèn)知功能的減退，也是與抑郁的發(fā)作相關(guān)，并且具有突發(fā)性。其次是認(rèn)知功能檢查時(shí)，應(yīng)給予足夠的耐心。因?yàn)橐钟舭Y患者雖然思維遲緩、聯(lián)想困難，但并不是思維貧乏，只要給予足夠的反應(yīng)時(shí)間，患者會(huì)給出正確的答案。而癡呆是智能的全面減退，患者的反應(yīng)也許會(huì)比較快，但是給出的答案是錯(cuò)誤的，或者反應(yīng)遲鈍，即使給予足夠的時(shí)間也

21、不能作出正確答案；另外，抑郁癥患者的癥狀多存在晝重夜輕的表現(xiàn)，即早晨認(rèn)知功能減退明顯，而下午至晚上癥狀就有所緩解，認(rèn)知功能又有所“恢復(fù)”。而癡呆患者認(rèn)知功能的減退是持續(xù)性的，沒有晝重夜輕的變化。第三，是對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)的觀察，觀察其人格和自知力的變化。一般抑郁癥的患者人格不會(huì)發(fā)生變化，而且具有一定的自知力，而癡呆患者早期人格與自知力相對(duì)完整，病情進(jìn)展時(shí)可見人格改變，如自私、固執(zhí)、不修邊幅、收集破爛，甚至不知羞恥當(dāng)眾手淫、隨地大小便等。 【西醫(yī)治療】抑郁癥的治療主要包括藥物治療、心理治療和電痙攣治療（ECT），可以根據(jù)患者的不同情況選擇不同的治療方法。在選擇治療方案時(shí)，除依據(jù)患者的病因、癥狀嚴(yán)重程

22、度外，還要根據(jù)抑郁癥發(fā)病的不同時(shí)期，選擇不同的治療方案。一般來說，抑郁癥的前驅(qū)期（發(fā)病前數(shù)日、數(shù)周或更長，此時(shí)患者已經(jīng)出現(xiàn)較輕微的情緒低落、興趣減低等癥狀，但未達(dá)到抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)）應(yīng)立即予以藥物及心理治療。如癥狀較輕，病因（誘發(fā)因素、人格因素）明確，可考慮以心理治療為主；如癥狀較重，則以藥物治療為主。而在急性期，則應(yīng)盡早使用抗抑郁藥，并注意監(jiān)測藥物治療不良反應(yīng)。藥物治療無效或有禁忌證時(shí)，可考慮使用電痙攣治療(ECT)，并應(yīng)用心理治療和社會(huì)干預(yù)治療，以減少應(yīng)激性生活事件，提供健康教育，以輔助藥物治療。在恢復(fù)期和康復(fù)期，應(yīng)主要使用心理治療，配合長期的藥物維持治療，以減少對(duì)病人的應(yīng)激，改善癥狀，降

23、低復(fù)發(fā)可能性和增強(qiáng)病人社會(huì)適應(yīng)能力。1藥物治療（1）選擇抗抑郁藥的原則：本世紀(jì)六十年代以來，各種抗抑郁藥物不斷被開發(fā)應(yīng)用。因?yàn)槎喾N抗抑郁藥物的問世，臨床上如何選擇合適的抗抑郁藥就成為比較重要的問題。Preskorn（1999）認(rèn)為，選擇抗抑郁藥物時(shí)要注意五個(gè)方面的因素，分別為Safety（安全性）、Tolerability（耐受性）、Efficacy（療效）、Payment（費(fèi)用）、Simplicity（簡便程度）。為了方便記憶，取每個(gè)因素的第一個(gè)字母組成一個(gè)英文字母STEPS。就目前的研究結(jié)果表明，在長期應(yīng)用單一抗抑郁藥物方面，SSRI類藥物的安全性、耐受性較高，療效相對(duì)穩(wěn)定，服用方便，費(fèi)用

24、也相當(dāng)?shù)土?，一般列為首選。（2）臨床常用抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁劑（TCAs）常用的TCAs有阿米替林、去甲替林等，其安全性較低，中毒濃度僅是治療濃度的10倍，故其治療窗很窄，中毒后會(huì)導(dǎo)致致死性的心律失常，必須定期監(jiān)測血藥濃度，這就會(huì)增加治療費(fèi)用，降低依從性。故臨床上一般僅用于重度抑郁癥或使用SSRI類無效的抑郁癥患者。單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）MAOIs可以分為傳統(tǒng)MAOIs和新一代MAOIs兩種主要類型，其中傳統(tǒng)MAOIs以苯乙肼為代表，新一代MAOIs以嗎氯貝胺為代表。傳統(tǒng)MAOIs藥物毒性強(qiáng)，對(duì)肝臟和造血系統(tǒng)的損害明顯，而且如果服藥期間食用含酪胺的食物（奶酪、酵母、發(fā)酵食品）會(huì)發(fā)生嚴(yán)重

25、的中毒反應(yīng)。隨著新一代MAOIs嗎氯貝胺的問市，傳統(tǒng)的MAOIs臨床已很少應(yīng)用了。嗎氯貝胺具有高度的特異性，因此與經(jīng)典抗抑郁藥相比，它的不良反應(yīng)少并且輕微。而且有研究表明，它治療嚴(yán)重抑郁癥的療效與三環(huán)類相當(dāng)，對(duì)于各種類型的抑郁癥均有令人滿意的療效。但是因其服藥時(shí)需要調(diào)定劑量，而且每天服藥23次，依從性較差，臨床應(yīng)用不如SSRIs類廣泛。四環(huán)類抗抑郁藥四環(huán)類抗抑郁藥是在三環(huán)類抗抑郁藥的基礎(chǔ)上開發(fā)的，其目的是為了增加療效和減輕不良反應(yīng)。現(xiàn)常用的有米安色林和曲唑酮（美抒玉），米安色林的療效與三環(huán)類相當(dāng)，但無明顯的心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，無心臟毒性。多用于患有重度抑郁癥，而且不宜使用三環(huán)類抗抑郁藥的老年抑

26、郁癥患者和患有心血管疾病的抑郁癥患者。其不良反應(yīng)為粒細(xì)胞缺乏和肝功能異常，因此需定期監(jiān)測血象。曲唑酮的療效與三環(huán)類無明顯差別，它的不良反應(yīng)主要是直立性低血壓和心率減慢，因此對(duì)于心血管疾病的患者應(yīng)慎用。另外，它有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，因此常用于伴有嚴(yán)重焦慮、激越和失眠的抑郁癥患者。Andrew（1994）研究表明：以曲唑酮合并氟西汀治療抑郁癥，可以改善氟西汀不能治療的失眠癥狀。選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）因副作用少，藥物有效劑量較易掌握，并結(jié)合性價(jià)比，臨床上以SSRIs最為常用。其療效據(jù)報(bào)道與三環(huán)類相當(dāng)，但現(xiàn)在臨床使用僅限于輕、中度抑郁癥。它的起效時(shí)

27、間較慢，一般2周左右。但它的副反應(yīng)較輕，偶有惡心、嘔吐、食欲減退，有時(shí)有性功能障礙的副反應(yīng)，對(duì)心臟無毒性作用，無膽堿能拮抗作用。其安全性較高，即使超量使用，也無嚴(yán)重危險(xiǎn)，迄今尚未見單獨(dú)使用SSRIs超量致死的報(bào)道。其半衰期較長，多在1826小時(shí)，每天只服藥1次。而且一開始就可用治療量。其缺點(diǎn)是抑制肝臟的CYP450同功酶，如聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)注意藥物相互作用問題（舍曲林除外）；另外它的起效時(shí)間較慢，從而降低依從性，而且對(duì)嚴(yán)重抑郁癥治療，療效不肯定?，F(xiàn)在上市的SSRIs有五種：氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀、西酞普蘭、舍曲林，被稱為“五朵金花”。其中仍以氟西汀為最常用的抗抑郁藥，適于老年人及心臟病人。據(jù)報(bào)

28、道，帕羅西汀適用于抑郁癥伴焦慮癥狀者，而西酞普蘭適用于抑郁癥和強(qiáng)迫癥。舍曲林是SSRIs中最新的一種，其功效也最強(qiáng)，適用于中、重度抑郁癥，無藥物相互作用是它的突出優(yōu)點(diǎn)。SSRIs的療程為：首次發(fā)病，至少服藥6個(gè)月；第二次復(fù)發(fā)，應(yīng)服藥13年；如果是第三次發(fā)病，建議終身服用藥物預(yù)防。其它抗抑郁藥物自90年代以來，隨著對(duì)抗抑郁藥物的不斷開發(fā)，又有多種抗抑郁藥問世，如艾拉法辛（5-HT和NE再攝取抑制劑），尼法唑酮（5-HT拮抗/回收抑制劑），米他扎平（NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑），路優(yōu)泰（貫葉金絲桃素）等，但是這些藥物臨床應(yīng)用時(shí)間較短，對(duì)其療效和不良反應(yīng)還沒有大規(guī)模的研究驗(yàn)證，而且價(jià)格比較昂貴

29、，因此臨床上仍不作為一線用藥。2.心理治療【5】美國國立精神衛(wèi)生研究院(NIMH)的合作研究表明，藥物治療并心理治療是治療抑郁發(fā)作的有效方法之一。但是對(duì)于抑郁癥的心理治療，需要一個(gè)長期的過程，而且對(duì)于一般內(nèi)科醫(yī)生來說進(jìn)行心理治療有一定困難，故本書僅做簡單介紹。(1)認(rèn)知療法目的在于糾正病人的認(rèn)知曲解，建立積極的思考方式，并練習(xí)新的應(yīng)對(duì)方式。這些認(rèn)知曲解包括對(duì)外界事物的負(fù)性方面進(jìn)行選擇性注意，負(fù)性的自動(dòng)想法，以及對(duì)行為后果非現(xiàn)實(shí)的病態(tài)推論，例如病人預(yù)計(jì)自己做任何事都會(huì)失敗。(2)人際關(guān)系療法目的在于解決個(gè)別病人的人際關(guān)系問題。病人的人際關(guān)系問題可能會(huì)加速抑郁癥狀的發(fā)展，延長病程。人際關(guān)系療法通常

30、需要1216周，治療重點(diǎn)是處理猶豫不決、歪曲的思維和社會(huì)功能損害對(duì)人際關(guān)系方面的不良影響。(3)行為療法重點(diǎn)在于對(duì)病人進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練，達(dá)到矯正適應(yīng)不良的目的。主要是給予病人積極的支持和反復(fù)訓(xùn)練，使他們通過學(xué)習(xí)重新適應(yīng)環(huán)境。(4)心理分析療法主要是通過心理分析改變病人的人格結(jié)構(gòu)，而不是單純的緩解癥狀，由此增強(qiáng)人際信任，提高應(yīng)對(duì)悲傷等負(fù)性情緒的能力。但是心理分析治療時(shí)間很長，有時(shí)要持續(xù)幾年。(5)家庭療法幫助病人妥善應(yīng)對(duì)各種事件（尤其是婚姻、戀愛、家庭等事件）引發(fā)的負(fù)性情緒，并幫助病人完善社會(huì)支持系統(tǒng)，以輔助治療，并降低疾病的復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。3.電痙攣治療（ECT）電痙攣治療是指用短暫適量的電流刺激大腦，

31、引起病人意識(shí)短暫喪失，皮層腦電廣泛發(fā)放和全身性抽搐，以達(dá)到控制精神癥狀的治療方法。目前使用的是改良的電痙攣治療，即在電痙攣治療前加用肌肉松弛劑和靜脈麻醉藥，使病人抽搐明顯減輕和無恐懼感。一般適應(yīng)于藥物治療無效的重度抑郁癥，或有強(qiáng)烈自傷、自殺行為和明顯自責(zé)自罪的抑郁癥患者。【中醫(yī)治療】（一）辨證論治本病屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證。本虛以肝腎陰虧、腎精虧虛、心脾兩虛為主；標(biāo)實(shí)以肝郁氣滯、痰濁、血瘀為主。治療當(dāng)注意辨別陰陽虛實(shí)，注重虛實(shí)兼顧之大法，實(shí)證予以理氣開郁，或伴活血、清熱、化痰、祛濕；虛證則予以養(yǎng)心、健脾、滋肝、補(bǔ)腎。1肝氣郁結(jié)證候：精神抑郁，胸脅作脹，脘腹脹痛或脘痞，噯氣頻作，善太息，月經(jīng)不

32、調(diào)，或見急躁易怒，口苦而干，或頭痛、目赤、耳鳴、或嘈雜吞酸，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦或弦數(shù)。治法：疏肝解郁，清肝瀉火，理氣止痛。方藥：柴胡疏肝散合丹梔逍遙散化裁。柴胡12g，香附12g，枳殼10g，川芎15g，白芍12g，炙甘草6g，丹皮12g，梔子12g，白術(shù)12g，茯苓10g，當(dāng)歸12g。加減：熱勢較甚，大便秘結(jié)者可加龍膽草10g,黃芩10g,大黃6g泄熱通腑；頭痛目赤、耳鳴嚴(yán)重者可加鉤藤15g,菊花10g,決明子10g,清熱平肝。熱甚傷陰者可加生地15g、麥冬10g以滋陰。針灸：取穴：期門、太沖、陽陵泉、支溝、內(nèi)關(guān)、足三里。如氣郁化火加支溝、日月。操作：針用瀉法，每日1次，每次留針0

33、分鐘，每隔10分鐘行針1次。2肝郁脾虛證候：精神抑郁，胸部悶塞，脅肋脹滿，思慮過度，多疑善憂，善太息，納呆，消瘦，稍事活動(dòng)便覺倦怠，脘痞噯氣，大便時(shí)溏時(shí)干。或有咽中不適如有異物梗阻，舌苔薄白，脈弦細(xì)，或弦滑。治法：疏肝健脾，化痰散結(jié)。方藥：逍遙散合半夏厚樸湯化裁。柴胡12g，當(dāng)歸12g，白芍12g，白術(shù)12g，炙甘草6g，法半夏12g，厚樸12g，茯苓15g，生姜9g，蘇葉6g。加減：女性患者閉經(jīng)者，加當(dāng)歸15g,紅花6g,川芎6g,以活血通絡(luò)；失眠者加合歡藤、茯神15g；胸膈窒悶加蘇梗9g,寬胸理氣。 針灸：取穴：肝俞、太沖、脾俞、豐隆、神門。操作：針用瀉法，每日1次，每次30分鐘，留針10

34、分鐘行針1次。中成藥：加味逍遙丸 ,每次6g，每日2次。3心膽氣虛證候：抑郁善憂，情緒不寧，膽怯恐懼，心中惕惕不安，自卑絕望，難以決斷，或伴失眠多夢，易于驚醒，心悸氣短，面色晄白，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)或細(xì)而無力。治法：益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。方藥：安神定志丸化裁。人參9g，茯苓12g，茯神12g，遠(yuǎn)志10g，石菖蒲9g，龍齒30g，當(dāng)歸12g，白芍12g，白術(shù)12g。針灸：取穴：心俞、膽俞、陽陵泉、丘墟。操作：針用補(bǔ)法加灸，每日1次，每次30分鐘，留針10分鐘行針1一次。加減：躁擾失眠者，加酸棗仁20g,茯神15g,磁石15g；心驚膽怯者加珍珠母15g,龍骨、牡蠣20g,鎮(zhèn)驚安神。4心腎不交 證

35、候：情緒低落，心緒不寧，形體消瘦，足膝酸軟，手足心熱，口干津少，或見盜汗，入睡難，早醒，多夢，心悸，健忘，舌紅或暗紅，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰清心，養(yǎng)腦安神。方藥：黃連阿膠湯合交泰丸化裁。 黃連9g，阿膠12g，黃芩10g，白芍18g，磁石15g，雞子黃2枚，肉桂3g，黃柏10g，陳皮6g，白術(shù)6g，柏子仁15g，棗仁15g。加減：如肝陽偏亢，頭痛、眩暈，可加鉤藤15g,菊花15g,白蒺藜、石決明10g,平肝潛陽；如虛熱較甚，低熱，手足心熱，可加知母12g、白薇、麥冬10g,以清虛熱；月經(jīng)不調(diào)者可加香附9g,澤蘭、益母草10g,活血調(diào)經(jīng)。針灸：取穴：脾俞、心俞、神門、三陰交操作：針用補(bǔ)法加灸，每日1

36、次，每次30分鐘，留針10分鐘行針1次。中成藥：杞菊地黃丸：一次1丸，一日3次5心脾兩虛 證候：多思善慮，頭暈神疲，心悸膽怯，失眠，健忘，納差，倦怠乏力，面色不華，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)緩。治法：養(yǎng)心健脾，補(bǔ)益氣血方藥：歸脾湯化裁。白術(shù)30g，茯苓30g，黨參15g，炙黃芪30g，龍眼肉30g，酸棗仁15g，木香9g，當(dāng)歸10g，遠(yuǎn)志10g，大棗5枚，甘草9g。加減：心胸郁悶不舒，情志不暢者，加郁金10g,綠萼梅9g,佛手10g,理氣開郁；食欲不振者加砂仁10g,焦三仙15g,健脾開胃。針灸：取穴：百會(huì)、人中、印堂、極泉；配穴：內(nèi)關(guān)、神門、涌泉。操作：用補(bǔ)法，每日1次，每次30分鐘，留針10分鐘

37、行針1次。中成藥：人參歸脾丸 ,每次1丸，口服，每日2次。6腎虛肝郁證候：情緒低落，煩躁兼見興趣索然、神思不聚、善忘，憂愁善感，脅肋脹痛，時(shí)有太息，腰酸背痛，性欲低下，脈沉細(xì)弱或沉弦。治法：益腎調(diào)氣，解郁安神。方藥：頤腦解郁方化裁北刺五加20g，五味子20g，郁金20g，合歡皮15g，柴胡12g，梔子15g，白芍12g，生草6g。加減：偏于陽虛，陽痿、畏寒肢冷、小便清長者可加用右歸丸；如有早泄、滑精、尿失禁者，可加益智仁15g,桑螵蛸10g,覆盆子15g,溫腎固攝；氣短乏力可加黨參、太子參15g,以益氣。 針灸：取穴：四神聰、神門、三陰交、心俞、腎俞、太溪。操作：針用平補(bǔ)平瀉法，每日1次，每次

38、20分鐘，不留針或留針10分鐘行針1次。中成藥：刺五加注射液，每次200ml，靜點(diǎn)，每日1次。（二）其他治法1單驗(yàn)方：（1）佛手金柑飲佛手35片，金柑35枚，開水泡飲代茶。適應(yīng)證：用于肝氣郁結(jié)之輕證，心情不舒暢、咽喉哽噎不適，食欲不佳，口干欲飲者。（2）合歡飲合歡花、白蒺藜、香附子各1015g，香櫞510g，佛手、甘松、甘草各35g，水煎服。治療肝氣郁結(jié)證。2食療方（1）玫瑰菊花粥：配方 干玫瑰花10克，白菊花10克，糯米50克，粳米（即普通大米）100克。制法 以上原料洗凈，同放入鍋中，大火燒沸后，改小火煮至粥成。功效 本品理氣解郁，舒肝健脾。適用于思慮過度，胸悶，煩躁，食欲下降，消瘦，易疲

39、勞，屬于肝郁脾虛者。（2）當(dāng)歸生姜羊肉湯（金匱要略）配方 當(dāng)歸10克，生姜20克，羊肉500克，大個(gè)八角茴香一枚，花椒510粒，大蒜5瓣，蔥，黃酒，食鹽適量。制法 當(dāng)歸用清水浸軟，與生姜切片備用。羊肉入開水中略燙，去除血水，切片備用。當(dāng)歸、生姜、羊肉、茴香、花椒放入砂鍋，加清水，食鹽，旺火燒沸，去沫，加入大蒜，改小火燉至羊肉熟爛，放入蔥花即可。食用時(shí)撿去當(dāng)歸和生姜，也可加入少量味精。功效 本品溫中暖腎，補(bǔ)血祛寒。適用于情緒低落，思維遲緩，畏寒肢冷，失眠健忘，神志恍惚，腰膝痠軟者。為冬季進(jìn)補(bǔ)的首選之品。（三）名醫(yī)專家經(jīng)驗(yàn)方1. 王彥恒用去郁醒神湯治療肝腎陰虛、上不榮腦型抑郁癥組成:菊花15g，白

40、芍藥30g，刺蒺藜30g，枸杞子15g，山茱萸15g，女貞子30g，菟絲子30g，炒酸棗仁30g，丹參30g。功用：補(bǔ)益肝腎，滋陰養(yǎng)神。郭雅明,劉翠峰.王彥恒治療抑郁癥經(jīng)驗(yàn).河北中醫(yī),2002, 24(2):1002郝萬山用柴桂溫膽定志湯治療心膽陽虛，肝虛氣郁型抑郁癥組成：柴胡、黃芩、桂枝、赤白芍、半夏、生姜、陳皮、枳殼、竹茹各10g，茯苓20g，人參5g，菖蒲6g，遠(yuǎn)志10g，大棗5枚，炙甘草6g。功用：溫補(bǔ)心膽陽氣，益肝兼助疏泄，養(yǎng)腦滌痰醒神。郝萬山.柴桂溫膽定志湯為主治療精神抑郁癥.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),1997,20(3):643. 薛國維用蒺藜合歡飲治療肝氣郁結(jié)型抑郁癥組成:白蒺藜15

41、g，合歡花15g，郁金15g，白芍20g，黃芩10g，柏子仁30g，遠(yuǎn)志10g，甘草6g。功用：理氣解郁，安神醒腦。薛國維. 中藥疾黎合歡飲治療抑郁證60例療效分析.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 1996,l3 (l):964. 龔紹麟用萱草忘憂湯治療心脾兩虛型抑郁癥組成：桂枝1.5g，白芍15g，郁金15g，萱草15g，半夏3g，合歡花30g，貝母12g，茯神12g，柏子仁12g，龍眼肉12g，甘草1.5g。功用：行氣補(bǔ)血，養(yǎng)心健脾。（龔紹麟.抑郁癥，人民衛(wèi)生出版社，2003.119140）【證治撮要】對(duì)于抑郁癥的治療，首先要對(duì)抑郁癥的軀體癥狀有一個(gè)比較深入的認(rèn)識(shí)。因?yàn)樵趤喼?，大部分抑郁癥患者都以軀體

42、癥狀為第一主訴，這就需要臨床醫(yī)生能夠鑒別這些軀體癥狀，準(zhǔn)確的識(shí)別抑郁癥。另外還有比較重要的一點(diǎn)就是具有區(qū)分抑郁癥狀和焦慮癥狀的能力。具調(diào)查表明，3395%的抑郁癥患者都伴有焦慮癥狀，患者的焦慮癥狀也許會(huì)很嚴(yán)重，甚至掩蓋抑郁癥狀。但是由于抑郁癥的危害性較大，因此精神科臨床診斷有一個(gè)抑郁癥優(yōu)先的原則，即當(dāng)患者既有抑郁癥狀又有焦慮癥狀時(shí)，如抑郁癥狀足夠診斷抑郁癥，應(yīng)先診斷為抑郁癥，而不論其焦慮癥狀有多重，是否符合焦慮癥診斷。只有當(dāng)抑郁癥狀不足診斷抑郁癥時(shí)，可觀察其是否符合焦慮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。相應(yīng)的，治療方面也是抗抑郁治療優(yōu)先，如焦慮癥狀嚴(yán)重，可以輔以抗焦慮藥物。這項(xiàng)原則是眾多精神科醫(yī)生和專家多年總結(jié)經(jīng)

43、驗(yàn)的結(jié)果。遵循這項(xiàng)原則一方面可以避免抑郁癥的漏診，及早對(duì)抑郁癥進(jìn)行治療，防止自殺自傷等后果發(fā)生。另一方面，我們在臨床上也發(fā)現(xiàn)，對(duì)于焦慮癥狀不是很嚴(yán)重的抑郁癥患者，即使僅僅給予抗抑郁治療，待抑郁癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)，其焦慮癥狀也隨之緩解。正確區(qū)分焦慮癥狀與抑郁癥狀，對(duì)于中醫(yī)的辨證論治也有很重要的作用。廣泛性焦慮的癥狀：緊張不安、過分擔(dān)心、來回走動(dòng)、不能靜坐、心煩意亂，煩躁易怒、胸悶、氣急、多汗、口干、吞咽梗阻感、胃部不適、惡心、腹痛、腹脹、難以入睡、容易驚醒、月經(jīng)紊亂等，這些癥狀與中醫(yī)的肝郁證是大致符合的。而抑郁癥的常見癥狀：興趣喪失、無愉快感（心神失養(yǎng)）；精力減退或疲乏感（脾虛或腎虛）；稍作事情即覺明顯

44、的倦?。ㄆ⑻摚?；聯(lián)想困難或自覺思考能力下降（腎虛）；睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多（心腎虧虛、心腎不交或肝郁）；食欲降低或體重明顯減輕（脾虛）；性欲減退（腎虛）；主要為臟腑功能失調(diào)的表現(xiàn)。由于抑郁癥患者大多合并焦慮癥狀，而且焦慮癥狀（肝郁）比較明顯，易于識(shí)別，因此許多醫(yī)家都把焦慮癥狀當(dāng)作抑郁癥的主要表現(xiàn)，認(rèn)為抑郁癥為實(shí)證，其病因病機(jī)屬于肝氣郁結(jié)，這就有些本末倒置之嫌。我們查閱古代文獻(xiàn)，并結(jié)合臨床觀察，認(rèn)為抑郁癥并不能單純辨為實(shí)證，其治療也不應(yīng)一味疏肝理氣【6】。因?yàn)榻箲]（肝郁癥狀）是伴發(fā)于抑郁癥的次要癥狀，在抑郁癥早期，肝郁癥狀比較明顯時(shí)，可以使用疏肝解郁之法緩解癥狀，但疏肝時(shí)應(yīng)不忘補(bǔ)虛，

45、而且隨著肝郁癥狀的緩解，補(bǔ)虛的力量應(yīng)不斷加強(qiáng)，如果僅僅一味疏肝解郁，只能是治標(biāo)不治本，甚至還會(huì)損傷正氣。我們從抑郁癥的核心癥狀出發(fā)，認(rèn)為抑郁癥的基本病因病機(jī)為臟腑功能失調(diào)，腎虛精虧，氣機(jī)不調(diào)，元神失養(yǎng)而致。屬本虛標(biāo)實(shí)證，腎精虧虛為本，氣機(jī)壅滯為標(biāo)。我們以此病因病機(jī)為依據(jù)，從腎論治，以益腎補(bǔ)虛、調(diào)氣安神為大法進(jìn)行治療，臨床上亦取得了較好的療效?！粳F(xiàn)代研究】（一）發(fā)病機(jī)制在抑郁癥的基礎(chǔ)研究方面，抑郁癥的動(dòng)物模型的建立至關(guān)重要，目前國內(nèi)外主要采用應(yīng)激模型、孤養(yǎng)或分養(yǎng)模型、藥理學(xué)抑郁模型和腦損傷模型等。唐啟盛等【7】采用去大腦皮層血管致腦缺血模型，加用慢性不可預(yù)見的溫和性應(yīng)激方法和孤養(yǎng)法，建立了腦卒中

46、后抑郁狀態(tài)的動(dòng)物模型，經(jīng)行為學(xué)檢測，該模型能夠模擬人類腦卒中后抑郁狀態(tài)的核心癥狀，而且模型抑郁狀態(tài)持續(xù)時(shí)間較長，有利于進(jìn)行藥物的療效觀察及機(jī)理研究。在分子生物學(xué)方面，Licnio、Boutillie、Brady等發(fā)現(xiàn)，不同心理應(yīng)激都使鼠腦室周核促腎上腺皮質(zhì)釋放激素(CRH)基因表達(dá)增強(qiáng)，而CRH3型受體分布在在海馬、垂體、齒狀回、梨狀回、大腦皮層、藍(lán)斑核，也分布在嗅區(qū)、脈絡(luò)叢、室旁核、下丘腦、弓狀核、杏仁核、丘腦、小腦皮質(zhì)等處。CRH釋放增加，作用到不同腦區(qū)靶細(xì)胞，必引起上述腦區(qū)的功能變化，可以解釋抑郁癥的各種心身癥狀的產(chǎn)生。而各種抗抑郁藥物(TCAS、SSRIS、MAIS)治療抑郁癥后都引起

47、CRH基因表達(dá)的減弱，從而產(chǎn)生療效。Robert研究發(fā)現(xiàn)，心理應(yīng)激分泌CRH作用到垂體靶細(xì)胞引起ACTH上升，后者再作用到腎上腺皮質(zhì)引起糖皮質(zhì)激素(GC)升高。GC也是損傷腦的病因，GC主要靶區(qū)為海馬，海馬既是調(diào)節(jié)HPA軸的中樞，又是認(rèn)知、記憶、情緒、動(dòng)機(jī)、注意的中樞。當(dāng)海馬受到過量的、長期的GC的攻擊時(shí)，細(xì)胞內(nèi)谷氨酸上升而中毒、損傷，從而抑郁癥患者便會(huì)產(chǎn)生注意力下降、記憶力下降、認(rèn)知障礙和缺乏興趣、動(dòng)機(jī)低下諸癥狀。M.C.Ewen認(rèn)為運(yùn)動(dòng)和服用SSRI可以提高腦區(qū)5HT，海馬細(xì)胞上5HT受體很多，SSRI提高突觸間5HT遞質(zhì)后，會(huì)拮抗GC與海馬等處的GC受體的結(jié)合，并減輕GC對(duì)腦細(xì)胞的毒性作

48、用。藍(lán)斑是5HT能神經(jīng)元最集中的腦核，它與睡眠、情緒、認(rèn)知相關(guān)。CRH作用到藍(lán)斑核后，GC對(duì)藍(lán)斑的攻擊必然造成腦區(qū)5HT遞質(zhì)的減少，從而造成抑郁癥病人失眠、認(rèn)知障礙、抑郁心境?？挂钟羲幎纪ㄟ^增加5HT遞質(zhì)而發(fā)揮作用，成為抑郁障礙發(fā)生的5HT遞質(zhì)不足學(xué)說提出的依據(jù)。唐啟盛等【8、9】研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)卒中后抑郁來說，除了存在腦內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞損害，導(dǎo)致單胺遞質(zhì)含量減少，受體功能受損外，受體后cAMPPKA信號(hào)通路系統(tǒng)和PI-PKC信號(hào)通路的失衡也是抑郁發(fā)作的重要原因。而頤腦解郁方可通過促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞損傷后修復(fù)，使單胺遞質(zhì)及受體功能恢復(fù)、受體后cAMPPKA信號(hào)通路系統(tǒng)和PI-PKC信號(hào)通路平衡達(dá)到保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞

49、，抗抑郁作用。在遺傳因素方面，Leonhard、Price先后報(bào)道，情感障礙患者有家庭遺傳傾向，如單卵雙生子同病率達(dá)68%。在心理因素方面，F(xiàn)reud認(rèn)為是由于喪失性應(yīng)激造成的自責(zé)、憤怒轉(zhuǎn)向自我。行為學(xué)派認(rèn)為抑郁是在應(yīng)激下一種錯(cuò)誤的學(xué)習(xí)，習(xí)得性無助的結(jié)果。認(rèn)知學(xué)派則認(rèn)為抑郁癥發(fā)病與其兒童時(shí)期的潛意識(shí)學(xué)習(xí)(內(nèi)隱學(xué)習(xí))形成的潛意識(shí)觀念(內(nèi)隱認(rèn)知)有重要關(guān)系。社會(huì)因素方面， Monroe等提出社會(huì)壓力或威脅(生活、人際、工作、家庭)在抑郁產(chǎn)生中的重要作用。并提出抑郁產(chǎn)生中素質(zhì)(人格、遺傳、生理特征、心理特征、內(nèi)隱認(rèn)知模式等)和壓力作用的3種模式。（二）病因病機(jī)病因病機(jī)主要有實(shí)、虛兩方面論述。主張抑郁

50、癥為實(shí)證者主要認(rèn)為抑郁癥的基本病因病機(jī)為肝氣郁結(jié)。金光亮【10】針對(duì)抑郁癥的臨床表現(xiàn)提出“七情所擾，病歸于肝”的理論，指出七情內(nèi)傷是引起肝郁的主要因素。陳日宙【11】認(rèn)為，抑郁癥總以情志不舒，氣機(jī)郁滯為其主因。胡思榮【12】認(rèn)為，抑郁癥的病因在于痰火，病位在于膽，當(dāng)從膽論治，因此以“本病皆因于痰火”立論。另有一些醫(yī)家則認(rèn)為抑郁癥其基本病因病機(jī)應(yīng)為臟腑的功能失調(diào)，以虛為本。郝萬山【13】認(rèn)為抑郁癥屬神竅疾病，而心、肝、膽三臟陽虛、氣虛乃是易發(fā)本癥的體質(zhì)因素，在這一體質(zhì)因素的基礎(chǔ)上，稍遇精神情志刺激則不能耐受，從而形成腦神失養(yǎng)，氣郁痰阻，神竅迷蒙之證。因此造成本癥的病機(jī)當(dāng)是心膽陽虛，腦神失養(yǎng)，肝虛氣郁，神竅痰蒙。全世建【14】認(rèn)為，抑郁癥與金匱要略中的百合病相似，其病機(jī)應(yīng)為心肺陰虛。唐啟盛等【15】認(rèn)為，抑郁癥的基本病機(jī)為臟腑功能失調(diào)，腎虛精虧，氣機(jī)不調(diào)，元神失養(yǎng)而致。屬本虛標(biāo)實(shí)證，腎精虧虛為本，氣機(jī)壅滯為標(biāo)。（二）治則治法疏肝理氣，解郁安神法：魏平等【16】認(rèn)為，肝氣郁結(jié)是抑郁癥的基本病機(jī)，因此治療總以疏肝理氣解郁為大法，隨癥加減。溫補(bǔ)心膽陽氣，益肝兼助疏泄，養(yǎng)腦滌痰醒神：郝萬山認(rèn)為，本病為心膽陽虛，肝虛氣郁所致，故治療予以溫補(bǔ)心陽、振奮肝膽、疏達(dá)郁結(jié)、滌痰導(dǎo)濁之法。益氣溫陽，解郁安神：吳鑒明【1