1、概述了急性創(chuàng)傷和急救過程，隨著工業(yè)交通的現(xiàn)代化，創(chuàng)傷對人類提出了很大的挑戰(zhàn)。 在美國，創(chuàng)傷死亡是44歲以下的第一死因。 在我國城市，創(chuàng)傷是第五大死因，在農(nóng)村是第四大死因，創(chuàng)傷對人類的生存和健康構(gòu)成很大威脅。 因此，受傷后立即開始處理傷員對傷員的生存至關(guān)重要。 1、相關(guān)理論2、急救流程、學(xué)習(xí)內(nèi)容、一、創(chuàng)傷概念、創(chuàng)傷(trauma )有廣義和狹義之分，廣義指機械、物理、化學(xué)或生物等因素造成的機體損傷。 狹義上是指機械損傷因素作用于機體導(dǎo)致的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙。 重癥病例涉及到心、肺、腦、肝、腎等重要器官威脅生命。 本章主要對狹義傷進(jìn)行介紹。 二、創(chuàng)傷分類，(一)致傷原因分類1刺傷器引起的

2、組織損傷。 刺傷的特點是傷口小而深，可以刺入深部體腔，只有很少的皮膚損傷。 刺入內(nèi)臟，刺入體腔內(nèi)大量出血，可能引起穿孔的人的心臟，很快就會死亡。 刺傷一般污垢輕，如果不損傷重要的血管和內(nèi)臟，治愈就會快。 創(chuàng)傷分類，(1)致傷原因分類2火器損傷槍、炮、火箭等以火藥為動力武器發(fā)射的投射物造成的損傷，包括彈丸損傷和彈片損傷。 創(chuàng)傷分類，(1)致傷原因分類3壓傷人體肌肉豐富的肢體，長時間受重物壓迫(一般為16 )，造成以肌肉為主的軟組織損傷。 受壓迫的肌肉因缺血壞死，有時因肌肉壞死逐漸被結(jié)締組織置換而攣縮。 創(chuàng)傷分類，(1)致傷原因分類3壓傷在嚴(yán)重受壓傷者中，除局部病變外，還可發(fā)生以壓迫綜合征即肌紅蛋

3、白尿和高血鉀為特征的急性腎功能功能衰竭和休克。 壓傷和壓迫綜合征是同一類傷因嚴(yán)重程度不同的表現(xiàn)。 創(chuàng)傷分類，(1)致傷原因分類4玻璃碎片傷(glass fragment injury )簡稱“玻璃碎片傷”。 飛散的碎玻璃撞擊人體造成的損傷。 其傷口和發(fā)生率與玻璃板的質(zhì)量、沖擊速度和沖擊部位有關(guān)。 創(chuàng)傷分類，(1)致傷原因分類5鈍挫傷(contusion )鈍性暴力作用所致軟組織閉合性損傷。 當(dāng)鈍器作用在體表的面積較大時，該力的強度不足以引起皮膚破裂，而會引起其下的皮下組織、肌肉和小血管乃至內(nèi)臟損傷，表現(xiàn)負(fù)傷部位的腫脹、疼痛和皮下淤血，重癥病例會發(fā)生肌纖維斷裂和深部血腫。 傷害暴力螺旋方向會引起

4、扭傷，損傷程度更加嚴(yán)重。 創(chuàng)傷分類，(2)創(chuàng)傷有無分類1閉合傷(closed injury )皮膚保持完整性，表面無傷口者。 挫傷、壓傷、扭傷、振動傷、關(guān)節(jié)脫位和半脫位、閉合性骨折和閉合性內(nèi)臟傷等。 創(chuàng)傷分類，(2)按有無創(chuàng)傷分類1封閉傷(closed injury )傷不一定輕，存在確定有無體腔臟器損傷的難點。 腹部閉合傷可能引起腹內(nèi)空洞或?qū)嵸|(zhì)器官損傷。 閉合性胸部損傷可引起胸腔內(nèi)臟器損傷，如肺破裂、血胸、氣胸。 發(fā)生閉合性腦損傷、腦挫傷、顱內(nèi)血腫。 創(chuàng)傷分類，(2)創(chuàng)傷有無分類2開放傷破壞皮膚完整性，也可引起深部臟器損傷者，如傷、裂傷、切割傷、刺傷、火器損傷等。 開放傷有外出血，受傷時細(xì)菌

5、侵入人，感染機會增加。 按創(chuàng)傷分類，(2)按有無創(chuàng)傷分類2開放傷按有無貫通體腔分類： (1)非貫通傷：投射物不貫通體腔而侵入體壁的損傷。 (2)穿透傷：投射物穿透體腔(顱內(nèi)、胸腔、腹腔、盆腔、脊髓腔、關(guān)節(jié)腔等)所導(dǎo)致的臟器和組織損傷。 我經(jīng)常受重傷。創(chuàng)傷分類，(3)按損傷部位分為頭部傷、頜面部傷、頸部傷、胸部傷、骨盆部(或泌尿生殖系統(tǒng))傷、上肢傷和下肢傷。 創(chuàng)傷分類，(4)傷情輕重和需要緊急救治的優(yōu)先分類1輕傷主要為局部軟組織損傷，暫時喪失工作能力，無生命危險或只有較小的手術(shù)人員即可。 通常是輕微的撕裂傷和扭傷。 2中等傷主要為廣泛的軟組織傷、四肢長骨骨折及一般腹腔臟器傷等，一般無生命危險。

6、3重傷是指危害生命或治愈后有嚴(yán)重?fù)p害者，如嚴(yán)重休克、內(nèi)臟傷、有生命危險者。 三、易混淆的概念1 .多發(fā)傷：指同一致傷因子造成的2處以上解剖部位或器官損傷，至少1處損傷危及生命。 伴有大出血、休克和嚴(yán)重的生理功能障礙，常危及生命。 為了不漏診，必須在診斷時進(jìn)行全面檢查。 在治療中，先保護(hù)生命，其次是保護(hù)肢體。 容易混淆的概念，2 .多處損傷：指同一解剖部位或臟器有2處以上損傷。 一個肢體有兩處以上骨折，一個器官有兩處以上撕裂傷。 包括腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、上肢多處彈片損傷、體表多處撕裂等。 修訂戰(zhàn)傷時，多發(fā)傷和多處傷合稱為多處傷。 此時，主要是指某傷者同時在兩處以上的部位受傷。 混淆的概念

7、，3多系統(tǒng)損傷：多個重要的生命系統(tǒng)(如神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、內(nèi)分泌等系統(tǒng))同時損傷。 嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是多發(fā)傷，往往表現(xiàn)為多系統(tǒng)傷，如嚴(yán)重肺損傷合并大血管傷、創(chuàng)傷分類統(tǒng)訂時，一般不作為專門的分類詞使用。 容易混淆的概念，4聯(lián)合傷：指同一致傷因素引起的2個相鄰部位的連續(xù)性損傷。 常見的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。 聯(lián)合傷狹義上是指胸腹聯(lián)合傷，但由于胸腹的兩個解剖位置僅由橫膈膜隔開，腹部傷是否波及胸部或胸部傷在診斷上比較困難，因此這兩個傷多稱為聯(lián)合傷。 廣義上聯(lián)合傷也稱為多發(fā)傷。 易混淆的概念，5合并傷： 2處以上損傷時，主要除重傷以外其他部位的輕傷。 嚴(yán)重的顱腦損傷合并肋骨骨折，肋骨骨折合

8、并傷肝破裂合并脾包膜下血腫，脾包膜下血腫合并傷等。 通常不作為分類詞使用。 易混淆的概念，6復(fù)合傷： 2種以上致傷因素同時或相繼作用于人體造成的損傷。 原子彈爆炸造成的物理、化學(xué)、高溫、輻射等因素?fù)p傷是典型的復(fù)合傷。病理生理、1致傷因素和臨床特征多發(fā)傷創(chuàng)傷部位多、傷情嚴(yán)重、組織破壞廣、生理紊亂大。 特別是鈍性傷往往比貫通傷的傷嚴(yán)重和復(fù)雜。 不同的損傷因素會引起不同的病理特征。病理生理、比較有限的沖擊：小腸撞擊脊柱前引起穿孔、斷裂、腸系膜血管破裂等腹內(nèi)空洞臟器損傷較多。 然而，有時傷害暴力作用的部位和方式難以判斷，對于輕微創(chuàng)傷，如平地跌倒、自行車跌落等，當(dāng)時未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷，但隨后出現(xiàn)肝脾延遲破裂

9、、胸腔、顱內(nèi)延遲出血等嚴(yán)重情況。病理生理、2機體應(yīng)激反應(yīng)劇烈多發(fā)傷出血，引起低血容量性休克，頸動脈竇和主動脈壁壓感受器興奮，通過中樞興奮交感一腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)釋放去甲腎上腺素和腎上腺素，以增加心率、增加心率。 外周小血管收縮，內(nèi)臟、皮膚及四肢血流量減少，血管內(nèi)外體液轉(zhuǎn)移調(diào)節(jié)心血管功能，補償血容量變化，保證心腦獲得良好的血液灌流。病理生理，低血容量減少腎血流量，激活腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)，促進(jìn)腎小管對鈉的重吸收和鉀排出，促進(jìn)水分的重吸收。 同時，下丘腦下垂體系分泌大量的抗利尿激素，促進(jìn)遠(yuǎn)端腎小管對水的重吸收，與醛固酮協(xié)同維持血液容量。 由于病理生理，這些應(yīng)激反應(yīng)在短時間內(nèi)對機體有利，但出血量

10、大，持續(xù)時間長，出血無法及時糾正，上述保護(hù)措施薄弱，血管收縮延長，組織在低灌注狀態(tài)下形成的毒性物質(zhì)，如緩激肽、5-羥基氨、血栓素、 前列腺素等因滲透毛細(xì)血管、病理生理、缺氧、ATP減少、鈉泵衰竭、細(xì)胞內(nèi)液增多，引起嚴(yán)重的血容量喪失、外周循環(huán)灌注下降、血流動力學(xué)損傷。抑制病理生理、3免疫功能，易繼發(fā)感染的機體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷后，被破壞的組織激活血管活性介質(zhì)及活性分解產(chǎn)物，引起異常炎癥反應(yīng)，抑制免疫功能，特別是細(xì)胞免疫功能。 主要表現(xiàn)為創(chuàng)傷早期外周血中出現(xiàn)大量幼稚型單核細(xì)胞，巨噬細(xì)胞趨化性、吞噬功能、殺菌活性能力明顯降低。 病理生理，近年研究證實創(chuàng)傷早期二次感染來源于腸腔。 正常腸道內(nèi)寄生厭氧菌及革蘭

11、氏陰性菌和革蘭氏陽性菌構(gòu)成腸道微生物，嚴(yán)重創(chuàng)傷后出血性休克導(dǎo)致腸粘膜缺血水腫、局部壞死、腸道機械屏障破壞，腸道內(nèi)細(xì)菌通過腸粘膜上皮細(xì)胞或縫隙進(jìn)入固有層，侵入淋巴血流，擴展到全身，這一過程稱為“細(xì)菌轉(zhuǎn)移”。 腸源性感染多為兩種以上細(xì)菌混合感染。 病理生理、4高代謝狀態(tài)創(chuàng)傷后高代謝是機體受到燒傷、創(chuàng)傷、大手術(shù)和大出血等時發(fā)生的應(yīng)激反應(yīng)。 多發(fā)傷后代謝的變化主要是由于失血性休克和創(chuàng)傷應(yīng)激所致。 傷后第3天多出現(xiàn)高代謝反應(yīng)，可持續(xù)1421天。 病理生理、高代謝反應(yīng)包括心血管和代謝的改變，一般表現(xiàn)為心率快，心輸出量增加，外周循環(huán)阻力降低，血白細(xì)胞增加，安靜能耗增加，耗氧量增加，糖類、脂質(zhì)和氨基酸的利用增

12、加。 糖代謝障礙、糖原分解、脂肪動員、血糖上升肌紅蛋白分解嚴(yán)重，尿氮喪失，血尿素氮上升，負(fù)氮平衡顯著。 因此，如果不控制高代謝狀態(tài)，就會發(fā)展為多器官功能衰竭。 易發(fā)生病理生理、5多臟器衰竭的多發(fā)傷病員在休克的基礎(chǔ)上易并發(fā)感染而發(fā)生多臟器衰竭。 所謂多臟器衰竭，是指損傷前器官功能良好的正常人受到嚴(yán)重?fù)p傷后，治療中依次發(fā)生的兩個以上器官衰竭。 病理生理、氧自由基在多臟器衰竭的發(fā)生發(fā)展中占有重要地位。 氧自由基是一種化學(xué)性質(zhì)非常活躍，具有強毒性的氧代謝中間產(chǎn)物，一生成就與周圍組織細(xì)胞反應(yīng)，具有連鎖性擴大損傷反應(yīng)。 病理生理，缺血后再灌注產(chǎn)生大量氧自由基，內(nèi)因性自由基清除能力降低，大量自由基積累在組織

13、內(nèi)，攻擊組織細(xì)胞的生物膜和膜蛋白、核酸等物質(zhì)，啟動一系列自由基的連鎖反應(yīng)，損傷細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，惡化缺血組織的損傷。 病理生理、胃腸黏膜損傷是腸道細(xì)菌通過腸黏膜屏障侵入血流引起內(nèi)源性感染。 在休克的基礎(chǔ)上合并感染，加速多臟器衰竭的發(fā)展。 因此，胃腸被稱為多臟器衰竭的“啟動部位”。 高代謝狀態(tài)和異常免疫反應(yīng)也促進(jìn)了多臟器衰竭的發(fā)生發(fā)展。五、臨床特點，1各部位創(chuàng)傷有不同表現(xiàn)和危險性的頭部創(chuàng)傷主要是神志變化，重癥病例為出現(xiàn)昏迷的面部，頸傷必須注意氣道阻塞窒息的胸部損傷85以上是肋骨骨折引起的氣胸和肺挫傷。 臨床特點1各部位創(chuàng)傷有不同表現(xiàn)和危險性的肋骨骨折多發(fā)生在第47肋。 只有一根肋骨骨折被稱為肋骨

14、骨折。 肋骨骨折2根以上稱為多發(fā)性肋骨骨折。 肋骨骨折可以同時發(fā)生在兩側(cè)胸部。 各肋只折斷1處的稱為1處骨折，折斷2處以上的稱為2處以上骨折。 僅僅是肋骨骨折，血氣胸和胸內(nèi)臟器官以及不伴隨結(jié)構(gòu)損傷的稱為單純肋骨骨折。 臨床特點：直接暴力撞擊引起肋骨骨折，斷端向內(nèi)移位，易穿透肋間血管、胸膜和肺，發(fā)生血胸和血氣胸。 臨床特點，嚴(yán)重的胸部損傷可導(dǎo)致多根肋骨骨折，肋骨前后端失去骨性連接，胸壁不穩(wěn)定胸壁軟化，稱為連枷胸。 連枷胸胸痛和胸廓穩(wěn)定性破壞嚴(yán)重，浮動胸壁下肺實質(zhì)受挫傷，引起動靜脈分流和低氧血癥，是引起呼吸功能障礙的重要原因。 臨床特點，自由浮動的胸壁部分隨自主呼吸反向運動。 吸氣時胸腔內(nèi)的負(fù)壓增

15、大，軟化部分的胸壁向內(nèi)側(cè)凹陷呼氣時胸腔內(nèi)的壓力增大，損傷的胸壁上浮，這與其他胸壁的運動方向相反，稱為“異常呼吸運動”，“異常呼吸運動”嚴(yán)重擾亂呼吸運動，導(dǎo)致通氣不足和CO2積存。 此外，還是引起“縱隔擺動”、引起循環(huán)功能紊亂、休克的重要因素之一。 臨床特點1各部位創(chuàng)傷有不同表現(xiàn)和危險性的胸膜腔內(nèi)氣體稱為氣胸(pneumothorax )。 氣胸可分為閉合性氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸3種。 胸膜腔積血稱為血胸(hemothorax )，可以與氣胸同時存在。 臨床特點1各部位創(chuàng)傷具有不同的表現(xiàn)和危險性開放性氣胸時，外氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處，隨著呼吸自由出入胸膜腔。 傷側(cè)胸壁可見伴隨氣體進(jìn)入胸

16、腔并發(fā)出吸引樣音的傷口，稱為胸部吸引傷口。 可以伴有縱隔擺動。 臨床特點：張力性氣胸為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體每吸入一次進(jìn)入胸膜腔，積累增多，胸膜腔壓力高于大氣壓，亦稱高壓性氣胸。 張力性氣胸是能迅速死亡的危急重癥。 臨床特征、腹部損傷常見的實質(zhì)器官破裂可引起出血和休克，空洞器官穿破可引起腹膜炎四肢損傷出現(xiàn)骨折癥狀，長骨骨折和骨盆骨折可引起嚴(yán)重失血性休克。 臨床特點2休克發(fā)生率高是由于多發(fā)傷損傷范圍寬，出血量大，創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)激烈，易發(fā)生低血容性休克，有時可與心源性休克同時存在。 臨床特點3感染發(fā)生率高，創(chuàng)傷后機體免疫功能受到抑制，傷口污染嚴(yán)重，腸道細(xì)菌移位，使用侵入性導(dǎo)管，感染發(fā)生

17、率高。 據(jù)統(tǒng)訂，創(chuàng)傷感染導(dǎo)致的死亡占全部死亡的78。 多發(fā)傷感染多為混合感染，菌群包括革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌及厭氧菌。 臨床特點4重癥低氧血癥多發(fā)傷早期低氧血癥的發(fā)生率高，可達(dá)90，尤其是腦損傷、胸部損傷伴有休克或昏迷者，PaO2可下降到3040mmHg。 臨床特點是易發(fā)生5個多臟器衰竭，死亡率高的多臟器衰竭一般從一個器官衰竭發(fā)展到另一個器官。 器官衰竭的發(fā)生順序是肺、肝臟、胃粘膜和腎。 衰竭器官的數(shù)量越多，死亡率就越高。 據(jù)統(tǒng)訂，一個器官功能衰竭死亡率為25，兩個器官功能衰竭死亡率為50，三個器官功能衰竭死亡率為75，四個以上器官功能衰竭一個都不存在。易漏診臨床特點6多發(fā)損傷2處以上，開放傷與閉合傷、明顯外傷與閉合外傷并存，同一處可發(fā)生多臟器損傷，外傷史不明，時間緊迫，臨床醫(yī)生經(jīng)驗有限等，易發(fā)生漏診。 臨床特點、主要原因：一些不能按照多發(fā)傷救治規(guī)則進(jìn)行的表面創(chuàng)傷或者易察覺的創(chuàng)傷所左右，忽視了隱蔽和較深的創(chuàng)傷，甚至更嚴(yán)重的創(chuàng)傷。一些癥狀和生命體征的早期表現(xiàn)不明顯，不受到重視。 六、臨床診斷、多發(fā)傷是機體任何部位均可發(fā)生的嚴(yán)重傷。 對多發(fā)傷的診斷要簡單，即不能延誤必要的救治，也要全面，不泄漏隱蔽的致命傷。 臨床診斷，快速判斷1傷員有無危及生命的征象在急救現(xiàn)場或傷員剛到達(dá)急診室時，首先對傷員進(jìn)行迅速全面的粗略檢查，注意患者