1、頭暈和后循環(huán)缺血vertigoonposteriorcirculationischemia (PCI ) (專家共識(shí))，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張普魯蘭，誤區(qū)：頭暈/頭暈椎骨基底動(dòng)脈供血不足(VBI )頸椎病，主要為腦干、小腦、丘腦、海馬、枕骨后循環(huán)缺血(posteriorcirculationischemiapci )是常見的缺血性腦血管疾病，約占缺血性腦卒中的20%。 1對(duì)后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)是上世紀(jì)50年代，前循環(huán)一過性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA )患者發(fā)現(xiàn)顱外段頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，推測(cè)動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致血管分布區(qū)組織僅在側(cè)支循環(huán)供血

2、，處于相對(duì)缺血狀態(tài)， 把這個(gè)被稱為“頸動(dòng)脈”的概念引入后循環(huán)，產(chǎn)生了“椎基底動(dòng)脈供血不足”(vertebrobasilar insufficiency，VBI )的概念。 隨著腦缺血的基礎(chǔ)和臨床認(rèn)識(shí)的提高，前循環(huán)缺血只有TIA和梗塞兩種形式，認(rèn)為“頸動(dòng)脈供血不足”的概念已不再使用。 由于對(duì)后循環(huán)缺血認(rèn)識(shí)的延誤，VBI概念仍然被廣泛使用，產(chǎn)生眩暈/眩暈和暫時(shí)性意識(shí)喪失歸咎于VBI，頸椎骨增生成為VBI的重要病因等錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。 也有泛化VBI的概念，認(rèn)為那是異常非缺血的“相對(duì)缺血狀態(tài)”。 這些情況在我國(guó)尤為嚴(yán)重，VBI概念模糊，診斷標(biāo)準(zhǔn)不明，處置不規(guī)范。 在對(duì)2后循環(huán)缺血認(rèn)識(shí)提高的80年代后，隨著臨

3、床研究深度(如新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)缺血登記研究，NEMC-PCR )和研究技術(shù)的發(fā)展，對(duì)PCI的臨床和病因有一些重要認(rèn)識(shí)：PCI的主要病因與前循環(huán)缺血相似，主要是動(dòng)脈粥樣臨床表現(xiàn)和現(xiàn)有影像學(xué)檢查(CT、TCD、MRI、SPECT或PET )均不能準(zhǔn)確定義“相對(duì)缺血狀態(tài)”。 頭暈?zāi)垦Ｊ荘CI的常見癥狀，而頭暈?zāi)垦５某Ｒ姴∫虿⒎荘CI。 基于以上認(rèn)識(shí)，國(guó)際上用PCI概念代替了VBI概念。 3后循環(huán)缺血的定義和意義PCI:后循環(huán)的TIA/腦梗塞。 同義詞：椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血后循環(huán)TIA和腦梗塞椎基底動(dòng)脈疾病椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病。 MRI彌散加權(quán)成像(DWI-MRI )在約半數(shù)后循環(huán)TIA患者中

4、有明顯的梗死變化，TIA與腦梗死的界限越來越模糊，因此用PCI掩蓋后循環(huán)TIA與腦梗死，有利于臨床操作。 全面提高各級(jí)醫(yī)院有關(guān)科(神經(jīng)科、普通內(nèi)科、骨科、老年科、耳鼻喉科、神經(jīng)外科和中醫(yī)科)對(duì)醫(yī)療從業(yè)者后循環(huán)缺血性疾病的認(rèn)識(shí)，規(guī)范相關(guān)診斷和治療，開展科學(xué)研究和科普宣傳。 應(yīng)用PCI概念拋棄VBI概念，認(rèn)為二后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素，1PCI的主要病因和發(fā)病機(jī)制，(1)動(dòng)脈粥樣硬化是PCI最主要的血管病理基礎(chǔ)。 動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段。 (2)栓塞是PCI最常見的發(fā)病機(jī)制，約占40%，栓子主要來源于心臟、主動(dòng)脈弓、椎動(dòng)脈起始段和基底動(dòng)脈。 最常見的栓塞部位是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基

5、底動(dòng)脈遠(yuǎn)端。 (3)穿支小動(dòng)脈病變：脂質(zhì)透明癥、微小動(dòng)脈瘤和小動(dòng)脈起始部粥樣硬化等，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。 PCI的少見病因和發(fā)病機(jī)制有：動(dòng)脈夾層、單頭疼、動(dòng)脈瘤、鎖骨下盜血、纖維肌發(fā)育不良、靜脈性梗塞、凝血異常、椎動(dòng)脈入顱部纖維帶、轉(zhuǎn)頸或外傷、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、遺傳病、顱內(nèi)感染、自身免疫性等2 .后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素(同前循環(huán)) PCI的危險(xiǎn)因素：生活方式(飲食、吸煙、活動(dòng)不足等)、肥胖高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、中風(fēng)/TIA病史、頸動(dòng)脈病、周圍血管病等；3 .頸椎骨增生不是后循環(huán)缺血的主要原因大量臨床研究與老化相關(guān)的頸椎骨增生是PCI PCI患者除頸椎骨增生外，還有動(dòng)脈粥樣硬化，因?yàn)椴?/p>

6、能確定不是動(dòng)脈粥樣硬化的原因，而是骨贅。 有無PCI的中老年組間頸椎骨增生程度沒有顯著性差異，只是血管性危險(xiǎn)因素的差異。 頸椎病與PCI的關(guān)系不大，病理研究證明椎動(dòng)脈起始段是粥樣硬化的好發(fā)部位，椎動(dòng)脈內(nèi)段狹窄/閉塞不嚴(yán)重。 頸椎病與PCI的關(guān)系不大，頸椎病與PCI的關(guān)系不大，骨贅增生難以壓迫椎動(dòng)脈，頸后眩暈/眩暈不是PCI PCI的，但動(dòng)脈硬化大多數(shù)眩暈/眩暈的病因是非血管性的，三后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷多，1由于供血障礙因此，PCI的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏刻板印象或固定形式，臨床識(shí)別困難。 癥狀：頭暈、頭暈、肢體或頭面部麻木、肢體無力、頭疼、嘔吐、復(fù)視、視力喪失、走路不穩(wěn)或跌倒。 體征：眼球運(yùn)

7、動(dòng)障礙、肢體麻痹、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲音嘶啞、Horner綜合征等。 特征：一方腦神經(jīng)障礙伴另一方運(yùn)動(dòng)感覺障礙的交叉表現(xiàn)。 PCI常見臨床癥狀有：TIA、小腦梗死、延腦外側(cè)綜合征、基底動(dòng)脈尖綜合征、Weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動(dòng)脈梗塞、室間隔性梗死(純運(yùn)動(dòng)性中風(fēng)、共濟(jì)失調(diào)輕微偏癱、構(gòu)音障礙拙手綜合征、純、常見PCI類型、PCI預(yù)后： 證據(jù)顯示PCI的整體預(yù)后不比前循環(huán)缺血者差，例如NEMC-PCR (新西蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)缺血登記研究)顯示，407例患者中預(yù)后良好者達(dá)到79%。 2、臨床表現(xiàn)腦干構(gòu)造致密、血管支配和神經(jīng)構(gòu)造的非一對(duì)一對(duì)應(yīng)特征

8、，往往被誤解為后循環(huán)缺血，表現(xiàn)為絕大多數(shù)PCI交叉的多個(gè)重疊臨床表現(xiàn)，極少表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。 不到1%的患者表現(xiàn)為單一的癥狀或生命體征。 例如，頭暈、頭暈、頭暈、頭疼、暈厥、跌倒發(fā)作和一時(shí)意識(shí)喪失等，多由全身性疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、前庭周圍性疾病和精神障礙引起，很少由PCI引起。 NEMC-PCR等研究表明，3 .后循環(huán)缺血評(píng)估和診斷的詳細(xì)病史、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷的基礎(chǔ)。 特別是癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、進(jìn)化過程和可能的誘發(fā)因素。 在神經(jīng)系統(tǒng)是否存在血管性危險(xiǎn)因素的檢查時(shí)，重視腦神經(jīng)(視覺、眼球運(yùn)動(dòng)、面部感覺、聽覺、前庭功能)和互助運(yùn)動(dòng)的檢查。 對(duì)于主訴頭暈的人，必須

9、進(jìn)行Dix-Hallpike檢查。 良性發(fā)作性位置性眩暈(benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV )、Dix-Hallpike試驗(yàn)：誘發(fā)伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震的眩暈，Dix-Hallpike試驗(yàn)在眩暈和眼震開始前完成的少40秒.眩暈抽樣測(cè)試、CRP應(yīng)對(duì)所有被懷疑為PCI的患者進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，主要是MRI檢查。 DWI-MRI對(duì)急性病變最有診斷價(jià)值。CT血管造影(CTA )、MRI血管造影(MRA )和血管多普勒超聲檢查、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD )、數(shù)字減影血管造影(DSA )等有助于顱內(nèi)外大血管病變的發(fā)現(xiàn)和澄清。 還發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈近段狹窄和閉塞

10、。 積極開展各種血管檢查，心電圖、超聲心動(dòng)圖和心率檢查是發(fā)現(xiàn)心臟或主動(dòng)脈栓塞源的重要檢查，尤其對(duì)原因不明、非高血壓性PCI者尤為重要(FA、PFO、左房黏液瘤除外)。 頸椎影像學(xué)檢查不是診斷PCI的優(yōu)先或重要檢查，主要用于鑒別診斷。 急性期：對(duì)發(fā)病3 h內(nèi)的合適患者可開展靜脈rt-PA溶栓治療。 有條件者可實(shí)行動(dòng)脈溶栓治療，治療時(shí)間窗可適度緩解。 對(duì)不適合溶栓治療且無禁忌癥狀者，應(yīng)使用阿司匹林100-300mg/d治療。 其他治療措施可供國(guó)內(nèi)外相關(guān)治療指南參考。 四后循環(huán)缺血的治療(同前循環(huán))、2 .后循環(huán)缺血的預(yù)防(同前循環(huán))各種血管性危險(xiǎn)因素的控制應(yīng)參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)的防治指南。 約40%的后循環(huán)缺血由于栓塞，建議積極開展病因檢查。 對(duì)診斷明確者應(yīng)該進(jìn)行抗栓治療。 除非明確頸椎骨增生與PCI的關(guān)系，否則不應(yīng)該僅為了治療PCI而進(jìn)行頸椎手術(shù)。 3、后循環(huán)缺血的宣教應(yīng)積極開展PCI醫(yī)學(xué)教育，特別是醫(yī)師繼續(xù)再教育、觀念更新、知識(shí)更新，不使用VBI概念。 應(yīng)加強(qiáng)宣教，正確把握PCI的早期表現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷。 要加強(qiáng)宣傳，正確認(rèn)識(shí)PCI的危險(xiǎn)因素，確立科學(xué)的預(yù)防觀。 五PCI的一些重要認(rèn)