疫情期間開學(xué)師生員工受控進(jìn)校流程圖及健康申報(bào)表_第1頁
疫情期間開學(xué)師生員工受控進(jìn)校流程圖及健康申報(bào)表_第2頁
疫情期間開學(xué)師生員工受控進(jìn)校流程圖及健康申報(bào)表_第3頁
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1、疫區(qū)期間開學(xué)師生員工進(jìn)入學(xué)校的流程圖和健康申報(bào)表附件一附件二學(xué)生返校健康申報(bào)表姓名性別班級(jí)身份證號(hào)碼學(xué)號(hào)紹興地址聯(lián)絡(luò)電話假期是否離開紹興市是是是是。 能否提供診療醫(yī)院的康復(fù)證明？是？本人和家人是否接受過隔離醫(yī)學(xué)觀察(或在家觀察)？是？可以提供流行病學(xué)履歷報(bào)告(上學(xué)14天前，是否有以下情況)1.武漢市或國(guó)外地區(qū)的“是”的話，本人(有/無)是在接受集中/在家的醫(yī)學(xué)觀察。是否2 .你接觸過從武漢市來的人或從海外入境的人嗎？ 如果是，請(qǐng)?zhí)顚懕救嗽?020年_月_日接觸到的人。 此人癥狀眼前_ _ (有/無)發(fā)熱、咳嗽等身體不適，本人則癥狀眼前_ _ (有/無)發(fā)熱、咳嗽等身體不適。是否3 .家人/同居

2、人有發(fā)熱咳嗽等癥狀嗎？ 在“是”的情況下，_ (標(biāo)題)從2020年_月_日開始出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，_ (有/無)接觸是本人眼前的發(fā)熱、咳嗽等身體不良癥狀。是否4 .家人/同居人有“紅色代碼”“黃色代碼”或“橙色代碼”的情況嗎？ 如果“是”，請(qǐng)將當(dāng)前健康碼作為代碼填寫。 本人眼前有/無發(fā)熱、咳嗽等身體不良癥狀。是否本人及家族/同居人當(dāng)日健康信息家族稱呼體溫發(fā)熱咳嗽等癥狀健康碼編碼本人 有無綠色編碼紅色編碼橙色編碼 有無綠色編碼黃色編碼橙色編碼如果有不真實(shí)的話，想承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 我們嚴(yán)格遵守紹興市新冠肺炎疫情防控的工作政策規(guī)定，自覺配合學(xué)校從事疫情防控工作。學(xué)生簽名：學(xué)生監(jiān)護(hù)人簽名：同意回校不同意回校(蓋章) 2020年2020年2020年2020年2020年2020年2020年2020年2020年2020年2020年2020

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