1、血漿置換的臨床應(yīng)用,腎病風(fēng)濕免疫科,什么是血漿置換,1914年，Abel首次進(jìn)行了血漿去除術(shù) 1959年，Waldenstrom將其應(yīng)用于疾病治療，血漿置換技術(shù)蓬勃發(fā)展 血漿置換概念 機(jī)體血液循環(huán)中存在的病原物質(zhì)對(duì)某些疾病的發(fā)生發(fā)展起重要作用,是介導(dǎo)組織器官損傷的主要致病因子,臨床上常需清除這些病原以達(dá)到治療某些疾病。血漿置換(plasma exchange PE; plasmapheresis)系通過(guò)血漿分離裝置,利用體外循環(huán)的方法將血漿分離并濾出,棄去患者的異常血漿,然后將血液的有形成分以及所補(bǔ)充的置換液回輸體內(nèi),血漿中所存在的一些致病的物質(zhì),代謝產(chǎn)物(如肝衰竭時(shí))和一些自身免疫病的自身抗

2、體和毒物亦隨之被剔除的治療方法。,血漿置換療法的分類(lèi),按血漿分離方式 非選擇性血漿分離法 離心式血漿分離法 膜式血漿分離法 目前通常所進(jìn)行的單純血漿置換 選擇性血漿分離法 雙重濾過(guò)法( double filtration plasma pheresis ,DFPP) 是將分離出來(lái)的血漿再通過(guò)膜孔更小的血漿成分分離器將分子量大的 蛋白將剔除去 ,留下白蛋白等小分子蛋白 ,加上補(bǔ)充液輸回人體的治 療方法 血漿吸附療法(plasma adsorption , PA) 將分離的血漿經(jīng)過(guò)吸附器(內(nèi)充填選擇性的吸附物質(zhì))除去血漿中致病 因子的方法 冷卻濾過(guò)法（cryofiiltration，CF） 利用部

3、分致病性大分子物質(zhì)在寒冷條件下聚集形成冷凝沉淀物而在復(fù)溫后分離 的特點(diǎn)，是冷卻的血漿通過(guò)一定孔徑的濾過(guò)膜截留沉淀的物質(zhì)，從而達(dá)到選擇 性清除的目的。 其他分離方法 如血漿電泳法，理化結(jié)合分離法，落差式血濾法等,血漿置換適應(yīng)癥,主要分為3類(lèi)疾病: 類(lèi)疾病:指某些疾病診斷一旦明確,應(yīng)立即(或必須)進(jìn)行血漿置換治療 類(lèi)疾病:即某些疾病常規(guī)治療無(wú)效時(shí),則應(yīng)盡快考慮血漿置換治療 類(lèi)疾病:臨床上有散在的病例報(bào)告,需要進(jìn)一步進(jìn)行臨床驗(yàn)證,表 血漿置換術(shù)適應(yīng)證 疾病類(lèi)別 疾病名稱(chēng) 類(lèi) 1.血栓性血小板減少性紫癜 2.重癥肌無(wú)力 3.無(wú)腎功能不全的肺出血腎炎綜合征 4.腎功能不全的新月體性腎小球腎炎 5.高黏滯

4、綜合征 (1)原發(fā)性(快速進(jìn)展) (2)Wegener 肉芽腫 (3)多結(jié)節(jié)動(dòng)脈炎 6.輸血后紫癜 7.甲狀腺危象 8.中毒(結(jié)合蛋白的毒素) 9.多神經(jīng)炎型遺傳性運(yùn)動(dòng)失調(diào)癥(Refsum disease) 10.家族性高膽固醇血癥 類(lèi) 1.多發(fā)性神經(jīng)根炎(吉蘭 巴雷綜合征) 2.伴有免疫復(fù)合物的進(jìn)行性血管炎 3.難治性進(jìn)行性紅斑狼瘡 4.伴有抑制物的血友病 5.同種腎移植排斥反應(yīng) 6.無(wú)腎功能不全的新月體性腎小球腎炎 類(lèi) 1.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 2.多發(fā)性硬化癥 3 .肌萎縮性側(cè)索硬化癥 4.皮肌炎 5.幼年型牛皮癬關(guān)節(jié)炎 6.伴有腎功能不全的肺出血腎炎綜合征 7.免疫性血小板減少性紫癜 8.母嬰

5、血型不合 9.彌漫性體血管角質(zhì)瘤 10.自身免疫性溶血性貧血 11.純紅細(xì)胞再生障礙性貧血 12.轉(zhuǎn)移性癌癥 13.白塞病 14.炎癥性結(jié)腸炎 15.預(yù)防心臟移植后的免疫排斥反應(yīng),血漿置換適應(yīng)癥的致病因子,血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病的應(yīng)用,肝臟疾病 血液系統(tǒng) 血栓性血小板減少性紫癜(TTP) 免疫性血小板減少性紫癜(ITP) 冷凝集素病 高黏綜合征 溶血性疾病 巨球蛋白血癥,血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病的應(yīng)用,神經(jīng)系統(tǒng)疾病 格林巴利綜合征( GBS) , 重癥肌無(wú)力(MO) 多發(fā)性硬化(MS) 代謝性疾病 家族性高膽固醇血癥 甲亢危象 腎臟疾病 抗腎小球基底膜( G BM)抗體性腎炎 寡免疫復(fù)合物型

6、新月體腎炎 IgA腎病和紫癜性腎炎 腎移植,血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病的應(yīng)用,風(fēng)濕性疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE) 原發(fā)性小血管炎 重癥中毒 河豚中毒 毒蘑菇中毒 蜂毒中毒 產(chǎn)科中應(yīng)用 母嬰血型不合致新生兒溶血 妊娠脂肪肝致肝衰竭,單純血漿置換療法,置換液的種類(lèi)和組成 1. 新鮮冰凍血漿 2. 人血白蛋白溶液 3. 血漿代用品 4. 晶體液,單純血漿置換療法,置換液的選擇 基本原則：缺什么，補(bǔ)什么；補(bǔ)足所需量；針對(duì)各種置換液的優(yōu)缺點(diǎn)，互相彌補(bǔ) 出入速度大致相同,保持血漿膠體滲透壓正常 并注意維持水、電解質(zhì)的平衡 必要時(shí)補(bǔ)充凝血因子和免疫球蛋白 晶體和膠體的容積比1:2為妥，即前1/3用晶體，后2

7、/3用5%白蛋白 并非每個(gè)患者都必須補(bǔ)充新鮮冰凍血漿，但血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥綜合征以及重癥肝炎等患者，推薦置換液全部用新鮮冰凍血漿。 血漿代用品最大補(bǔ)充量只能占置換液的20%，且多于剛開(kāi)始置換時(shí)使用。,單純血漿置換療法,置換量和頻率血漿置換的頻度取決于病的嚴(yán)重程度及療效,多主張每周34次,亦有學(xué)者主張隔日或隔2天1次。 理論上，一個(gè)血漿總量的液體，可以清除50%以上的某一物質(zhì)，置換至1.3個(gè)血漿量，可清除72%，再增加置換量，下降幅度越來(lái)越小，所以認(rèn)為每次的置換量以患者的血漿量11.3倍為宜。 人體血容量的計(jì)算公式: 1.PV=0.065W(kg)(1Hct) 2.PV=(1-

8、Hct)(b+cW) b：常數(shù)，男性1530，女性864 c：常數(shù)，男性41，女性47.2 3.PV=W70(ml) (1-Hct）0.91,單純血漿置換療法,優(yōu)點(diǎn) 對(duì)致病物質(zhì)清除相對(duì)徹底 操作相對(duì)簡(jiǎn)單 適用癥廣泛 缺點(diǎn) 選擇性差，白蛋白，凝血因子以及其他非致病性血液成分的丟失 需要大量的血漿，增加輸血風(fēng)險(xiǎn)和感染幾率 客觀局限性：很難及時(shí)獲得大量新鮮血漿,雙重濾過(guò)血漿置換療法,DFPP是一種選擇性的血漿分離方法 ,它利用兩個(gè)不同孔徑的濾過(guò)器 ,其一為血漿分離器,其二為血漿濾過(guò)器。由于血漿濾過(guò)器膜孔徑不同 ,對(duì)白蛋白的阻遏率亦不相同 ,因而治療時(shí)應(yīng)根據(jù)致病物質(zhì)分子量的不同選擇不同膜孔徑的血漿濾過(guò)

9、器 ,使之既能保證完全清除致病物質(zhì) ,又可最大限度地減少白蛋白的丟失。,雙重濾過(guò)血漿置換療法,置換液 根據(jù)丟棄血漿成份的量補(bǔ)充等量置換液,一般選擇4-5% 人血白蛋白溶液及羥乙基淀粉或低分子右旋糖酐。 血漿處理量及頻率 血漿置換過(guò)程中,患者體內(nèi)血漿中抗原,抗體免疫復(fù)合 物均逐漸減少,血漿蛋白濃度亦明顯下降。此時(shí)血管外 蛋白質(zhì)逐漸進(jìn)入血管內(nèi),使血管內(nèi)外蛋白質(zhì)濃度逐步達(dá) 到平衡。血漿動(dòng)力學(xué)研究結(jié)果顯示,一般每隔2448h 置換1次比較適宜。 患者血漿處理量 =體重1/13(1-Hct) ，或1.5-2血 漿量 二級(jí)分離器的選擇 根據(jù)致病物質(zhì)的分子量大小，選擇合適的血漿濾過(guò)器,雙重濾過(guò)血漿置換療法,

10、優(yōu)點(diǎn) 蛋白丟失少 DFPP通過(guò)選擇膜孔徑不同的血漿濾過(guò)器可以有針對(duì)性地對(duì)致病物質(zhì)進(jìn)行清除。每 次分離血漿34L,僅丟棄500600 ml致病血漿,保留了大部分白蛋白,在給患者 提供更好治療的同時(shí),可以最大限度地減少白蛋白的丟失。 不受“血荒”制約 減少交叉感染 使用白蛋白置換液,因此感染等并發(fā)癥較之單純血漿置換少,Siami等回顧了美國(guó)近20年來(lái)應(yīng)用DFPP治療的患者,無(wú)1例發(fā)生敗血癥及營(yíng)養(yǎng)不良綜合癥。 局限性 對(duì)致病物質(zhì)的分子量有一定要求 選擇性仍相對(duì)稍差 DFPP對(duì)病原體的清除并非特異,在致病物質(zhì)被清除的同時(shí),也有其他一些大分子量的物質(zhì)被清除掉,而免疫吸附療法(IP)可根據(jù)疾病的不同選擇不

11、同的吸附器,利用免疫吸附劑特異性清除血漿里的致病因子,顯然,與IP相比,DFPP特異性明顯不如前者。 白蛋白損失 血漿濾過(guò)器對(duì)白蛋白有一定的阻遏率,因此白蛋白不可避免也有少量的損失。 病因治療方面的局限 DFPP有自己的特殊治療作用,適應(yīng)癥都與免疫球蛋白增高有關(guān),DFPP可迅減少這些致病因子在血漿中的濃度,卻不能阻止它的產(chǎn)生,所以DFPP并非病因治療,不能完全替代免疫抑制劑,必須配合免疫抑制劑以及其他治療方能取得更好的效果。,血漿吸附療法,非特異血漿吸附 特異性血漿吸附 膽紅素吸附 免疫吸附 ,母體血漿置換法防治Rh血型不合的新生兒溶血,病情簡(jiǎn)介 弓某某，女，40歲，Rh陰性，丈夫?yàn)镽h陽(yáng)性血

12、型。15歲時(shí)曾行手術(shù)治療，可能輸血治療（具體不明確），第1次懷孕早期人工流產(chǎn)，第2次胎兒娩出后發(fā)生新生兒溶血，未能存活。第3次和第4次懷孕均于4-5月時(shí)胚胎死亡流產(chǎn)。2-4次懷孕期間IgD效價(jià)均在1:128-1:256，本次為第5次懷孕，孕前IgD效價(jià)為1:64，懷孕16W測(cè)IgD效價(jià)1:128-1:256，胎兒檢查 尚未發(fā)現(xiàn)異常。,母體血漿置換法防治Rh血型不合的新生兒溶血,所進(jìn)行治療 目前已進(jìn)行3次雙重濾過(guò)血漿置換 置換液：4%白蛋白溶液及林格氏液 治療量：廢棄血漿量 600ml 血漿處理量：2血漿量 1次單純血漿置換 置換液：無(wú)IgD抗體正常血漿 置換量：1.1血漿量,母體血漿置換法防治