1、.,1,概述 定義：終末氣道、肺泡、肺間質(zhì)炎癥。并非局限在肺泡。,肺炎(pneumonia),.,2,教學(xué)目的和要求,了解肺炎的病因分類 熟悉肺炎球菌肺炎的病因、發(fā)病機(jī)理和病理 掌握肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、克雷白桿菌肺炎和肺炎支原體肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷、治療方法 感染性休克的治療重點(diǎn)掌握,.,3,病因 病原微生物 理化因素 免疫損傷 過敏 藥物,最常見,最常見感染性疾病之一,細(xì)菌性肺炎,肺炎并不等同于細(xì)菌性肺炎,.,4,肺炎,流行病學(xué) 三高 20世紀(jì)90年代歐美社區(qū)12/1000 發(fā)病率高 住院5-19/1000 門診1%-5% 病死率高 住院12% ICU患者40% 耐藥率增高,.,5,

2、細(xì)菌變異 發(fā)病率高 病原學(xué)復(fù)雜 不合理用藥篩選,耐藥率高,.,6,病因,宿主因素： 支氣管粘液-纖毛運(yùn)載系統(tǒng) 1、呼吸道防疫 肺泡巨噬細(xì)胞細(xì)胞防疫 2、全身免疫 慢性疾病及免疫缺陷性疾病 數(shù)量 病原體 毒力,.,7,人口老齡化,吸煙,基礎(chǔ)疾病 免疫力低下,危險因素,.,8,感染途徑,空氣吸入 血行播散 臨近部位感染蔓延 誤吸上呼吸道和胃腸道定植菌 侵入性操作：人工管道、侵入性檢查及治療等醫(yī)源性因素,.,9,病理,肺泡毛細(xì)血管充血、水腫 肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出、細(xì)胞浸潤,.,10,分類,大葉性（肺泡性）肺炎 解剖 小葉性（支氣管性）肺炎 間質(zhì)性肺炎 細(xì)菌性 非典型病原體： 支原體、衣原體、軍團(tuán)菌 病

3、毒：冠狀病毒（SARS）流感病毒等 病因 真菌： 肺孢子菌（PCP）等 其他病原體： 理化因素：放射性、吸入性、化學(xué)性 患病環(huán)境 社區(qū)獲得性肺炎 醫(yī)院獲得性肺炎,.,11,大葉性肺炎,病原：肺炎鏈球菌常見 病變部位：病原體侵襲肺泡 肺泡炎 Cohn孔 肺泡間擴(kuò)散 肺段或肺葉肺實質(zhì)炎癥 體征：肺實變征。 X線胸片：肺段、肺葉實變陰影。,.,12,.,13,病變始于肺外周，葉間胸膜分界清楚，易累及胸膜。,.,14,支氣管性肺炎,病原：多種細(xì)菌、病毒 支原體等 病變部位：病原體沿著支氣管樹侵入至肺泡形成上述部位炎癥。 體征：支氣管肺泡病變體征,.,15,X線胸片表現(xiàn) 沿著肺紋理分布的淺淡 斑片影。無

4、肺實變陰影。 肺下葉常受累。,.,16,.,17,間質(zhì)性肺炎,病原：多種細(xì)菌、支原 體、病毒等。 病變部位：累及支氣管壁及支氣管周圍肺間質(zhì)炎癥 體征：體征少見。,.,18,X線胸片： 一側(cè)或雙下肺不規(guī)則條索或網(wǎng)狀陰影，其間可有小片 肺不張陰影。,.,19,肺炎診斷內(nèi)容,臨床證據(jù)、明確感染環(huán)境 鑒別診斷 確定病原 評估病情,.,20,社區(qū)獲得性肺炎(CAP),定義要點(diǎn) 邏輯關(guān)系 or 1、醫(yī)院外獲得的肺炎； 2、有明確潛伏期，處于平均潛伏期內(nèi)但在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染；,.,21,臨床特點(diǎn),癥狀：咳嗽、咳膿痰，或在在原有癥狀基 礎(chǔ)上加重或胸痛 發(fā)熱 體征：肺部實變或濕羅音 輔助檢查：實驗室檢查：血常規(guī)

5、 影像學(xué)檢查： X線：片狀、斑片狀、 間質(zhì)性肺炎改變 鑒別：非感染性疾病,.,22,診斷程序,一、診斷依據(jù)： 癥狀+體征+檢查+鑒別 即影像學(xué)檢查必備+其他任一表現(xiàn)+鑒別診斷即診斷。 二、獲取病原學(xué)證據(jù)或病原學(xué)診斷 三、評估病情（后續(xù)）,.,23,醫(yī)院獲得性肺炎（HAP或醫(yī)院內(nèi)肺炎）,定義要點(diǎn) 邏輯關(guān)系and 1、醫(yī)院內(nèi)獲得的肺炎； 2、排除疾病院前感染處于潛伏期內(nèi)； 3、入院48小時后 4、發(fā)生場所：醫(yī)院、衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)場所（老年護(hù)理院、康復(fù)院）,并非所有醫(yī)院內(nèi)的肺炎都是HAP,.,24,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 （VAP） 屬于醫(yī)院獲 得性肺炎 衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)相關(guān)性肺炎 (HCAP),.,25,VAP

6、的定義：氣管插管后4872 h以上發(fā)生的肺炎，也包括嚴(yán)重HAP需要?dú)夤懿骞苤委熣摺?HCAP：指在90 d內(nèi)因急性感染曾住院2 d或以上； 居住在護(hù)理院或長期需要醫(yī)療看護(hù)的機(jī)構(gòu)； 最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者 30 d內(nèi)有 感染傷口的治療； 住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。,美國2005年院內(nèi)獲得性肺炎診治指南,.,26,臨床特點(diǎn),癥狀：？膿性氣道分泌物 發(fā)熱超過38C 體征：？ 輔助檢查：實驗室檢查：血常規(guī) 影像學(xué)檢查： X線：新的、 或進(jìn)展的肺部侵潤影 鑒別：非感染性疾病、原有感染加重、藥物因素合并癥多等 更復(fù)雜,特異性低,.,27,診斷程序,一、診斷依據(jù)：注重客觀證據(jù) （癥狀或體征）

7、+檢查+鑒別 即影像學(xué)檢查必備+其他兩種及以上臨床證據(jù)+鑒別診斷即診斷。 二、獲取病原學(xué)證據(jù)或病原學(xué)診斷,.,28,肺炎常見鑒別診斷,一、與上下呼吸道感染鑒別： 1、共同特點(diǎn)：咳嗽、咳痰、發(fā)熱。 2、鑒別要點(diǎn)：有無肺實質(zhì)浸潤,.,29,二、類似肺炎鑒別： 1、共同特點(diǎn)：肺部浸潤改變 2、類似肺炎疾病各有特點(diǎn)：,.,30,類似肺炎疾病鑒別要點(diǎn),肺結(jié)核： 1、結(jié)核中毒癥狀 2、病原學(xué) 3、抗菌治療無效 4、影像學(xué)特點(diǎn),.,31,肺癌： 1、典型影像占位特點(diǎn)。 2、常合并肺炎特點(diǎn)：吸收 不徹底、同一部位反復(fù)感染 3、腫瘤高危人群：40歲 男性；吸煙指數(shù)400支年,.,32,肺膿腫： 1、早期相同。

8、2、典型影像：膿腔、 氣液平,.,33,肺血栓栓塞征（PTE） 1、高危因素：如DVT、腫瘤、外傷、心血管疾病、手術(shù)等 2、頑固低氧血癥 3、CTPA 非感染性肺部浸潤：IPF、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、肺血管炎（疾病）等,.,34,肺水腫,.,35,肺不張,.,36,肺炎病原學(xué)診斷,1、痰涂片、細(xì)菌培養(yǎng)：合格的深部下呼吸道痰及時送檢，容易污染，不可靠 2、經(jīng)纖支鏡吸引物、BA（L）F/PSB，相對可靠 3、肺穿刺吸引、肺活檢不可取 4、非痰液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)：陽性率低，可靠。,.,37,病原學(xué)檢查低檢出率、滯后性、檢查局限性、不可靠性決定了肺炎以經(jīng)驗性抗感染治療為主。 經(jīng)驗的獲得主要

9、依據(jù)肺炎臨床、放射學(xué) 特征。,.,38,三因素 1、局部炎癥程度 2、肺部炎癥播散 3、全身炎癥反應(yīng)程度,肺炎評估病情,.,39,重癥肺炎Severe communityacquired pneumonia，SCAP,主要標(biāo)準(zhǔn)：1、需要有創(chuàng)機(jī)械通氣 2、感染性休克需要血管收縮劑治療 次要標(biāo)準(zhǔn)： 1、R30次/分 2、PaO2/FiO2250mmHg 3、多肺葉侵潤 4、意識障礙/定向障礙 5、氮質(zhì)血癥（BUN20mg/dL） 6、白細(xì)胞減少 7、血小板減少 8、低體溫 9、低血壓,診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足1條主要標(biāo)準(zhǔn)、 3條次要標(biāo)準(zhǔn),2007美國感染病學(xué)會（IDSA）和美國胸科學(xué)會（ATS）CAP指南,

10、.,40,肺炎治療抗感染治療 最主要環(huán)節(jié),決定選藥因素：發(fā)病環(huán)境、 本地區(qū)肺炎病原學(xué)流行病學(xué)資料、 人群年齡 基礎(chǔ)疾病 住院時間長短 用藥情況 病情評估 盡早、經(jīng)驗性抗感染（抗菌）治療 盡早獲得病原學(xué)證據(jù)針對性治療,.,41,抗菌素選擇,1、明確CAP或HAP 2、CAP感染人群分類： 青壯年、無基礎(chǔ)疾病 老年人、有基礎(chǔ)疾病、重癥需要住院 3、針對上述感染分類可能的病原菌感染原經(jīng)驗性選擇藥物,.,42,肺炎病原學(xué)分布特點(diǎn),CAP常見病原菌 多以G+菌多見，其中肺炎球菌最常見 其次支原體、衣原體、流感嗜血桿菌等 G-菌逐漸增多趨勢。,.,43,HAP包括VAP和HCAP常見的病原菌： 需氧革蘭陰

11、性菌，如銅綠假單胞菌、肺炎克雷 伯菌和不動桿菌屬； 革蘭陽性菌，如金黃色葡萄球菌(大多為耐甲氧 西林金黃色葡萄球菌，MRSA)。 厭氧菌：不常見。 真菌或病毒：免疫功能正常者不常見,美國2005年院內(nèi)獲得性肺炎診治指南,.,44,早發(fā)的HAP、VAP：住院4 d以內(nèi)發(fā)生的 HAP、VAP。常為抗 生素敏感的細(xì)菌。 晚發(fā)的HAP、VAP：住院5 d或以上發(fā)生的 HAP、VAP。多為 MDR病原菌引起，病死率高。 多重耐藥菌（MDR）病原菌主要有： 銅綠假單胞菌、 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、不動桿菌和肺炎克雷伯菌。,美國2005年院內(nèi)獲得性肺炎診治指南,.,45,MDR病原菌引起HAP、VAP和H

12、CAP的危險因素,90 d內(nèi)用過抗生素治療 本次住院時間5 d 所在社區(qū)或病區(qū)的抗生素耐藥率較高 出現(xiàn)HAP的危險因素 一90 d內(nèi)住院時間2 d 一居住在養(yǎng)老院或護(hù)理院 一家庭輸液治療(包括抗生素治療) 一30 d內(nèi)進(jìn)行慢性透析 一家庭清創(chuàng) 一家庭成員中有MDR病原菌感染 免疫抑制疾病和(或)治療,美國2005年院內(nèi)獲得性肺炎診治指南,.,46,經(jīng)驗性抗菌治療,CAP:青壯年、無基礎(chǔ)疾病：青霉素類為主抗G+菌藥物， 耐藥可選頭孢一、二代，大環(huán)內(nèi) 酯類（不宜單用）、呼吸氟喹諾酮類 CAP:老年人、有基礎(chǔ)疾病、重癥需要住院 ： 呼吸氟喹諾酮類、頭孢三代或聯(lián)合 酶抑制劑、糖肽類、碳氰酶烯類或 聯(lián)合

13、，大環(huán)內(nèi)酯類（不宜單用）呼 吸氟喹諾酮類,.,47,肺炎鏈球菌” 流感嗜血桿菌 甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌 抗生素敏感的革蘭陰性腸桿菌屬 大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌 變形桿菌 不動桿菌屬 沙雷菌,頭孢曲松，或左氧氟沙星、 莫西沙星或環(huán)丙沙星，或氨 芐西林及舒巴坦，或厄他培 南,注：1)由于耐青霉素以及多耐藥的肺炎鏈球菌致病率正逐年上升，因此左氧氟沙星或莫西沙星較環(huán)丙沙星的療效更好，而其它新喹諾酮類如加替沙星的療效尚未證實,早發(fā)且無MDR病原菌危險因素 HAP、VAP和HCAP的初始治療,可能致病菌 推薦抗生素,美國2005年院內(nèi)獲得性肺炎診治指南,.,48,晚發(fā)或有MDR病原菌危險因素HAP、

14、VAP和HCAP的初始治療,包括早發(fā)HAP可能致病菌和 銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌(ESBL陽性) 不動桿菌屬 甲氧西林耐藥的金黃色 葡萄球菌(MRSA) 嗜肺軍團(tuán)菌,抗銅綠假單胞菌頭孢菌素 (頭孢吡肟、頭孢他啶)，或 抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類 (亞胺培南或美羅培南)，或 B一內(nèi)酰胺類及B一內(nèi)酰胺酶 抑制劑(哌拉西林一他唑巴 坦)加抗銅綠假單胞菌氟喹 諾酮類(環(huán)丙沙星或左氧氟 沙星)，或氨基糖苷類(阿米 卡星、慶大霉素或妥布霉素) 加利奈唑胺或萬古霉素,可能致病菌,聯(lián)合抗生素治療,.,49,用藥途徑：重癥肺炎：重拳猛擊后降階梯治療 抗菌治療療效評估： 48-72小時評估 改善指標(biāo)：癥狀 體征

15、血常規(guī) 影像學(xué),較早,較晚,.,50,抗菌藥無效 特殊病原體感染 出現(xiàn)并發(fā)癥、免疫抑制 抗菌治療無效 非感染性疾病 藥物熱,.,51,停藥指征： 1、體溫正常48-72小時 生命征穩(wěn)定（T37.8C、HR 100次/分、 R24次/分、SBP90mmHg 2、肺炎臨床穩(wěn)定 無缺氧證據(jù) 精神狀態(tài)正常 食欲恢復(fù),.,52,療程： 抗菌療程：5天，7-10天 ；或影像病灶炎癥消失或殘留纖維化停藥，合并肺膿腫可達(dá)8-12周 。,.,53,無非發(fā)酵革蘭陰性桿菌感染（銅綠假單胞菌） 的證據(jù)，且無并發(fā)癥的HAP、VAP或 HCAP，推薦短期(78 d)的抗生素治療,研究顯示VAP短期8d和長期15d治療病死

16、率無顯著差異性，而短期治療復(fù)發(fā)病例中MDR革蘭陰性桿菌的頻率較長期治療顯著減少。 結(jié)論：VAP短期治療是可行的,美國2005年院內(nèi)獲得性肺炎診治指南,.,54,肺炎綜合治療,支持治療 對癥及并發(fā)癥處理 感染性休克治療 1、補(bǔ)充血容量、擴(kuò)容 2、升壓 3、控制感染 4、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 5、維持內(nèi)環(huán)境,.,55,肺炎預(yù)防,危險因素：吸煙、酗酒 高危人群疫苗：高齡、慢性疾病、免疫抑制者,.,56,不同病原體肺炎臨床表現(xiàn),肺炎球菌肺炎 葡萄球菌肺炎 克雷白桿菌肺炎 肺炎支原體肺炎 臨床、影響學(xué)特征,.,57,肺炎球菌肺炎,一、病原學(xué)微生物特性： 1、G+球菌 2、帶莢膜雙球菌或鏈球菌 3、上呼吸道正常

17、菌群 4、不產(chǎn)生毒素，莢膜多糖侵襲肺組織致病 5、多糖抗原血清1-9及12型致病，3型毒力最強(qiáng)。,.,58,二、解剖：大葉（肺泡）性肺炎，常累及胸膜 三、感染環(huán)境：最常見社區(qū)獲得性肺炎，常見于青壯年免疫力低下條件下發(fā)病或慢性基礎(chǔ)病者 四、病機(jī)：cohn孔肺泡間擴(kuò)散,.,59,病理,三（四）期： 1、充血期 2、紅肝變期 3、灰肝變期 4、消散期 肺組織結(jié)構(gòu)無損害，無空洞、壞死，可形成假空洞，少數(shù)形成機(jī)化性肺炎。,.,60,臨床表現(xiàn),急性肺炎表現(xiàn)，急性感染中毒癥狀突出，咳鐵銹色痰 重癥可有全身多系統(tǒng)表現(xiàn) 老年人、嬰幼兒往往病情危重 典型表現(xiàn)目前已不多見 病程1-2周，消散3-4周，或機(jī)化性肺炎形

18、成,.,61,不典型肺炎球菌感染及并發(fā)癥： 1、支氣管性肺炎，見于老年、嬰幼兒 2、機(jī)化性肺炎 3、膿胸 4、菌血癥、肺外表現(xiàn)：腦膜炎、心包炎、 心內(nèi)膜炎、關(guān)節(jié)炎、中耳炎、感染性休克,.,62,肺炎球菌肺炎治療,抗菌治療： 并發(fā)癥處理：胸水引流、感染性休克治療、呼吸支持等,.,63,葡萄球菌肺炎,1、病原：G+球菌 凝固酶陽性-金黃色葡萄球 菌，多見 凝固酶陰性-表皮葡萄菌、 腐生葡萄球菌，近年增 多趨勢 2、致病物質(zhì)：毒素、（血漿凝固）酶，引起肺組織 壞死、空洞，致病力與凝固酶有關(guān)。 3、感染途徑：吸入常見于有基礎(chǔ)疾病人群；皮膚感染灶可引起血源性葡萄球菌肺炎,.,64,3、感染環(huán)境：HAP多見，凝固酶陰性感染增多。 4、MRSA有爆發(fā)流行 5、解剖：大葉性、支氣