1、高尿酸血癥與痛風,指南與共識,痛風治療的指南與共識,HUA的流行病學,HUA的流行總體呈現(xiàn)逐年升高的趨勢 南方和沿海經(jīng)濟發(fā)達地區(qū) 男性高于女性 年輕化,HUA的危害,HUA的診斷,HUA的診斷標準 國際上將HUA的診斷定義為： 正常嘌呤飲食狀態(tài)下， 非同日2次空腹血尿酸水平 男性420umolL，女 性360 umolL。,分型診斷,HUA患者低嘌呤飲食5 d后，留取24 h尿檢測尿尿酸水平。根據(jù)血尿酸水平和尿尿酸排泄情況分為以下三型： 注：u= 尿酸清除率(Cua)=尿尿酸X每分鐘尿量血尿酸,尿酸排泄不良型：尿酸排泄0.51 u，尿酸清除率62 mlmin。 混合型：尿酸排泄0.51 u，尿

2、酸清除率62 mlmin。,分型診斷,考慮到腎功能對尿酸排泄的影響，以肌酐清除率(Ccr)校正，根據(jù)Cua/Ccr比值對HUA分型如下： 臨床研究結(jié)果顯示，90的原發(fā)性HUA屬于尿酸 排泄不良型。,Dincer HE，Dincer AP，Levinson DJAsymptomatic hyperuricemia：to treat or not to treatCleve Clinic J Med，2002，69：5944508,10為尿酸生成過多型 5為尿酸排泄不良型 510為混合型。,痛風與高尿酸密切相關,HUA是痛風發(fā)生的最重要的生化基礎和最直接病因。在一項隨訪210年的研究中，血尿酸36

3、0 umoLL時，875(1416)患者出現(xiàn)膝關節(jié)液尿酸鹽結(jié)晶而血尿酸360 umoLL者只有438(716)。另有研究顯示，控制血尿酸360 umolL患者則有6次。在3年的臨床觀察期間血尿酸水平越高，1年后痛風的復發(fā)率也越高，顯示出血尿酸為360 umoL與痛風發(fā)作的顯著相關性。將血尿酸控制在300 umolL以下則有利于痛風石的溶解。,Li-Yu J，Clayburne G，Sieck M，et a1Treatment of chronic goutCan we determine when urate stores are depleted enough to prevent atta

4、cks of gout?J Rheumatol，2001，28：577-580 Shoji A，Yamanaka H，Kamatani NA retrospective study of the relationship between serum urate level and recurrent attacks of gouty arthritis：evidence for reduction of recurrent gouty arthritis with antihyperuricemic therapyArthritis Rheum，2004，51：321325,Company L

5、ogo,Step 1,Step 2,Step 3,無癥狀高尿酸血癥,急性痛風性關節(jié)炎,慢性痛風,痛風,痛風是嘌吟代謝紊亂和(或)尿酸排泄減少所引起的一種晶體性關節(jié)炎，臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥(hyperuricemia)和尿酸鹽結(jié)晶沉積所致的特征性急性關節(jié)炎、痛風石形成、痛風石性慢性關節(jié)炎，并可發(fā)生尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結(jié)石等，嚴重者可出現(xiàn)關節(jié)致殘、腎功能不全等。,Company Logo,痛風診斷,關節(jié)穿刺滑囊液中特異性尿酸鹽結(jié)晶,痛風石行穿刺或活檢見尿酸鹽結(jié)晶,臨床、實驗室、X線,Company Logo,痛風診斷,（1）1次以上的急性關節(jié)炎發(fā)作 （2）炎癥表現(xiàn)在1d內(nèi)達到高峰 （3）單關節(jié)炎

6、發(fā)作 （4）患病關節(jié)皮膚呈暗紅色 （5）第1跖趾關節(jié)疼痛或腫脹 （6）單側(cè)發(fā)作累及第1跖趾關節(jié) （7）單側(cè)發(fā)作累及跗骨關節(jié) （8）有可疑的痛風石 （9）高尿酸血癥 （10）X線攝片示關節(jié)非對稱性腫脹 （11）X線攝片示骨皮質(zhì)下囊腫不伴有骨質(zhì)侵蝕 （12）關節(jié)炎癥發(fā)作期間關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性,以下12項中的6項,血尿酸診斷價值有限,約1149的痛風患者在急性期時血尿酸在正常值范圍內(nèi)?；仡櫺苑治霭l(fā)現(xiàn)81血尿酸正常的新診斷痛風患者在1個月左右尿酸均會升高。痛風急性發(fā)作期但血尿酸正?？赡艿脑蛴校?(1)在急性炎癥及應激情況下，血尿酸作為“負的”急性期反應物臨時降低； (2)在急性期腎臟排泄尿酸增加；

7、 (3)還有些患者在痛風發(fā)作時停止了一些引起HUA的因素，如停用利尿劑、減肥或戒啤酒。因此血尿酸作為痛風急性發(fā)作期的診斷價值有限。,Zhang W，Doherty M，Pascual E，et a1EULAR evidence based recommendations for goutPart I：DiagnosisReport of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics(ESCISIT)AnnRheumDis，2006，65：13011

8、311,HUA的治療,1生活方式指導：健康飲食，多飲水、限制煙酒，堅持運動和控制體重等。,一般治療,Trinchieri A，Esposito N，Castelnuovo CDissolution of radiolucent renal stones by oral alkalinization with potassium citratepotassium bicarbonate Arch hal Urol Andwl，2009，81：188191 李強，于萍無癥狀性高尿酸血癥的診斷與治療國際內(nèi)分泌代謝雜志，201131：217-223,2適當堿化尿液：當尿pH 60以下時，需堿化尿液。

9、尿pH6269有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出但尿pH70易形成草酸鈣及其他類結(jié)石。 因此堿化尿液過程中要檢測尿pH。 常用藥物：碳酸氫鈉或枸櫞酸氫鉀鈉。,HUA的治療,積極治療與血尿酸升高相關的代謝性及心血管危險因素,積極控制肥胖、MS、2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、CHD或卒中、慢性腎病等。 二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、調(diào)脂、降壓的同時，均有不同程度的降尿酸作用，建議可按患者病情適當選用。,HUA的治療,避免長期使用可能造成尿酸升高的治療伴發(fā)癥藥物藥物,建議經(jīng)過權衡利弊后去除可能造成尿酸升高的藥物，如噻嗪類及袢利尿劑、煙酸、小劑量阿司匹林等。對于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應用噻嗪類利尿劑。而小劑量阿司匹林(325 mgd)盡管升高血尿酸，但作為心血管疾病的防治手段不建議停用。,痛風治療路徑,急性痛風是否降尿酸？,國際上一些痛風治療指南(包括中國指南)大多認為：降尿酸治療均應在急性發(fā)作平息至少2周后方可始理由是急性痛風發(fā)作期采用降尿酸治療可能會加重痛風的癥狀。指南首次提出，在有效抗炎藥物“保護”下降尿酸治療并非禁忌。,只要痛風診斷確立，待急性癥狀緩解(2周)后開始降尿酸治療：