1、病歷書寫基本規(guī)定和病案管理規(guī)定，第一部分病歷書寫基本規(guī)范，在陜西省洋縣醫(yī)院，病歷書寫的一般要求是客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的病歷書寫使用醫(yī)學(xué)用語電子病歷，必須統(tǒng)一紙、字體、大小和排版形式的時(shí)間記錄要求分(一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字)例： 2014-1-1術(shù)前病歷無論頁數(shù)是否滿，印刷手術(shù)醫(yī)生或麻醉醫(yī)生為了容易查閱電子病歷系統(tǒng)必須具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。 可以調(diào)用專業(yè)的電子病歷模板，可以復(fù)制同一患者的同一信息，不能復(fù)制不同患者的信息。 陜西省洋縣醫(yī)院，病歷書寫一般要求住院記錄，第一次病程記錄實(shí)習(xí)生不能書寫(新來實(shí)習(xí)醫(yī)生先寫完全住院記錄-審查合格后-住院記錄，初步)，急救、重癥就診患者的病歷主管醫(yī)生不在時(shí)

2、值班醫(yī)生書寫，及時(shí)完成。 值班期間搶救患者的病程記錄由值班醫(yī)生寫，搶救結(jié)束后立即完成，陜西省洋縣醫(yī)院、病歷書寫者的簽字醫(yī)療從業(yè)者要簽上可親筆識別的全名。 如果不進(jìn)行簽名認(rèn)證，電子病歷需要手寫簽名。 首頁簽字：三級醫(yī)師責(zé)任制(三級醫(yī)院科主任欄可根據(jù)需要由主管三線醫(yī)師簽字)的手術(shù)記錄/操作記錄必須體現(xiàn)在陜西省洋縣醫(yī)院，病歷制作的修改上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師的病歷記錄時(shí)：用紅筆在錯(cuò)誤記錄上劃上雙橫線，做出正確記錄或補(bǔ)充的記錄同一頁修改3處以上時(shí)，需要改寫或印刷此頁，陜西省洋縣醫(yī)院，門(急)診病歷書寫急救病歷書寫應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下2點(diǎn)： 1、詳細(xì)記錄診察時(shí)間和診療處理時(shí)間，具體到分鐘。 2 .應(yīng)記錄體溫、脈搏、血

3、壓、呼吸等生命體征、急救措施和療效。 急救病歷的內(nèi)容：病歷的主頁、醫(yī)生的指示書、體溫圖、病歷的觀察(參照門診和復(fù)診病歷書)、檢查報(bào)告書、會(huì)議書、血液表、手術(shù)操作記錄書、委任狀以及各種知情同意書、護(hù)理記錄書等。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收到檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)，將檢查結(jié)果列入門診病歷、陜西省洋縣醫(yī)院、住院記錄(24小時(shí)內(nèi)完成)，主訴：患者就診主要癥狀(或體征)和持續(xù)時(shí)間。 通常不超過20個(gè)字，可以導(dǎo)出第一個(gè)診斷。 原則上不能用診斷名和檢查結(jié)果代替主訴，現(xiàn)病史：患者這次疾病的發(fā)生、變遷、診療等方面的詳細(xì)情況，必須按時(shí)間順序?qū)懴聛怼?包括發(fā)病狀況、主要癥狀特征和發(fā)展變化狀況、癥狀、診療過程和結(jié)果、睡眠和飲食等一般

4、狀況的變化，以及有關(guān)鑒別診斷的陽性和陰性資料等。 陜西省洋縣醫(yī)院，住院記錄(2)新規(guī)定(與此次疾病沒有密切關(guān)系，但需要治療的其他疾病情況，可以在現(xiàn)病史后另行記錄)。 既往病史：既往健康和疾病情況個(gè)人病史、婚姻史、月經(jīng)史、住院記錄(三)家屬病史(記錄父母、兄弟、姐妹健康狀況、死亡原因等)輔助檢查：其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的檢查，應(yīng)當(dāng)注明該機(jī)構(gòu)的名稱和日期。住院記錄(24小時(shí)內(nèi)完成)、初步診斷：待檢查病例應(yīng)列舉可能性高的診斷。 例如，左肺包塊需要檢查肺癌嗎？ 住院診斷：主治醫(yī)生首次檢查室確定的診斷修正診斷：在可疑診斷病理確診后，修正診斷當(dāng)天，病程記錄需記錄修正依據(jù)，陜西省洋縣醫(yī)院，住院記錄，再次住院記錄同

5、一病再次或多次進(jìn)入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 現(xiàn)病史首先總結(jié)這次住院前的過去住院診療經(jīng)過，然后再寫這次住院的病史變化情況。 24小時(shí)以內(nèi)住院出院(死亡)記錄(分8小時(shí)以內(nèi)/外)住院24小時(shí)以內(nèi)轉(zhuǎn)科者-轉(zhuǎn)出科：初次經(jīng)過記錄，24小時(shí)以內(nèi)住院轉(zhuǎn)出記錄。 收發(fā)科：記錄、住院記錄、陜西省洋縣醫(yī)院、首例病程記錄：病例特征、預(yù)定診斷討論、診療企畫等病例特征：對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行分析、總結(jié)、整理并寫出本病例特征，包括具有陽性發(fā)現(xiàn)和鑒別診斷意義的陰性癥狀在內(nèi)的診斷預(yù)定討論：初步診斷， 診斷依據(jù)及鑒別診斷診療企劃書：嚴(yán)禁陳詞濫調(diào)，不合目的，無具體內(nèi)容，陜西省洋縣醫(yī)院，日常病程記錄：對危重患者：根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄

6、病程，每天至少一次，記錄時(shí)間要具體到分鐘。 重癥患者：至少每兩天記錄一次病程記錄。 對病情穩(wěn)定的患者：至少每三天記錄一次病程記錄。 住院48小時(shí)內(nèi)有高級醫(yī)生檢查記錄(個(gè)別否決)，住院1周內(nèi)有副主任以上醫(yī)生檢查記錄，陜西省洋縣醫(yī)院，日常病程記錄。 連記3天的病程(住院/術(shù)后的前3天) (術(shù)后3天內(nèi)手術(shù)者必須看患者記錄)手術(shù)患者術(shù)前1天病程記錄(術(shù)前的中間總結(jié)不能代替病程記錄)的交替記錄、轉(zhuǎn)科記錄雷同(個(gè)別拒絕) 住院大于30日月的中間總結(jié)：該患者在科室或治療組討論出院前一天需要高級醫(yī)生同意的病程記錄中的小標(biāo)題，下一次記錄需要中央的小標(biāo)題：初次病程記錄主治(主任)醫(yī)師檢查室記錄術(shù)前的小結(jié)節(jié)輸血記錄

7、轉(zhuǎn)科記錄階段(月)的小結(jié)節(jié)(30 ) 急診記錄有創(chuàng)檢(操作)記錄，陜西省洋縣醫(yī)院術(shù)前總結(jié)：手術(shù)人員術(shù)前記錄調(diào)查患者相關(guān)情況等手術(shù)記錄：手術(shù)人員親筆(或助寫手術(shù)人員簽字)術(shù)后3天連續(xù)病程記錄，手術(shù)前一天需要病程記錄，手術(shù)前一天需要與高級醫(yī)生術(shù)前檢討記錄：三級以上的手術(shù)要求要做術(shù)前檢討麻醉術(shù)前/術(shù)后訪問記錄：麻醉醫(yī)師親自簽署的手術(shù)安全檢查記錄：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡視護(hù)士三者檢查手術(shù)檢查記錄手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、陜西省洋縣醫(yī)院、急救記錄：參加急救的高級醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)和急救措施等記錄急救時(shí)間必須具體到分鐘為止。 急救記錄有急救后必須立即完成的特殊原因不能立即完成的，應(yīng)在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)實(shí)際追記并寫

8、明。 (有缺陷者個(gè)別否決)，陜西省洋縣醫(yī)院，有創(chuàng)操作/治療記錄：需要記錄操作醫(yī)師姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)，操作完成后即刻寫。 操作醫(yī)生需要簽名。 陜西省洋縣醫(yī)院，有創(chuàng)操作/治療記錄：記錄操作醫(yī)師的姓名和專業(yè)技術(shù)作用，操作完成后應(yīng)及時(shí)寫作。 操作醫(yī)生的簽名。 會(huì)診記錄：輸血記錄：陜西省洋縣醫(yī)院、其他醫(yī)院檢查報(bào)告、一般檢查報(bào)告經(jīng)我院主治醫(yī)生以上主管醫(yī)生認(rèn)可后，可不進(jìn)行重復(fù)檢查。將報(bào)告表的原件或復(fù)印件粘貼在病歷的報(bào)告表所粘貼的位置，在醫(yī)院檢查結(jié)果的提示等過程記錄中作相應(yīng)的記錄。 對疾病的診斷或治療有重要價(jià)值的外院檢查報(bào)告，應(yīng)由我院專家診斷，提交診斷意見或報(bào)告，將診斷意見記錄在病程記錄中，排出診斷報(bào)告，或粘

9、貼在相應(yīng)報(bào)告后。 陜西省洋縣醫(yī)院、知情同意書、手術(shù)知情同意書：經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名麻醉知情同意書：輸血(血液制品)治療知情同意書(病程中需要告知記錄，多次治療并簽名)特殊(有創(chuàng))檢查陜西省委任狀：(委托多個(gè)委任狀或者多人的話就會(huì)失去法律效力)醫(yī)患協(xié)議書：醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)協(xié)患者自動(dòng)出院、治療(急救)、尸檢等知情同意書，陜西省洋縣醫(yī)院，醫(yī)生的指示和檢查醫(yī)生的指示不得篡改姓名危重醫(yī)生的指示：病程記錄， 在對應(yīng)護(hù)理水平的醫(yī)生指示(護(hù)理水平)發(fā)出與病情不一致的各檢驗(yàn)醫(yī)生指示后，相應(yīng)的檢驗(yàn)報(bào)告必須缺少重要的檢驗(yàn)報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告(個(gè)別拒絕)，在陜西省洋縣醫(yī)院、居民死亡醫(yī)學(xué)證書醫(yī)院內(nèi)確定死亡的患者發(fā)出第一份備忘錄，

10、并與病歷一起保存根據(jù)陜西省洋縣醫(yī)院、第二部分病案管理規(guī)定(2013年)、陜西省洋縣醫(yī)院、為修訂和加強(qiáng)背景醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等法規(guī)，原衛(wèi)生部于2002年頒布了醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(以下簡稱規(guī)定)，對規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療從業(yè)者雙方合法權(quán)益發(fā)揮了重要作用、修訂背景，隨著中國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理面臨一些新的形勢、新的問題。 為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，滿足病歷管理現(xiàn)代化醫(yī)療管理的需要，醫(yī)政醫(yī)務(wù)局專家對2002年發(fā)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定進(jìn)行了修訂，征求了國家中醫(yī)藥管理局、委員會(huì)內(nèi)有關(guān)司局以及31個(gè)省(區(qū)、市)衛(wèi)生廳局(衛(wèi)生修訂生委員會(huì))醫(yī)政

11、處的意見， 總結(jié)修訂意見2013年修訂的原則、修訂保留和完善了2002版的主要內(nèi)容，同時(shí)新版規(guī)定體現(xiàn)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，體現(xiàn)了新形勢下病歷管理工作的新要求，并與近年公布的相關(guān)法律法規(guī)等很好地相結(jié)合。 主要修訂內(nèi)容： (1)強(qiáng)化系統(tǒng)性、合理性：修訂第7章，第32條規(guī)定了系統(tǒng)性、明確性。 (二)完善內(nèi)容：增加規(guī)定的適用范圍，明確病歷質(zhì)量管理部門，增加病歷的填寫、排序、裝訂、借用、封印和開封、保存等要求，明確檢查結(jié)果或進(jìn)入(急)病歷的要求，增加住院病歷的保存時(shí)間，進(jìn)行修訂(三) 主要修訂內(nèi)容有： (四)侵權(quán)責(zé)任法、病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范(試行)和中醫(yī)電子病歷基

12、本規(guī)范。 (五)可增加輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書，為申請人復(fù)制。 (6)符合臨床工作的實(shí)際：明確規(guī)定簽署病歷副本，未完成的病歷歸檔后，原件可以繼續(xù)記錄和使用。 概要，2002年公布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定為修訂23條，沒有分章。2013版的規(guī)定分為7章，共32條，從總則、病歷制作、保管、借用和復(fù)制、存檔和開封、保存和附則7個(gè)方面作出了更加系統(tǒng)明確的規(guī)定。 第一章總則、第一條為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，維護(hù)醫(yī)療從業(yè)者雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。 制定規(guī)定的目的，病歷的保管(住院病歷)，病歷的運(yùn)營：由所在病房負(fù)責(zé)保管，患者和家屬不允許翻閱病歷，本科以外的工作人員不

13、允許查閱。 出院病歷：由病案管理部門入庫統(tǒng)一保存、管理，陜西省洋縣醫(yī)院，第一章總則，第二條病歷是醫(yī)療從業(yè)者在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括診療病歷和住院病歷。 病歷存檔以后有了病案。 病歷的定義，第一章總則，第三條本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病歷的管理。 規(guī)定的適用范圍可以根據(jù)第一章總則、第四條病歷記錄形式分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。 電子病歷和紙質(zhì)病歷具有同等效力。第一章總則、第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門或者配備專業(yè)(兼)人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量的定期檢查、評價(jià)和反饋制度。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量

14、管理。 病案管理部門應(yīng)當(dāng)明確病歷質(zhì)量的管理，第一章總則、第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療從業(yè)者嚴(yán)格保護(hù)患者的隱私，禁止以非醫(yī)療、教育、研究為目的泄露患者病歷資料。 與侵權(quán)責(zé)任法聯(lián)系的第六十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療從業(yè)者應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。 泄露患者的隱私，或者未經(jīng)患者同意公開病歷資料，給患者造成損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 泄露病人隱私的9條途徑， 1 .醫(yī)生詢問病情隱私等待的患者或者他人是否“旁聽”2 .化學(xué)檢查表隨時(shí)公開并抽出各種相關(guān)隱私泄露3 .醫(yī)學(xué)觀察未經(jīng)患者同意就成為隱私活動(dòng)的教材4 .床頭卡暴露病情患者5 .以書面形式(寫醫(yī)學(xué)論萩、科研論文等)公開患者隱私，泄露患者隱私的9條途徑；6 .少數(shù)醫(yī)生

15、、技術(shù)、管理人員口頭宣傳患者隱私；7 .事件管理人員因工作疏忽造成事件破損、遺失； 因失竊而發(fā)生患者隱私泄漏的8 .電子病歷技術(shù)的應(yīng)用，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不完整，由于操作人員不注意保密，密碼被他人盜走進(jìn)醫(yī)生、護(hù)士站，患者隱私泄漏的9 .少數(shù)院外事務(wù)人員閱讀病歷第二章病歷的建立，第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)志編號。 制作了電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，病歷識別號碼和患者身份證號碼相關(guān)聯(lián)，可以使用識別號碼和身份證號碼檢索病歷。 門(急)診病歷和住院病歷應(yīng)顯示頁碼或電子頁碼。 第二章病歷的編制，第八條醫(yī)療從業(yè)者應(yīng)當(dāng)按照病歷編制基本規(guī)范、中醫(yī)病歷編制基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范(試行)和中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)的要求編制病歷。 病歷書寫請求：客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)的規(guī)范形式、時(shí)限、準(zhǔn)確、真實(shí)、簽名。第二章病歷的制作第9條住院病歷應(yīng)按體溫表、醫(yī)囑表、住院記錄、病歷記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪問記錄、手術(shù)安全檢查記錄、手術(shù)計(jì)數(shù)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪問記錄、術(shù)后經(jīng)過記錄、病重的順序排列住院病案