1、臨床血液學及血液學檢驗,華中科技大學同濟醫(yī)學院 醫(yī)學檢驗系 陳萬新,第八章 紅細胞檢驗的臨床應用,第四節(jié) 巨幼細胞貧血,巨幼細胞性貧血（megaloblastic anemia,MgA）是由于維生素B12和（或）葉酸缺乏或其他原因導致DNA合成障礙，從而導致細胞核發(fā)育障礙所引起的一類貧血。 本病患者骨髓中粒系、紅系、巨核系三系細胞出現(xiàn)巨變?yōu)槠涮卣?，外周血表現(xiàn)為大細胞性貧血并有中性粒細胞的核右移，可同時有紅細胞、粒細胞、血小板三系細胞減少。,巨幼細胞貧血的病因分類：三大類 葉酸缺乏、 維生素B12缺乏 葉酸與維生素B12治療無效的MA， （詳見表8-9）。,一、葉酸缺乏 1.攝入不足 營養(yǎng)不良（

2、綠葉蔬菜缺乏或過分烹煮），酗酒，嬰兒未加輔食 2.需要量增加 妊娠及哺乳，嬰幼兒生長及青少年發(fā)育期，甲亢，溶血性疾病，惡性腫瘤，脫落性皮膚?。ㄆつw癌、銀屑病） 3. 吸收利用障礙 空腸手術，慢性腸炎，熱帶口炎性腹瀉，麥膠腸病及乳糜瀉，藥物干擾（葉酸拮抗劑、抗驚厥藥物、抗瘧藥、抗結核藥），先天性酶缺陷（缺乏5，10-甲酰基四氫葉酸還原酶等） 4.丟失過多 血液透析,二、維生素B12缺乏 1.攝入不足 營養(yǎng)不良（素食者、肉類食品缺乏） 2.吸收利用障礙 胃酸缺乏（萎縮性胃炎和胃切除后）， 內因子缺乏（全胃切除、存在內因子抗體的惡性貧血、胃粘膜損傷和萎縮）， 慢性胰腺疾病， 寄生蟲競爭（如絳蟲病），

3、 小腸細菌過度生長， 回腸疾患（炎癥、手術切除、腫瘤、結核、熱帶口炎性腹瀉、麥膠腸病及乳糜瀉）,3.先天性鈷胺素傳遞蛋白缺乏 三、藥物抑制DNA合成 1. 嘌呤合成抑制藥 甲氨蝶呤，巰嘌呤，硫鳥嘌呤等 2. 嘧啶合成抑制藥 甲氨蝶呤，6-氮雜尿苷等 3. 胸腺嘧啶合成抑制藥 甲氨蝶呤，氟尿嘧啶等 4. DNA合成抑制藥 羥基脲，阿糖胞苷等 四、其他原因 先天性缺陷 Lesch-Nyhan綜合征,遺傳性乳清酸尿癥 未能解釋的疾病 對維生素B6、維生素B1反應性的巨幼細胞貧血，MDS,巨幼細胞貧血的檢驗,1.血象 大細胞正色素性貧血，MCV、MCH升高，MCHC正常，RDW升高。RBC和Hb的下降

4、不平行，RBC下降更明顯。 血涂片 紅細胞形態(tài)明顯大小不等，形態(tài)不規(guī)則。以橢圓形大紅細胞多見，著色較深。可見巨紅細胞、點彩紅細胞、Howell-Jolly小體及有核紅細胞。 網織紅細胞 絕對值減少，相對值減低或正?；蚵云摺?白細胞數 正?；驕p低，中性粒細胞胞體偏大，核右移，分葉多者可達6-9葉以上，偶見中性中、晚幼粒細胞。 血小板數 正?；驕p低，可見巨大血小板。 血象可三系減少，但白細胞和血小板減少程度較貧血的程度為輕。,1.骨髓象 骨髓增生活躍或明顯活躍，多為明顯活躍。 特征：粒系、紅系、巨核系三系細胞均出現(xiàn)巨變。,（1）紅細胞系統(tǒng)： 幼紅細胞明顯增生，粒紅比值降低或倒置。 正常形態(tài)的幼紅

5、細胞減少或不見，由各階段的巨幼紅細胞取而代之，其比例常10%?？梢姾嘶?、碎裂和多核巨幼紅細胞。 由于細胞核發(fā)育成熟受阻，原巨幼紅細胞和早巨幼紅細胞比例增高，有的病例可高達幼紅細胞的50%。核分裂象和Howell-Jolly小體易見。 巨幼紅細胞的形態(tài)特征： 胞體大，胞質豐富； 胞核大，排列成疏松網狀，隨著細胞的成熟，染色質也逐漸密集，但不能形成明顯的塊狀；副染色質明顯，核著色較正常幼紅細胞淺； 核、質發(fā)育不平衡，細胞質較核成熟，“核幼質老”。胞核的形態(tài)和“核幼質老”的改變是識別的兩大要點。,原巨幼紅細胞： 比正常原始紅細胞大，直徑1927m，圓形或橢圓形。細胞質較多，深藍色。 核稍偏位，染色

6、質比原始紅細胞更細致均勻核疏松，核仁明顯。 早巨幼紅細胞： 直徑1322m。 核染色質似由均勻細顆粒構成的網，網眼（副染色質）清楚，核仁消失或有遺跡。 胞質量比正常早幼紅細胞多，深藍色，不透明，有的已開始出現(xiàn)血紅蛋白而呈灰藍色，核周界明顯。分裂象多見。,中巨幼紅細胞： 直徑1220m其體積的大小、核的結構和胞質的著色多變而不一致。“核幼質老”特征明顯。 核圓或不規(guī)則，變小，可見雙核或多核，多核者細胞直徑可30m。核染色質變密，呈點粒狀或網狀或為均勻的小塊，副染色質明顯。胞質可深灰藍色、淡灰藍色、帶紅色到完全紅色。分裂象易見。 晚巨幼紅細胞： 直徑1018m，常為橢圓形。核較小，常偏位，可見核出

7、芽、分葉、鋸齒狀、折痕和核碎裂現(xiàn)象。核染色質較致密，但仍保持著點粒狀和網狀結構痕跡?？梢奌owell-Jolly小體。胞質豐富，著色與紅細胞一致或略帶灰色。,（2）粒細胞系統(tǒng)： 略有增生或正常，因紅細胞系統(tǒng)的增生，粒系細胞相對降低。 中性粒細胞自中幼階段以后見巨形變，以巨晚幼粒和巨桿狀核細胞多見。其形態(tài)特征為： 細胞體積增大，直徑可達30m； 細胞質因特異性的顆粒減少，著色可呈灰藍色，可見空泡； 胞核腫脹，粗大，可不規(guī)則，常見馬蹄樣，染色質疏松，可見染色不良現(xiàn)象； 部分分葉核細胞核分葉過多，常為59葉以上，各葉大小差別甚大，可畸形，稱為巨多葉核中性粒細胞。,粒系細胞巨形變的診斷價值： 由于粒細

8、胞壽命短，轉換較快，粒系細胞的形態(tài)學變化（巨形變），常于紅細胞形態(tài)出現(xiàn)巨幼變和貧血前出現(xiàn)，為巨幼細胞貧血的早期表現(xiàn)； 因中性晚幼粒及以下階段細胞不再分裂增殖，所以，當初診患者已經過不規(guī)則治療或食物補充葉酸，巨幼紅細胞在48小時后即轉為正常形態(tài)，而巨形變的粒細胞消失需1-2周，即中性晚幼粒及以下階段細胞的巨形變形態(tài)學改變依然存在，結合有大量大橢圓形巨紅細胞的存在，仍可明確診斷；,當巨幼細胞貧血合并缺鐵性貧血時，巨幼紅細胞形態(tài)特征常被掩蓋而不明顯，但粒系細胞的巨形變不被掩蓋； 不典型巨幼細胞貧血 有少數巨幼細胞貧血病例，如少數的妊娠期巨幼細胞貧血患者，骨髓象中紅細胞系增生不良，幼紅細胞少見或難見，

9、巨核細胞亦明顯減少，所見到的是大量的巨形變粒系細胞。這種不典型表現(xiàn)，根據粒系細胞的形態(tài)學特征，仍可作出巨幼細胞貧血的診斷。,（3）巨核細胞：數量正常或偏少，可見巨核細胞胞體過大，分葉過多（正常在5葉以下）與核碎裂。胞質內顆粒減少。此種巨核細胞產生血小板的功能不佳。 （4）淋巴細胞：形態(tài)一般無變化，單核細胞也可見巨形變。 3. 細胞化學 骨髓鐵染色：細胞外鐵與細胞內鐵均增高； 過碘酸-雪夫反應（糖原染色）：原、幼紅細胞陰性，偶見弱陽性。,4.葉酸和維生素B12的檢驗 （1）葉酸的測定：一般人為血清中葉酸6.91nmol/L紅細胞葉酸2276.91nmol/L為葉酸缺乏。因紅細胞葉酸不受當時葉酸攝

10、入情況的影響，能反映機體葉酸的總體水平及組織的葉酸水平，價值更大。 （2）血清維生素B12的測定：74pmol/L（100p/ml）為缺乏。因其測定的影響因素多，特異性不及葉酸測定，分析結果應結合臨床及其他檢驗結果綜合分析判斷。,（3）診斷性治療試驗： 巨幼細胞貧血對治療藥物的反應很敏感，用藥48小時左右網織紅細胞即開始增多，于5-10天達高峰。 據此設計的該試驗簡便易行，準確性較高，對不具備進行葉酸和維生素B12測定的單位可用以判斷葉酸缺乏還是維生素B12缺乏。方法是給患者小劑量葉酸（每日0.1-0.2m）或維生素B12（每日肌注1-5g或只肌注100g一次）。7-10天。若4-6天后網織紅

11、細胞上升，應考慮相應的物質缺乏。本試驗需注意飲食的影響。 小劑量葉酸對維生素B12缺乏的巨幼細胞貧血無效，而用藥理劑量的葉酸亦可有效，結果增加了造血系統(tǒng)對維生素B12的利用，使其更加缺乏，而加重了患者的神經系統(tǒng)癥狀，因此可鑒別之。,（4）甲基丙二酸測定：維生素B12患者血清和尿中該物質含量增高（參考值70-270nmol/L）。 （5）其他相關檢驗：包括放射性葉酸和維生素B12吸收試驗/脫氧尿嘧啶核苷酸抑制試驗；血清高半胱氨測定；組氨酸負荷試驗；內因子抗體測定等。 5.其他檢驗 膽紅素測定：巨幼細胞貧血因無效造血伴溶血，血清間接膽紅素輕度增高；胃液檢查：在惡性貧血患者胃液中游離胃酸消失，對組氨

12、酸反應下降。,巨幼細胞貧血的診斷,血象、骨髓象檢查的形態(tài)學特征對巨幼細胞貧血有肯定診斷的意義。 但要明確其原因（與治療和預后有關），需根據患者的病史、體征、葉酸和維生素B12的測定結果及診斷性治療試驗的結果加以綜合分析。,1. 巨幼細胞貧血診斷標準 （1）臨床表現(xiàn)： 一般有慢性貧血癥狀； 有消化道癥狀，食欲不振和消化不良，舌痛、舌紅，舌乳頭萎縮常見； 神經系統(tǒng)癥狀，多見于維生素B12缺乏者，惡性貧血者本癥狀典型。,（2）實驗室檢查： 大細胞性貧血，平均紅細胞體積 （MCV）100l，多數紅細胞為大橢圓形； 白細胞和血小板可減少，中性分葉核分葉過多； 骨髓呈巨幼細胞貧血形態(tài)改變； 葉酸測定血清葉

13、酸6.91nmol/L，紅細胞葉酸227nmol/L 血清維生素B12測定74-103pmol/L紅細胞葉酸227nmol/L；,血清維生素B12測定7%）；用放射性核素雙標記維生素B12進行吸收試驗，24小時維生素B12排出量10%。 具備上述（1）的或，和（2）的、或、者診斷為葉酸缺乏的巨幼細胞貧血；具備上述（1）的和，和（2）的、或、者診斷為維生素B12缺乏的巨幼細胞貧血；具備上述（1）的、，和（2）的、者懷疑有惡性貧血；為確診試驗。,2. 巨幼細胞貧血需與下列疾病進行鑒別 （1）全血細胞減少性疾?。?因部分巨幼細胞貧血患者外周血三系減少，所以需與其他全血細胞減少性疾?。ㄒ姳菊碌诙?jié)）進

14、行鑒別，骨髓象檢查可有明顯區(qū)別。 （2） 急性紅白血?。t血病期）： 骨髓中紅系極度增生，常大于50%，病有明顯的病態(tài)造血（如類巨幼樣變等），同時還會有白細胞的異常增生。 細胞化學過碘酸-雪夫反應，幼紅細胞可呈陽性或強陽性。 葉酸和維生素B12治療無效，隨著疾病的進展，轉為紅白血病期至白血病期。,（3）骨髓增生異常綜合征（MDS）： 部分MDS病例可有紅系細胞的顯著增生，多為中晚幼階段，幼明顯的病態(tài)造血（如類巨幼樣變等）。粒系細胞和巨核細胞也有病態(tài)造血。骨髓鐵染色異常（環(huán)形鐵粒幼細胞常15%）。過碘酸-雪夫反應幼紅細胞可陽性。葉酸和維生素B12治療不能治愈。另外還可通過染色體檢查及骨髓活檢鑒別

15、。 （4）無巨幼細胞改變的大細胞性貧血： 如部分甲低、肝疾病、酒精中毒、骨髓增殖性疾病及部分MDS患者等。這些疾病除有自身特點外，大紅細胞一般沒有巨幼貧血明顯，中性粒細胞無分葉過多現(xiàn)象。,第六節(jié) 繼發(fā)性貧血,繼發(fā)性貧血（secondary anemia）也稱癥狀性貧血，是造血系統(tǒng)以外的全身系統(tǒng)性疾病導致的貧血。 常見的病因有慢性感染、艾滋病、慢性腎疾病、內分泌疾病等。 發(fā)病機制除了原發(fā)性所致的營養(yǎng)攝入不良、儲存鐵減少、失血、溶血以外，與多種負調節(jié)因子異常，抑制骨髓的造血功能有關。,一、慢性系統(tǒng)性疾病貧血,（一）慢性感染性貧血 急性、慢性感染和炎癥都可以發(fā)生貧血，以慢性感染中結核、肺膿瘍、骨髓炎

16、、腎盂腎炎、亞急性細菌性心內膜炎、盆腔炎、敗血癥為最多見，其他非感染性炎癥如風濕熱、類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡也可發(fā)生貧血。 主要原因是病原微生物和組織破壞釋放的毒素，造成紅細胞生成素釋放減少和骨髓對紅細胞生成素反應遲鈍、鐵代謝障礙。 臨床主要以原發(fā)感染癥狀為主。 輕度感染一般不引起貧血，重癥感染可引起輕至中度貧血，甚至引起直接溶血。,檢驗,1.血象 貧血早期呈正細胞正色素性，后呈小細胞低色素性，網織紅細胞大致正常。 2.骨髓象 粒紅比值正?；蚣t細胞系統(tǒng)增生減低；鐵粒幼細胞數降低，鐵染色細胞外鐵增多，存在于巨噬細胞中。 3.生化檢驗 血清鐵水平低于正常，總鐵結合力也低于正常，轉鐵蛋白飽和度

17、降低是本病的特點。,（二） 慢性肝疾病所致貧血,慢性肝疾病所致貧血不少見，慢性肝炎、營養(yǎng)性和酒精中毒引起的肝硬變均可發(fā)生貧血。 主要由于代謝障礙（如蛋白質合成、葉酸和維生素B12缺乏）所致的造血物質缺乏引起的貧血； 其他因素的門靜脈高壓、凝血因子合成減少所引起的出血；脾功能亢進及脂肪代謝異常引起的紅細胞破壞增多；因紅細胞生成素合成減少及免疫功能異常所致的紅細胞生成障礙，都可引起貧血。 臨床除肝病的表現(xiàn)外，貧血多為輕至中度的大細胞貧血。,檢驗,1.血象 呈正?；虼蠹毎载氀t細胞大小不均，可見棘形靶形紅細胞。 網織紅細胞輕度增加。 伴有感染、出血者白細胞可增加，血小板計數偏低。 2.骨髓象 可

18、見巨幼紅細胞增多或正常，粒系、巨核細胞系正常，漿細胞可增高。 3.生化檢查 肝功能異常，血清維生素B12或葉酸低于正常，出血者血清鐵和轉鐵蛋白飽和度降低。,(三)慢性腎疾病所致貧血,慢性腎炎、腎病綜合征、慢性腎盂腎炎、腎結核、腎腫瘤等所致尿毒癥，都可以發(fā)生貧血。 主要原因使腎小管旁器（周圍細胞）紅細胞生成素分泌減少，抑制紅細胞生成素的物質增多（滯留體內的代謝產物），導致骨髓紅系祖細胞的分化增殖障礙而引起貧血。 其他因素如紅細胞破壞增多、營養(yǎng)不良，出血等也可加重貧血。 臨床表現(xiàn)主要是慢性腎功能不全的癥狀和體征。貧血程度隨病情的進展表現(xiàn)不一。,檢驗,1.血象 呈正細胞正色素性貧血，偶見小細胞低色素

19、性，正細胞低色素性、紅細胞異形，有大小不等、三角形、鋸齒形、盔形、球形等提示可能合并微血管病性溶血。白細胞及血小板正常。 2.骨髓象 增生受抑制，骨髓可染鐵正常或增多。 3.生化檢查 血清尿素氮、肌酐增加，EPO降低。,（四） 惡性腫瘤所致貧血,惡性腫瘤所致貧血的原因是多方面的，如出血、骨髓轉移、感染、營養(yǎng)攝入不足、利用不良及放射和化學治療有關。常見的腫瘤有胃癌、腸癌、肺癌、子宮癌、前列腺癌。 臨床表現(xiàn)主要是原發(fā)腫瘤的癥狀和體征。 貧血呈輕度至中度，因壞死組織和感染等毒素作用可引起DIC，發(fā)生微血管病性溶血性貧血。 中老年人發(fā)生原因不明的貧血應考慮消化道或其他系統(tǒng)惡性腫瘤。,檢驗,1.血象 貧

20、血呈正細胞正色素性，或小細胞低色素性，可出現(xiàn)異形、三角形和盔形的破碎紅細胞。 2.骨髓象 腫瘤細胞轉移和浸潤到骨髓，是骨髓造血系統(tǒng)受損，同時作活檢輔助診斷。,（五）內分泌疾病所致貧血,內分泌疾病所致貧血臨床并不少見。 主要是調節(jié)造血活動的內分泌素不足，使骨髓增生不良，甚至低下。 見于甲狀腺、腎上腺、垂體和性腺功能減低疾病。,1.甲狀腺功能減退（粘液性水腫） 甲狀腺素（T3）、三碘甲狀腺原氨酸（T4）和反T3（t3）都有強化EPO刺激骨髓紅系造血的作用。 當缺碘時，甲狀腺分泌功能不足，引起粘液性水腫。 表現(xiàn)為輕度至中度貧血，主要為正細胞正色素性貧血，也可見到小細胞性或大細胞性貧血。 網織紅細胞增

21、加，白細胞和血小板正常。 骨髓紅系增生低下，脂肪細胞增多。,2.腎上腺皮質功能低下（艾迪生病） 因腎上腺糖皮質激素分泌不足，導致機體代謝減低，EPO分泌也減少，紅系增生減低。 臨床表現(xiàn)輕至中度貧血，正細胞正色素性貧血，白細胞計數正?；蚱汀Ｑ簼饪s，血容量減低，皮膚粘膜色素沉著。血糖減低，血鈉低，血鉀高。 3. 垂體功能減退 垂體前葉分泌的生長激素、促甲狀腺素、促皮質激素和促性腺素不足，使紅細胞系生成減退。常見于垂體腫瘤術后和產后垂體功能低下（席漢綜合征）。 貧血輕至中度，紅細胞形態(tài)正常，白細胞計數正常或偏低。骨髓增生低下，并可發(fā)展為再障。 4.性腺功能減退 雄性激素刺激腎產生EPO，促進紅細胞生成，還可促進GO期造血干細胞進入細胞增殖周期。當性功能減退時，易發(fā)生貧血。,二、骨髓病性貧血,骨髓病性貧血（myelopathc anemia）指骨髓被異常組織浸潤后所致的貧血，如骨髓轉移癌和骨髓纖維化等。 當骨髓被異常組織或細胞浸潤后，使造血組織被破壞或排擠，異常組織在骨髓惡性增生，釋放毒素，爭奪或干擾造血物質的利用；另外異常細胞所分泌的某些物質還有抑制正常造血細胞的功能，產生貧血。 臨床約有20%的惡性腫瘤發(fā)