1、腦血管造影及分析,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 姜衛(wèi)劍,1,2,3,準(zhǔn) 備 手 術(shù),4,穿 刺 步 驟,5,常規(guī)腦血管造影的導(dǎo)管、導(dǎo)絲,6,正常腦血管造影的常規(guī)步驟 1、主動(dòng)脈弓雙斜位 2、頸總動(dòng)脈正側(cè)位 3、顱內(nèi)前組動(dòng)脈正側(cè)位 4、椎動(dòng)脈正側(cè)位 5、顱內(nèi)后組動(dòng)脈正側(cè)位 6、結(jié)合臨床表現(xiàn)和有關(guān)檢查結(jié)果，進(jìn)行多體位造影,7,一、正常主動(dòng)脈弓造影,8,主 動(dòng) 脈 弓 上 血 管 變 異,9,二、頸總動(dòng)脈造影,10,三、顱內(nèi)前組動(dòng)脈造影,11,ICA分段：,12,*ACA分段：,13,*MCA分段：,14,15,大腦后動(dòng)脈直接起自頸內(nèi)動(dòng)脈,16,前組血管造影時(shí)，經(jīng)后交通動(dòng)脈顯示大腦后動(dòng)脈,17,四、

2、椎動(dòng)脈造影,18,椎動(dòng)脈分段：,19,*椎基底動(dòng)脈解剖：,20,*PCA分段：,21,五、顱內(nèi)后組循環(huán)造影,22,左側(cè)小腦后下動(dòng)脈起自顱外,23,24,六、多體位造影,正位,斜位,正位,斜位,25,腦血管造影資料分析,責(zé)任病變 側(cè)支血供 形態(tài)學(xué)分型 血管內(nèi)治療風(fēng)險(xiǎn)-效益評(píng)價(jià),26,癥狀性腦動(dòng)脈狹窄的臨床分型,（試行） 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 姜衛(wèi)劍,27,背景1：,缺血性腦血管病是人類最常見的致死和致殘?jiān)?針對(duì)卒中危險(xiǎn)因素的一級(jí)干預(yù)治療已經(jīng)取得明顯效果 腦動(dòng)脈狹窄是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 腦動(dòng)脈狹窄的血管重建術(shù)正在逐步開展，CEA療效已得到公認(rèn)，CAS正在被嚴(yán)格的檢驗(yàn) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像的迅速發(fā)

3、展（CT、MR、PET、TCD、DSA），使得腦動(dòng)脈狹窄的檢出和CBF定量、半定量分析成為可能,28,乙酰唑胺激發(fā)試驗(yàn) Acetazolamide challenge test,臨床價(jià)值： 評(píng)價(jià)腦血管儲(chǔ)備和側(cè)支循環(huán)是否充足。用于血管重建術(shù)術(shù)前評(píng)估腦動(dòng)脈狹窄病人術(shù)后能否獲益。 評(píng)價(jià)方法： 先進(jìn)行基礎(chǔ)CBF檢查，然后靜注乙酰唑胺1.0gm,15-20min后重復(fù)CBF檢查,比較區(qū)域性的CBF變化(血流重分配)。供血不足區(qū)由于有局部血管擴(kuò)張，在基礎(chǔ)CBF時(shí)可以不顯示異常。而在激發(fā)試驗(yàn)時(shí)，若靶區(qū)有足夠的側(cè)支，區(qū)域性的CBF無變化；若側(cè)支不足，則有明顯的區(qū)域性CBF減少，為激發(fā)試驗(yàn)異常。,29,已經(jīng)提出

4、的腦動(dòng)脈狹窄分型均為形態(tài)學(xué)分型,背景2：,1、 按狹窄嚴(yán)重程度分型(NASCET適用于顱外動(dòng)脈） 輕度70%,2、 按狹窄病變形態(tài)學(xué)分型（適用于顱內(nèi)動(dòng)脈） A型病變 B型病變 C型病變,目前尚無合適的腦動(dòng)脈狹窄的臨床分型，簡便 實(shí)用地解釋臨床表現(xiàn)和預(yù)見血管重建術(shù)的療效,30,腦動(dòng)脈狹窄 血流動(dòng)力學(xué),相應(yīng)區(qū)域 CBF,區(qū)域缺血 血管擴(kuò)張 CBF,側(cè)支血供 狹窄區(qū)域 CBF ,31,臨床分型：,非癥狀性狹窄 癥狀性狹窄 型：狹窄血管供血區(qū)域缺血性癥狀 型：狹窄引起的側(cè)支血管供血區(qū)域缺血（盜血）性癥狀 型：混合型或復(fù)雜型,亞型 A型：相應(yīng)區(qū)域無梗塞，或腔隙性梗塞但無神經(jīng)缺損后遺癥 預(yù)計(jì)血管重建術(shù)后病

5、人能獲益 B型：相應(yīng)區(qū)域小面積梗塞/小卒中，或合并遠(yuǎn)端血管串聯(lián)性狹窄， 或遠(yuǎn)端主干閉塞，但該支動(dòng)脈參與其它狹窄血管的側(cè)支血供 預(yù)計(jì)血管重建術(shù)后病人能部分獲益 C型：相應(yīng)區(qū)域大面積梗塞/嚴(yán)重殘疾 或遠(yuǎn)端主干慢性閉塞，該支動(dòng)脈未參與其它狹窄血管的側(cè)支血供 預(yù)計(jì)血管重建術(shù)后病人不能獲益,32,栓塞性TIAs 栓塞性腦梗塞,低血流量性TIAs,合并Willis環(huán)代償不足,一過性黑朦、 MCA區(qū)神經(jīng)缺損,型狹窄：頸動(dòng)脈,頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈C1-C5段狹窄，60%-70%,33,34,型狹窄：大腦中動(dòng)脈,MCA狹窄合并ACA和/或 PCA軟腦膜側(cè)支代償不足,低血流量性TIAs,復(fù)發(fā)性、刻板性、短暫性 MC

6、A區(qū)神經(jīng)缺損,MCA狹窄，纖維帽 破裂，血栓形成,血栓性腦梗塞,35,36,37,38,39,40,41,42,型狹窄：大腦前動(dòng)脈,ACA狹窄合并對(duì)側(cè) A1發(fā)育不良或缺如,低血流量性 ACA區(qū)域TIAs,PCA和/或MCA 代償不足,43,44,45,46,47,型狹窄：椎動(dòng)脈,VA狹窄,BA尖端或PCA栓塞， 腦干、小腦多發(fā)栓塞,1、VA狹窄合并 對(duì)側(cè)狹窄、閉塞或發(fā)育不良 或?qū)?cè)VA直接與PICA延續(xù) 2、PICA僅接受狹窄VA血供,發(fā)作性中樞性眩暈、 一側(cè)身體或面部麻木、 構(gòu)語障礙或復(fù)視,低血流量性TIAs,48,49,50,型狹窄：基底動(dòng)脈,BA中部狹窄,雙側(cè)肢體無力或麻木， 復(fù)視，頭暈

7、，頭部沉重感,BA尖端或 PCA狹窄,表現(xiàn)同前，和不可抵御的睡意， 垂直性復(fù)視、眼瞼下垂、不能 仰視 通常該部位的TIA系栓塞所致,51,52,鎖骨下動(dòng)脈 型狹窄：,53,型狹窄：鎖骨下動(dòng)脈盜血,鎖骨下動(dòng)脈狹窄,椎動(dòng)脈盜血,頸內(nèi)動(dòng)脈經(jīng)PcoA 代償不足,椎基底動(dòng)脈 供血不足,54,55,型狹窄： ICA-VBA盜血、MCA-VBA盜血,CA或ICA-C 1-6 閉塞或狹窄,同側(cè)頸外動(dòng)脈代償不足、 Willis環(huán)前部缺如或代償差,“吸入”椎基底動(dòng)脈血供 （經(jīng)同側(cè)PcoA）,ICA系統(tǒng)缺血 獲得代償,MCA主干閉塞 或嚴(yán)重狹窄,“吸入”椎基底動(dòng)脈血供 （經(jīng)同側(cè)PCA）,MCA系統(tǒng)缺血 獲得代償,椎

8、基底動(dòng)脈 供血不足,56,雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞后椎動(dòng)脈代償情況,57,58,59,60,型狹窄： VBA-ICA盜血,VBA 嚴(yán)重狹窄 或閉塞,ICA或MCA 腦供血不足,經(jīng)PcoA獲得 ICA血供,無VBA 供血不足 表現(xiàn),61,型狹窄： ICA-ICA盜血,Willis環(huán),頸動(dòng)脈閉塞 或嚴(yán)重狹窄,病側(cè)獲得 代償血供,對(duì)側(cè)發(fā)生 供血不足,62,腦血管造影資料分析,責(zé)任病變 側(cè)支血供 形態(tài)學(xué)分型 血管內(nèi)治療風(fēng)險(xiǎn)-效益評(píng)價(jià),63,側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià),Willis 環(huán) 顱內(nèi)外側(cè)支 軟腦膜側(cè)支,64,WILLIS環(huán):,65,66,顱內(nèi)外交通：,67,68,69,軟腦膜側(cè)支：,70,腦血管造影資料分析,責(zé)任病變

9、 側(cè)支血供 形態(tài)學(xué)分型 血管內(nèi)治療風(fēng)險(xiǎn)-效益評(píng)價(jià),71,常用的ICA狹窄率測(cè)量方法：,72,ICA狹窄血管內(nèi)治療的高危形態(tài)學(xué),-狹窄段內(nèi)有血栓 -閉塞 -線樣征狹窄 -嚴(yán)重環(huán)狀管壁鈣化 -狹窄段扭曲/嚴(yán)重成角 -合并ICA分叉處閉塞和 出現(xiàn)煙霧血管,73,LMA Classifications,Location,Morphology,Access,Bifurcation Lesions: Type A: pre- Type B: post- Type C: lesion across the non-stenotic ostium of its branch Type D: lesion ac

10、ross the stenotic ostium of its branch Type E: stenosis of brach Type F: stenoses of pre-bifurcation and its branch ostium Non- Bifurcation Lesions: Type N,74,Pre-trifurcation lesion of L-M1-B Type A location,75,Post-bifurcation lesion of L-M1-B Type B location,76,Lesion of V4 at the origin of PICA

11、Type C location,77,Lesion of L-M1-B Type D location,78,Pre-bifurcation or total occlusion (3 months old ),10mm, angulated (90); or total occlusion (3 months old ); or lesion with a number of neovascultures all around,80,Type A lesion,81,Type B lesion of RV4,82,Angulated lesion Type B lesion,83,Type

12、C lesion of L-M1-T,84,LMA Classifications,Location,Morphology,Access,Type ,Type ,Type ,excessively severe tortuosity,severe tortuosity,mild-to-moderate tortuosity,Between guidecatheter and lesion,85,Type A lesion Type access,86,Type A location Type A lesion Type access,87,腦血管造影資料分析,責(zé)任病變 側(cè)支血供 形態(tài)學(xué)分型 血

13、管內(nèi)治療風(fēng)險(xiǎn)-效益評(píng)價(jià),88,血管內(nèi)治療的風(fēng)險(xiǎn)-效益評(píng)價(jià),各部位狹窄的自然病程 綜合評(píng)價(jià)內(nèi)科與外科治療 綜合分析臨床分型、形態(tài)學(xué)分型、側(cè)支循環(huán)和其他影像學(xué)資料以及臨床資料 TIAs病理生理分型,89,經(jīng)典治療,抗血小板 、抗凝,年卒中率： BA 10.7% VA 7.8% PICA&PCA 6.0% MCA 8.0% ICA-intracranial 10%,顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄 的自然病程,90,無癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄: VACSG: 1993年, 444 men, 50%, 4年 1組藥物治療, 另1組外科治療 藥物治療組: 同側(cè)卒中 9.4% ( 2.3%/年) 同側(cè)神經(jīng)事件 20.6%(5.1%

14、/年) ECST: 1991年,127/2295,70%-99%,4.5年 同側(cè)卒中 5.7%(1.2%/年),ICA-O 動(dòng)脈粥樣硬化 狹窄的自然 病程,91,癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄: ECST: 狹窄70%-99%,藥物治療,3年 同側(cè)卒中: 16.8%(5.6%/年) Denis .et al: 重度狹窄發(fā)生TIAs者 同側(cè)卒中: 13%, 第1年 1 / 3, 頭5年,ICA-O 動(dòng)脈粥樣硬化 狹窄的自然 病程,NASCET:狹窄70%-99%, 2年 藥物治療 外科治療 卒中: 26% 9% 13%/年 4.5%/年,92,NASCET亞組分析(659例),93,94,95,96,經(jīng)典T

15、IA,Fisher CM （Arch Neurol Psychiatry 1951,65:346）,血供的短暫減少與血供的適時(shí)恢復(fù) 使得缺血呈短暫性，避免了梗塞,忽略了發(fā)生缺血的病理過程 當(dāng)缺血性神經(jīng)事件時(shí)間1h， 缺血區(qū)內(nèi)梗塞成分已經(jīng)形成 對(duì)TIA病人進(jìn)行卒中預(yù)防治療 時(shí)，需要精確的病理生理定義 癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的內(nèi)膜剝 脫術(shù)（CEA） 癥狀性腦動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)治療 房顫的華法令治療,缺陷？,97,TIA病理生理分型,Large artery low flow TIA（true TIA） Embolic TIA Lacunar or small penetrating vessel TIA,

16、98,栓塞性 TIA,栓子源： 動(dòng)脈-動(dòng)脈 心源性 起源不明性,栓子自溶或移位 可遺留寂靜性梗塞灶,臨床表現(xiàn)：取決于栓子大小及 被栓塞的動(dòng)脈的大小和部位,發(fā)作特征： 稀疏性（ 通常為單次） 持續(xù)時(shí)間較長（數(shù)小時(shí)）,前組,后組,Kimura等（Neurology 1999；52：976） 將TIA病人分成兩組（60min和60min), 栓塞事件者分別為86%和46%,99,腔隙性或 小穿通支 TIA,高血壓,小動(dòng)脈 玻璃樣變,動(dòng)脈粥樣硬化,某支穿通支狹窄,發(fā)作特點(diǎn) 局限性 復(fù)發(fā)性 刻板性,需除外 穿支起源動(dòng)脈 的嚴(yán)重病變,100,大動(dòng)脈低血流量TIA（真正TIA）,病理生理機(jī)制：顱內(nèi)外動(dòng)脈嚴(yán)重

17、狹窄+側(cè)支循環(huán)差 發(fā)作呈 短暫性（數(shù)分鐘） 重復(fù)性（數(shù)次/天、 1次/周、數(shù)次/年） 刻板性 （ICA-O、ICA-siphon狹窄而Willis環(huán)側(cè)枝循環(huán)不足，或MCA主干狹窄） *VBA狹窄的TIA發(fā)作不具刻板性,101,后組癥狀性腦動(dòng)脈狹窄 診斷與治療流程圖,椎基底動(dòng)脈TIA,有鎖骨上窩收縮期雜音、兩上肢收縮壓差20mmHg？,鎖骨下動(dòng)脈狹窄可能性大,Y,雙超聲檢查、TCD提示VA、BA、PICA等大血管狹窄,佐證： 雙超聲顯示鎖骨下動(dòng)脈狹窄,多譜勒超聲顯示：椎動(dòng)脈逆向血流,鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合癥-型狹窄？,雙超聲顯示：同側(cè)椎動(dòng)脈正向血流，對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈閉塞或血流量低,鎖骨下動(dòng)脈型狹窄？,主動(dòng)

18、脈弓雙斜位造影+全腦血管造影,在造影證實(shí)鎖骨下動(dòng)脈狹窄為“罪犯”病變后,血管重建術(shù),主動(dòng)脈弓+ 全腦血管造影,重點(diǎn)關(guān)注VA開口部、V4段、VBA-J、BA， 多體位投照， 注意willis環(huán)、雙側(cè)VA情況,VA/BA狹窄50%，A、B型病變,制定診療方案,激發(fā)試驗(yàn),狹窄50% 或BA閉塞,內(nèi) 科 診 治,C型,外科手術(shù),小卒中 后遺癥,急性卒中,時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療或血管內(nèi)治療,CT、MRI MR灌注/彌散,CT、MRI MR灌注/彌散,確定梗塞部位和范圍,尋找可能的梗塞原因,參照CT和MRI、MRA等,N,102,TIA,卒 中,特征： 刻板性、 反復(fù)性、 短暫性 -數(shù)分鐘,特征： 較少刻板性 稀疏性 常1h,特征： 刻板性 反復(fù)性 局限性 短暫性,強(qiáng)烈提示頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)嚴(yán)重狹窄,強(qiáng)烈提示頸段頸動(dòng)脈狹窄,無創(chuàng)性檢查： 頸、椎動(dòng)脈雙超聲檢查、TCD 無創(chuàng)性檢查： CT、MRI（T1、T2、FLARE） MRA,除外心源性栓塞、高凝狀態(tài)等非動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞原因,有一過性黑矇、頸動(dòng)脈聽診區(qū)雜音嗎？,ICA-MCA狹窄均有可能,N,Y,需除外 大動(dòng)脈 低血流 量性TIA,大動(dòng)脈低血流量性 ？,栓塞性 ？,腔隙性 ？,不明起源 ？ 其它動(dòng)脈源？,N,超聲和/或MRA提示腦動(dòng)脈狹窄或閉塞,主動(dòng)脈弓