1、1,急 性 心 包 炎,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科 蘭先斌,2,教學(xué)目標(biāo),1. 掌握本病的常見病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療原則。 2.熟悉本病的類型和病理。,3,心包,4,心包炎臨床類型,按病情進(jìn)展分為： 急性心包炎 慢性心包炎 粘連性心包炎 亞急性滲出縮窄性心包炎 慢性縮窄性心包炎 臨床上以急性心包炎和慢性縮窄性心包炎最常見。,5,一、急性心包炎定義 急性心包炎是心包臟層和壁層的急性炎癥。可以由細(xì)菌、病毒、自身免疫、理化因素等多種原因引起。臨床上以胸痛、心包摩擦音為特征。,6,二、病因,1.感染性：結(jié)核、病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等； 2.代謝性：痛風(fēng)、尿毒癥；甲狀腺功能

2、減退 3.自身免疫：風(fēng)濕熱及其他結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、心肌梗塞后綜合征等；心包切開術(shù)后綜合征 4.鄰近器官損傷：如急性心梗、胸膜炎、主動(dòng)脈夾層等；,7,5.非特異性(特發(fā)性) 6.物理因素：外傷、放射性。 7.腫瘤:原發(fā)性或繼發(fā)性。 心包炎常是某種疾病表現(xiàn)的一部分或?yàn)槠洳l(fā)癥。,8,三、病理,1、急性纖維蛋白性(干性)心包炎 正常時(shí)心包內(nèi)有少量液體。疾病早期心包壁層和臟層上有纖維蛋白、白細(xì)胞和少許內(nèi)皮細(xì)胞滲出，此時(shí)尚無(wú)明顯液體積聚；,9,纖維蛋白性心包炎,10,2、滲出性心包炎 積液增多（100ml-3L不等），黃、清，偶為血性或膿性。液體短期大量積聚可致心臟壓塞；心包炎愈

3、合后可發(fā)生壁層與臟層粘連、增厚及縮窄。心肌心包炎。,11,滲 出 性 心 包 炎,12,四、病理生理,急性纖維蛋白性(干性)心包炎不引起心包內(nèi)壓力升高，不影響血流動(dòng)力學(xué)。心包積液是引起急性心包炎病理生理的原因。其嚴(yán)重性取決于積液量多少和產(chǎn)生積液的速度，而與積液性質(zhì)無(wú)關(guān)。,13,四、病理生理,心包積液 心包腔內(nèi)壓力 心臟受壓 心室舒張期充盈受阻 ,CO + BP,靜脈系統(tǒng)淤血,14,五、臨床表現(xiàn),纖維蛋白性心包炎 滲出性心包炎 心臟壓塞 癥狀 心前區(qū)疼痛 呼吸困難、干咳、 心悸氣促、休克 胸悶乏力等 體征 心包摩擦音 心界向兩側(cè)增大 頸V怒張 心尖搏動(dòng) A壓 脈壓 心音低而遙遠(yuǎn) 奇脈 脈壓脈搏減

4、弱 HR 奇脈 體循環(huán)淤血 靜脈系統(tǒng)淤血 嚴(yán)重者休克 Ewart征,15,1.吸氣時(shí)胸內(nèi)壓，血液淤滯于肺靜脈，左室充盈； 2.吸氣時(shí)右室充盈 ，室間隔向左室移位； 3.吸氣時(shí)，膈肌下降，牽拉緊張的心包，心包腔壓力更 。,奇脈產(chǎn)生機(jī)制,16,六、輔助檢查,（一）化驗(yàn)檢查： 感染者WBC，SR。 （二）X線檢查： 大于250ml滲出性心包炎心影向兩側(cè)增大呈燒瓶狀或球型，隨體位而變化；心臟搏動(dòng)或消失。肺無(wú)充血而心影增大可與心力衰竭相鑒別。還可提供結(jié)核、腫瘤的線索。,17,心包積液X片表現(xiàn),18,（三）心電圖檢查：心包下心肌損傷 廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下抬高；竇速；低電壓，電交替；無(wú)病理性Q波。,心包

5、積液,急性前壁心梗,19,（四）UCG： M超聲見液性暗區(qū)即可確診心包積液。,20,心臟壓塞時(shí)超聲心動(dòng)圖特征：右心房及右心室舒張期塌陷；吸氣時(shí)右心室內(nèi)徑增大，左心室內(nèi)徑減少，室間隔左移。,21,（五）心包穿刺： 指征：心臟壓塞和未能明確病因的心包積液。 目的： 1.明確心包積液原因（生化、常規(guī)及脫落細(xì)胞）； 2.解除心臟壓塞癥狀； 3.必要時(shí)心包腔內(nèi)注入藥物。 （六）心包活檢： 少做。,22,診斷和鑒別診斷,根據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖、X線及超聲心動(dòng)圖可做出心包炎診斷，然后結(jié)合不同心包炎的特征及心包穿刺做出病因診斷。 在可能并發(fā)心包炎的疾病過(guò)程中出現(xiàn)心包炎癥狀時(shí)應(yīng)考慮該診斷。 心影擴(kuò)大應(yīng)與其他原因引

6、起的心臟擴(kuò)大鑒別，胸痛與心肌梗死鑒別，上腹痛與應(yīng)與急腹癥鑒別。,23,七、治療原則：,明確病因，治療原發(fā)疾?。?改善癥狀，解除心臟壓塞。,24,幾種常見急性心包炎,25,結(jié)核性心包炎,一、病因 由縱隔、肺或胸膜結(jié)核直接蔓延而來(lái)，也可由淋巴管傳播。少數(shù)患者找不到病灶。,26,二、臨床表現(xiàn),1、結(jié)核的全身中毒癥狀； 2、心包炎及心臟受壓的癥狀； 3、心包積液體征； 4、心包穿刺液為滲出液。 5、不治療發(fā)展為縮窄心包炎，治療仍有部分發(fā)展為縮窄心包炎。,27,三、診斷 可確診結(jié)核性心包炎： 1、從心包液或心包組織分離出TB； 2、從機(jī)體其他部位分離出TB（如痰）； 3、心包結(jié)核病變。 有助于結(jié)核性心包

7、炎的診斷： 1、OT、PPD陽(yáng)性； 2、血液或心包液TB-DNA(PCR)陽(yáng)性。,28,四、治療,1、盡早抗癆治療或試療，可減少心 包縮窄的機(jī)會(huì)； 2、內(nèi)科治療后心包積液吸收但出現(xiàn)心包縮窄時(shí)，應(yīng)盡快心包切除。,29,腫瘤性心包炎,一、病因 1、原發(fā)性：間皮瘤，少見； 2、繼發(fā)性：常由支氣管肺癌，乳腺癌，淋巴瘤等轉(zhuǎn)移所致，多見。,30,二、臨床表現(xiàn),1、原發(fā)疾病癥狀； 2、心包炎及心包積液的癥狀、體征； 3、心包穿刺液多為血性滲出液，心包 積液增長(zhǎng)快，需反復(fù)抽液； 4、心包積液中找到癌細(xì)胞。,31,三、治療,1、原發(fā)腫瘤的治療； 2、心包穿刺抽液或引流或切開解除心臟壓塞或心包內(nèi)給藥。,32,急性非特異性心包炎,一、病因 不明。感染？過(guò)敏？自身免疫？,33,二、臨床表現(xiàn),1、漿液纖維性心包炎，起病急，發(fā)熱、胸痛，心包摩擦音是本病的三大特征； 2、心包積液常為小到中量，少發(fā)生心臟壓塞； 3、血WBC 正?；?，ESR ； 4、X片心影增大，EC