1、圍術期液體管理,1,體液的概念,以水為溶劑，以一定的電解質(zhì)和非電解質(zhì)成分為溶質(zhì)所組成的溶液。,2,體液的分布60%,細胞內(nèi)液40% 細胞外液20%： 血漿4%， 組織間液16% 第三間隙液,3,圍術期機體液體需要量,每日正?；A生理需要量 術前禁食后液體缺失量或累計缺失量 麻醉手術期間體液在體內(nèi)再分布 圍術期丟失的血液量,4,治療項目,每日生理需要量 累計缺失量 第三間隙轉(zhuǎn)移量 麻醉導致血管擴張補充量 圍術期失血量 治療液體的選擇 輸液速度和量 復雜病種的液體治療 麻醉相關處理,5,每日生理需要量,計算：入室開始直至手術結(jié)束 每小時補液速度： 4：2：1補液法 例如：70Kg病人，麻醉手術時間

2、4小時，則圍術期生理需要量為（410+210+150）ml 4h=440ml 根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)節(jié)Na+、K +、Mg 2+等的劑量 選擇晶體溶液,6,累計缺失量,麻醉手術前，部分病人存在非正常的液體丟失和不顯性液體丟失 補償術前禁食造成的體液丟失，可改善患者預后 理論上麻醉手術前體液的丟失都應該在麻醉前或麻醉開始初期給予補充 補充晶體液,7,第三間隙轉(zhuǎn)移量,燒傷、炎癥、應激嚴重創(chuàng)傷病人、手術分離、腹膜炎，常繼發(fā)性引起大量體液滲出漿膜表面，形成腹水，或進入腸腔內(nèi)。通過液體限制也不能預防這種體液再分布。 數(shù)天或數(shù)周后，第三間隙液體會被重吸收 圍術期第三間隙液體轉(zhuǎn)移量約為10ml /（kg h ） 采

3、用晶體溶液有效補充,8,麻醉導致血管擴張補充量（CVE）,圍術期麻醉處理（如降壓處理）麻醉藥物和麻醉方法（連硬、腰麻、腰硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉）會產(chǎn)生血管擴張，導致有效血容量減少 晶體溶液補充需要量很大（與膠體在血管內(nèi)相同的容量治療效果，需要34倍的晶體溶液），大量快速的使用晶體溶液4_5L會導致組織明顯水腫，這部分體液術后72小時返回血管內(nèi)，若術后三天心或腎功能不能代償，將出現(xiàn)高血容量，甚至肺水腫 CVE主要依靠人工膠體代用品如羥乙基淀粉或明膠等,9,圍術期失血量,血容量的維持 術中失血及體液繼續(xù)損失量采用膠體溶液補充 紅細胞丟失及處理 ASA 級病人的Hb維持在7080g/L(或Hct0.2

4、10.24)以上 ASA級，圍術期的危重病人(心肌缺血，肺氣腫等)，應維持 Hb 100g/L以上 濃縮紅細胞補充量(Hct 預計值55體重-Hct 實際觀察值55體重)/0.60,10,圍術期失血量,凝血因子丟失以及對癥處理主要是輸注新鮮冷凍血漿（FFP）、血小板（PLT）和冷沉淀 FFP 主要適應癥 ： 缺乏凝血因子患者的補充治療 華法林等抗凝患者逆轉(zhuǎn)的替代治療 注意：FFP 需加溫至37度后輸注 PLT 50時應及時輸注血小板 冷沉淀主要含有因子纖維蛋白原等，一個冷沉淀從一個單位FFP 分離出來，不需行ABO 配型,11,治療液體的選擇,主要為晶體和膠體 晶體擴容效果小 膠體溶液主要適用

5、 血管容量嚴重不足的補充治療 麻醉期間增加血容量 嚴重低蛋白血癥或大量蛋白丟失（如燒傷）,12,治療液體的選擇,明膠,國內(nèi)常用4%明膠。,羥乙基淀粉,可分為高分子量，中分子量，低分子量。主要排泄途徑是腎臟。 特性： 維持穩(wěn)定血容量 較低的血漿蓄積和組織沉積 腎臟濾過增加。這些改良不影響血漿半衰期和抗炎特性。其每日最大量可達50ml/k g,13,輸液速度和量,目的：以達到良好組織灌注為目標，即最優(yōu)化或目標導向治療 輸液不足導致有效循環(huán)血量減少，血液由非致命器官向重要器官轉(zhuǎn)移，從而導致非致命器官灌注不足 過度輸液引起器官組織水腫，器官功能障礙，心力衰竭，肺水腫 圍術期必須及時補充血容量的缺失，維

6、持血容量正常后，沒有必要給予過多液體,14,復雜病種手術的相關液體治療,休克，心衰，多器官衰竭，成人呼吸窘迫綜合征 腎上腺嗜鉻細胞瘤，先兆子癇重度妊高癥孕婦 首先分析病人體液的病理生理分布特點，各項監(jiān)測結(jié)果和采用適當液體種類，并根據(jù)圍術期液體需要原則積極及時治療,15,麻醉相關處理,圍術期快速擴容治療 先決條件是開放充足的靜脈通路，大手術的病人術前開放12條外周靜脈。術中放置中心靜脈（7.0_8.5Fr）雙腔或三腔導管 復雜手術可能大出血，應經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈穿刺置入大口徑導管，建立快速擴容系統(tǒng)，可達10001500ml/min,16,麻醉相關處理,術中采用低中心靜脈壓技術 控制性降壓，CVP 45

7、cm H2O可在一定程度上減少術中出血,17,麻醉相關處理,血管活性藥 麻醉會導致動脈系統(tǒng)阻力明顯下降，強調(diào)補充液體時持續(xù)使用血管活性藥。麻黃堿，去甲腎上腺素，去氧腎上腺素,18,麻醉相關處理,大量輸血 定義：24小時內(nèi)輸入一倍或以上的全身血容量3小時內(nèi)輸入50%的全身血容量的血或每分鐘需要輸血150ml 大量輸血病人首先要維持正常血容量和氧供，同時監(jiān)測凝血功能，有效保溫處理，維持正常的凝血功能，維持酸堿平衡,19,液體治療目標,維持正常細胞氧合和組織灌注 細胞氧合主要依靠測定氧供和氧耗，氧供能維持600ml/(min.m2)以上，氧耗200ml/(min.m2),是液體治療的終點目標，也是臨床有效疾病預后評估指標。 組織灌注主要依靠測定的血乳酸濃度降低并維持正常（2mmol/L）,而且PH7.3，PaCO248.8mmHg,是液體治療的終點，組織灌注指標是疾病預后評估指標。,20,液體治療目標,維持正常動脈血壓是圍術期液體治療的終點，但不是預測預后指標,21,液體治療目標,臨床癥狀和體征 病人神志清楚，肢體溫暖，尿量正常，血常規(guī)檢測穩(wěn)定，酸堿平衡在正常范圍，已糾正堿缺