1、風(fēng)濕性心臟病X線表現(xiàn)與診斷,風(fēng)濕性心臟?。╮heumatic heart disease）可分為急性或亞急性風(fēng)濕性心臟炎及慢性風(fēng)濕性瓣膜病兩大類。前者是風(fēng)濕熱的主要組成部分。X線檢查對(duì)其病原診斷幫助不大，后者則是風(fēng)濕性瓣膜炎的后遺損害，為常見心臟病之一。多發(fā)生于2040歲，女性略多。各個(gè)瓣膜均可損害，但以二尖瓣為常見，其次為主動(dòng)脈瓣及三尖瓣，而肺動(dòng)脈瓣少見。,風(fēng)濕性心臟病病因,風(fēng)濕性心臟病是甲組乙型溶血性鏈球菌感染引起的病態(tài)反映的一部分表現(xiàn)。它在心臟部位的病理變化主要發(fā)生在心臟瓣膜部位。病理過程有以下三期： 1)炎癥滲出期：由于鏈球菌的感染，使心臟的瓣膜出現(xiàn)炎性反映，瓣膜腫脹，變性，那么其活動(dòng)

2、就會(huì)受到一定程度的影響。 2) 增殖期：由于瓣膜長(zhǎng)期處于充血水腫狀態(tài)，瓣膜血液循環(huán)不良 ，瓣膜會(huì)纖維樣變性壞死，結(jié)締組織增生，這種結(jié)締組織會(huì)成為瓣膜上的累贅。因?yàn)樗⒉痪邆湔Ｐ募〖?xì)胞的功能。此期引起瓣膜增厚變形，失去彈性。3) 瘢痕形成期：由于膠原纖維等增生,損傷處機(jī)化,形成瘢痕,從而影響心臟瓣膜功能。感染反復(fù)發(fā)作,以上病理變化在瓣膜部位的變化,也是此起彼伏,一個(gè)部位通常發(fā)生重疊的病理變化。臨床上常見的心臟瓣膜病變有:1：二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全 2： 主動(dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全 3：三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全 4：聯(lián)合瓣膜病變(多個(gè)瓣膜受損)等,風(fēng)濕性心臟病的臨床表現(xiàn),主要癥狀為氣急、咯血和咳嗽。多在體力

3、活動(dòng)后出現(xiàn)或加重。在重體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)或呼吸道感染等情況下可誘發(fā)陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸和肺水腫等癥狀。體征：病人可呈現(xiàn)面頰部潮紅的二尖瓣面容、唇、指可有輕度周圍性紫紺。若有心房纖顫則心跳快慢不一，強(qiáng)弱不等，心跳和脈搏不一致。有右心衰竭者出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫大和下肢水腫等征象，心尖區(qū)可捫到舒張期細(xì)震顫，并可聽到舒張期隆隆性雜音，心尖區(qū)第一音亢進(jìn)，胸骨左緣第3、4肋間隙可聽到開放拍擊音，是由于血液流經(jīng)二尖瓣口時(shí)大瓣受到左心房的壓力而驟然突向心室面所產(chǎn)生的尖銳短促的聲音 。,1二尖瓣狹窄三尖瓣狹窄,二尖瓣狹窄三尖瓣狹窄（mitralstenosis）的主要病理改變?yōu)榘戥h(huán)瘢痕收縮，瓣葉增厚融合，瓣

4、膜表面粗糙硬化，有小贅生物以及腱索縮短和粘連。二尖瓣狹窄時(shí)，左心房的血液進(jìn)入左心室發(fā)生障礙，左心房?jī)?nèi)壓力升高，左心房擴(kuò)張和肥厚，并出現(xiàn)肺瘀血現(xiàn)象。長(zhǎng)期的二尖瓣狹窄，使左心室內(nèi)血流量減少，左心室及主動(dòng)脈均可萎縮。 臨床上輕度二尖瓣狹窄，癥狀不明顯或主要為勞累后心悸。重度狹窄則可出現(xiàn)咯血、端坐呼吸、肝大、下肢水腫等。主要體征為心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)。心電圖有二尖瓣P(guān)波，常有心房顫動(dòng)。超聲心動(dòng)圖可顯示二尖瓣前葉曲線在舒張期噴射下降速度減慢，二尖瓣前后葉的同向運(yùn)動(dòng)，左心房和右心室擴(kuò)張，左心室不擴(kuò)張但后壁運(yùn)動(dòng)幅度減低等表現(xiàn)，對(duì)診斷二尖瓣狹窄有重要的參考價(jià)值。 單純二尖瓣狹窄X線表現(xiàn)

5、為：心臟增大，左心房和右心房增大，左心耳常明顯增大；主動(dòng)脈球縮小，主要原因是左心室血液排出量減少，主動(dòng)脈發(fā)育障礙或心和大血管向左旋轉(zhuǎn)時(shí)，主動(dòng)脈弓折疊；左心室縮小，心尖位置上移，心左緣下段較平直；二尖瓣瓣膜鈣化，系直接征象；肺瘀血和間質(zhì)性水腫。上肺靜脈擴(kuò)張，下肺靜脈變細(xì)。有時(shí)還可見肺野內(nèi)出現(xiàn)直徑12mm大小的顆粒狀影，為含鐵血黃素沉著。 二尖瓣狹窄只有在診斷困難，要考慮手術(shù)或介入治療，需明確病變程度時(shí)，才進(jìn)行造影檢查。以左心房造影為宜。造影可見左心房腔擴(kuò)大，心室舒張期二尖瓣呈圓頂狀凸出，左心室腔呈部分充盈。造影劑通過狹窄的二尖瓣口呈窄帶狀影。,2二尖瓣關(guān)閉不全,二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣病變中，約有一

6、半是二尖瓣狹窄伴有二尖瓣關(guān)閉不全（mitral insufficiency），而單純二尖瓣關(guān)閉不全少見。 二尖瓣關(guān)閉不全，左心室收縮時(shí)，部分血液反流至左心房，使左心房血量增加而擴(kuò)張。如左心房代償功能不足，則肺瘀血即很顯著。左心房因?yàn)榻邮苡煞窝h(huán)回流的血液和由左心室反流的血液，負(fù)擔(dān)加重而肥厚，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生左心衰竭。 X片表現(xiàn)右前斜位：右心室增大，肺動(dòng)脈段突出（），心前間隙變窄（），左心房輕度增大；B.后前位：心增大，呈二尖瓣型，右心室增大，肺動(dòng)脈段突出，左心耳增大，出現(xiàn)第三弓（），有肺瘀血表現(xiàn)；C.左前斜位：右心室增大，左心房增大不明顯；左心室不增大。 輕度二尖瓣關(guān)閉不全患者可無癥狀，中度以上乏

7、力和心悸，勞動(dòng)時(shí)有呼吸困難，也可有咯血等。聽診心尖區(qū)有收縮期吹風(fēng)樣雜音，且可傳導(dǎo)至腋中線。 X線表現(xiàn)二尖瓣回流較輕，心代償功能良好時(shí)，心大小和形狀無明顯改變，僅見左心房和左心室輕度增大，當(dāng)二尖瓣回流在中度以上，心肌代償功能較差時(shí)，則左心房明顯增大，在心室也增大，透視下可見左心室收縮時(shí)因瓣膜關(guān)閉不全而左心房有強(qiáng)烈的搏動(dòng)。肺有瘀血，右心室亦可增大。主動(dòng)脈球正常或略小。 左心室造影可見造影劑逆流入左心房。根據(jù)造影劑進(jìn)入左心房的多少和左心房腔的大小可以估計(jì)關(guān)閉不全的程度。,風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄,見圖1（彩超確診風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，心臟增大） 右前斜位：右心室增大，肺動(dòng)脈段突出（），心前間隙變窄（

8、），左心房輕度增大；后前位：心增大，呈二尖瓣型，右心室增大，肺動(dòng)脈段突出，左心耳增大，出現(xiàn)第三弓（），有肺瘀血表現(xiàn)；左前斜位：右心室增大，左心房增大不明顯；左心室不增大。 輕度二尖瓣關(guān)閉不全患者可無癥狀，中度以上乏力和心悸，勞動(dòng)時(shí)有呼吸困難，也可有咯血等。聽診心尖區(qū)有收縮期吹風(fēng)樣雜音，且可傳導(dǎo)至腋中線。,風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全,二尖瓣關(guān)閉不全并狹窄心增大呈二尖瓣型，右心室增大，肺動(dòng)脈段突出，左心耳增大，有肺瘀血 見圖2,風(fēng)濕性心臟病的治療,瓣膜病變不論是狹窄、關(guān)閉不全或者同時(shí)存在狹窄與關(guān)閉不全，到出現(xiàn)明顯臨床癥狀時(shí)都需要手術(shù)治療。對(duì)病變瓣膜進(jìn)行修復(fù)或者置換。這類手術(shù)開始于二十世紀(jì)五六十年代，技術(shù)上非常成熟，療效顯著。,風(fēng)濕性心臟病的預(yù)防保健,首先應(yīng)著重預(yù)防風(fēng)濕熱的發(fā)生，使心臟瓣膜病根本無發(fā)病的基礎(chǔ)。一旦瓣膜損害已經(jīng)形成，仍應(yīng)積極控制和預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)，控制