1、AE COPD護理查房,2013年01月15日,定義,患者在短期內(nèi)咳嗽、氣短或喘息加重, 痰量增多呈膿性或黏液膿性,可伴發(fā)熱等癥狀明顯加重的表現(xiàn) 此外可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等癥狀。 當(dāng)患者出現(xiàn)運動耐力下降、發(fā)熱和(或)胸部影像異常時可能為COPD加重的征兆 至少具有以下3項中的2項即可診斷:氣促加重痰量增加痰變膿,病因,呼吸系統(tǒng)感染 感染是慢性阻塞性肺疾病急性加重的最主要誘因,氣道痙攣 空氣污染、氣候改變等導(dǎo)致,排痰障礙,合并心功能不全、氣胸、胸腔積液、誤吸反,不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑和利尿劑，呼吸肌疲勞等病,COPD急性加重的影響,疾病負(fù)擔(dān)沉重,活動受限,AECOPD目標(biāo)

2、治療,短期目標(biāo) 治愈/改善癥狀 盡快恢復(fù) 細(xì)菌負(fù)荷減少 (清除) 支氣管炎癥反應(yīng)減輕,長期目標(biāo) 延長急性發(fā)作的間隔時間 減緩COPD進展 提高生活質(zhì)量 減慢肺功能下降的速度 降低社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),AE COPD治療,藥物 氧氣 霧化 機械通氣 輔助治療,藥物治療,支氣管擴張劑 糖皮質(zhì)激素 抗生素 抗凝藥物 強心劑 利尿劑,支氣管擴張劑,適當(dāng)增加所用支氣管舒張劑的劑量和頻度 加用抗膽堿能藥物:異丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治療 給予數(shù)天較大劑量的霧化治療:如沙丁胺醇2500ug,異丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加異丙托溴胺250-500ug,35 30 25 20 15 10 5 0,01

3、2345678,支氣管舒張作用更強,作用時間更持久,FEV1改善率%,沙丁胺醇/異丙托溴銨 沙丁胺醇 異丙托溴銨,對FEV1的改善，顯著優(yōu)于單用2受體激動劑,聯(lián)合支氣管擴張劑：三大優(yōu)勢,時間(小時),起效更迅速,糖皮質(zhì)激素使用,全身糖皮質(zhì)激素:口服或者靜脈 支氣管擴張劑+糖皮質(zhì)激素 建議:強的松龍30-40mg/d,7-10天 延長給藥時間不增加療效,卻會增加副作用 霧化糖皮質(zhì)激素 療效與全身用藥相近,快速改善肺功能,改善低氧血癥 治療非酸中毒AECOPD,可替代或減少全身糖皮質(zhì)激素治療的劑量,并減輕全身糖皮質(zhì)激素的副作用,抗生素的使用,治療標(biāo)準(zhǔn) 氣促加重 咳嗽痰量增多 膿性痰,治療原則 減少

4、AECOPD的發(fā)病次數(shù) 延長兩次急性發(fā)作的間期 迅速改善患者癥狀,改善肺功能 早期診斷并給與適當(dāng)?shù)目咕幬镞M行治療，從而減緩疾病進展，降低死亡率,常用抗生素藥物,抗凝藥物使用,AECOPD患者合并深靜脈血栓形成和肺栓塞時應(yīng)使用抗凝劑 對臥床、紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞壓積55%）或脫水的患者，無論有無血栓栓塞性疾病史均需考慮使用肝素或低分子肝素,強心劑使用,AECOPD 合并有左心衰時可適當(dāng)應(yīng)用強心劑，但需十分小心 AECOPD合并右心衰竭不是應(yīng)用強心劑的指征： 肺血管收縮導(dǎo)致肺血管阻力增加； 右心室前負(fù)荷降低，導(dǎo)致心輸出量下降。 強心劑增加心律失常的危險。 應(yīng)用地高辛不能提高右心室射血分?jǐn)?shù)和改善運

5、動耐量。 COPD 合并右心衰不主張常規(guī)應(yīng)用強心劑,利尿劑使用,AECOPD合并右心衰竭時用緩慢或中速利尿劑，減少血容量及減輕肺水腫，改善肺泡通氣及動脈血氧張力 應(yīng)用利尿劑時，不應(yīng)過快及過猛，以避免血液濃縮，痰粘稠而不易咳出 應(yīng)用利尿劑可產(chǎn)生低鉀血癥，促進腎對碳酸氫鹽的再吸收，產(chǎn)生代堿，抑制呼吸中樞和加重呼吸衰竭 目前有些學(xué)者已不主張在AECOPD合并右心衰竭時應(yīng)用利尿劑,氧氣治療,控制性氧療 氧療的目標(biāo)：PaO28.0kPa(60mmHg)和SaO290% 注意:避免CO2儲留的發(fā)生 給氧方式:鼻導(dǎo)管, 面罩,機械通氣,霧化吸入治療,更適合AE COPD患者 無須技術(shù)配合，只要具有主動呼吸及

6、一定潮氣量 比靜脈/口服起效快,療效好 無需特殊配合，潮式呼吸即可，各種年齡和病情皆可應(yīng)用 吸入肺部的藥量高，藥物存留時間長，口腔沉積少 可以混合用藥,霧化吸入優(yōu)點,藥物直達(dá)靶器官 起效迅速 局部藥物濃度高 全身副作用最小 所用藥物劑量小,機械通氣治療,機械通氣無論是無創(chuàng)還是有創(chuàng)都不是一種治療,而是生命支撐的一種方式,籍此維持生命 讓病因治療有時間發(fā)揮作用,使呼吸衰竭得到逆轉(zhuǎn) 機械通氣需動脈血氣監(jiān)測 初始第一小時,此后6-8小時作一次 以后每24小時監(jiān)測一次,無創(chuàng)間歇通氣（NIV,noninvasivventilation ）使用,如合并急性呼吸衰竭，無創(chuàng)通氣治療可改善呼吸性酸中毒，提高pH，

7、降低PaCO2、呼吸頻率，減輕氣促，降低氣管插管率,住院天數(shù)及死亡率 撤機時使用NIV可縮短撤機時間，縮短住ICU時間，降低醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)生率，改善60天死亡率 拔管失敗的患者使用無創(chuàng)通氣可防止再插管，但不能降低死亡率,NIV的適應(yīng)證和相對禁忌證,適應(yīng)證 中-重度呼吸困難伴輔助呼吸肌參與呼吸和腹部矛盾運動 中-重度酸中毒(pH7.35),高碳酸血癥(PaCO245mmHg) 呼吸25次/min 禁忌證 呼吸暫停 心血管不穩(wěn)（低血壓、心律失常、心肌梗死） 精神狀態(tài)改變，不能合作 易誤吸者 分泌物黏稠或量大 最近的面部或胃食管手術(shù) 顱面部外傷 固定的鼻咽部異常 燒傷 過度肥胖,有創(chuàng)通氣指征,不能耐

8、受NIV或NIV治療失敗（或不適合NIV） 嚴(yán)重呼吸困難伴輔助呼吸肌參與呼吸及腹部矛盾運動 呼吸頻率35次/min 威脅生命的低氧血癥 嚴(yán)重酸中毒（pH60 mm Hg） 呼吸暫停 嗜睡，精神狀態(tài)受損 心血管并發(fā)癥（低血壓，休克） 其他并發(fā)癥（代謝異常、敗血癥、肺炎、肺栓塞、氣壓傷、大量胸腔積液）,輔助治療,注意補充營養(yǎng) 注意液體和電解質(zhì)的平衡 注意積極的痰引流 識別和治療伴隨疾病(冠心病,糖尿病,高血壓)及合并癥(休克,DIC,上消化道出血,胃腸功能不全等),患者信息,患者：胡桂英，女，90歲。因“反復(fù)咳嗽氣喘30余年，再發(fā)并加重一天”于2013年01月07日由120送入我院急診。 入院診斷

9、：AE COPD伴肺部感染,入院時查體： T 38.0,BP 115/78mmHg,HR 140次 /分，Spo2 94%。 神志清，精神萎，急性病容，左眼失明，右眼瞳孔不規(guī)則，對光反射 遲鈍。唇部發(fā)紺，雙下肺可聞及濕羅音，隨機血糖為6.7mmol/L。 多出皮膚破損：右外踝1.5*2.5 cm2 左足跟陳舊性痂面2.5*1.0 cm2 左足外踝2.0*1.5 cm2 雙足趾間破潰黑痂 左髖部6.0*6.0 cm2 骶尾部5.0*6.0 cm2 右髖部5.0*5.0 cm2 雙足下垂,護理診斷,低效型呼吸型態(tài) 與氣道受阻缺氧有關(guān) 氣體交換功能受損 與肺功能下降有關(guān) 清理呼吸道低效 與呼吸道分泌

10、物增多有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量與患者代謝增加及食欲下降有關(guān) 體液過多 與心輸出量下降內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān) 有感染的危險 與營養(yǎng)不良患有多種慢性疾病有關(guān) 知識缺乏 與缺乏相關(guān)的疾病健康知識有關(guān) 潛在并發(fā)癥 心力衰竭 電解質(zhì)紊亂等,護理措施,低效型呼吸型態(tài)護理措施： 保持室內(nèi)空氣流 遵醫(yī)囑給氧 指導(dǎo)其正確使用支氣管舒張劑觀察療效,氣體交換功能受損護理措施： 取舒適的臥位利于呼吸。 避免穿過緊的衣服以免影響呼吸運動 監(jiān)測血氣分析了解缺氧程度 必要時使用呼吸機輔助呼,清理呼吸道低效護理措施： 指導(dǎo)正確的咳嗽、咳痰方法咳嗽前予拍背 在心臟耐受的范圍內(nèi)適當(dāng)增加飲水量 遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人正確使用化痰藥物與抗生素 囑其適當(dāng)改變體,營養(yǎng)失調(diào)護理措施： 提供安靜、舒適的進食環(huán)境鼓勵進食 提供正確的飲食指導(dǎo) 監(jiān)測體重了解體重變化,體液過多護理措施： 控制液體入量掌握輸液速度 遵醫(yī)囑使用利尿藥物觀察藥物效果與不良反應(yīng) 限制飲食中鈉鹽的攝 指導(dǎo)病人適當(dāng)活動提高下肢避免盤腿坐以免影響靜脈回流,感染護理措施： 監(jiān)測病人體溫的變化監(jiān)測感染的體征。 接觸病人前