1、慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease， COPD）,成都醫(yī)學(xué)院 廖曉慧,1,中國COPD 流行病學(xué),COPD是世界第4位的主要死亡原因 在中國參加調(diào)查的城市和地區(qū)，被調(diào)查 21270人，總的COPD 患病率為： 8.2% 男性 (12.4%) 高于女性（ 5.1%） 農(nóng)村（8.8%）高于城市（7.8%） 重慶相對(duì)較高，上海、西安較低,“十五”期間我國七個(gè)地區(qū)40歲以上人群抽樣調(diào)查,2,概 述,1.慢阻肺（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）,定義：是一種氣流受限為特征的肺部疾病，氣流

2、受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。 包括： 慢性支氣管炎 肺氣腫 “晚期支氣管哮喘” （當(dāng)三者出現(xiàn)不可逆的氣流受限時(shí)，則診斷COPD）,3,2.慢性支氣管炎,指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥?；颊呙磕昕人浴⒖忍颠_(dá)3個(gè)月以上，連續(xù)2年或更長(zhǎng)，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽。,4,3.阻塞性肺氣腫,指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁及細(xì)支氣管的破壞而無明顯的纖維化。,5,支氣管哮喘 支氣管哮喘的氣流受限具有可逆性，不屬于COPD。 但也有一部分支氣管哮喘在疾病發(fā)展的過程中可以發(fā)展為不可逆的氣道阻塞。當(dāng)支氣管哮喘與慢支、肺氣腫重疊存在時(shí)，也可視為COPD。,6,4.COPD與慢支和

3、阻塞性肺氣腫的關(guān)系,當(dāng)慢性支氣管炎和（或）肺氣腫病人肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時(shí)，可視為COPD,7,由于慢性支氣管炎、肺氣腫和哮喘三者之間都可能出現(xiàn)氣流阻塞，又可能合并存在，其三者關(guān)系可參閱圖：,8,病因和發(fā)病機(jī)制,一、吸煙：重要的發(fā)病因素。20%吸煙者最終發(fā)展為COPD,9,二、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì) 三、空氣污染,10,四、感染：COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一 病毒：流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒 細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、及葡萄球菌 五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白酶對(duì)組織有損傷和破壞作用 六、機(jī)體的內(nèi)在因素、氣候、營養(yǎng)等,11,病理改變,主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎和肺氣腫的

4、病理變化。 氣道阻塞和氣流受限是COPD最重要的病理生理改變，引起阻塞性通氣功能障礙 通氣血流比失調(diào) 換氣功能障礙 導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸衰竭,12,COPD的臨床表現(xiàn),一、癥狀 起病緩慢、病程較長(zhǎng)。 1、慢性咳嗽：常晨起明顯 2、咳痰 ：白色黏液或漿液性泡沫性痰 3、氣短或呼吸困難：是COPD標(biāo)志性癥狀 4、喘息和胸悶 5、其他：體重下降，食欲減退等,13,二、體征 1. 視診及觸診:桶狀胸，呼吸淺快，觸覺語顫減弱或消失 2. 叩診：肺部過清音，肺肝界下降、心界縮小 3. 聽診：呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，干性啰音和（或）濕性啰音,14,實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查,一、肺功能檢查 二、胸部X

5、線檢查 三、胸部CT檢查 四、動(dòng)脈血?dú)夥治?五、其它：血常規(guī)，痰菌培養(yǎng)等,15,胸部X線檢查,肺容量擴(kuò)大； 肋骨平直； 肺透光度增強(qiáng)、心臟懸垂狹窄 膈肌低平。,16,肺功能檢查是判斷氣流受限的主要指標(biāo) 1、FEV1/FVC 是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感 指標(biāo)。FEV1%預(yù)計(jì)值是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。 2、TLC、FRC、RV增高，VC減低，表明肺過度充氣，RV/TLC增高。 3、一氧化碳彌散量（DLco）及其與肺泡通氣量比值下降。,17,COPD 的診斷,根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查。 診斷的關(guān)鍵是肺功能檢查。 常規(guī)的X光片，一般實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)COPD（尤其是早期的C

6、OPD）診斷意義不大。,18,不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件 少數(shù)患者無咳嗽、咳痰，僅在肺功能檢查時(shí)FEV1/FVC 70%，而 FEV1 80%預(yù)計(jì)值，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。,吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC 70% 及 FEV1 80%預(yù)計(jì)值， 可確定為不能完全可逆的氣流受限。,19,COPD嚴(yán)重程度分級(jí),對(duì)于確診為COPD的患者,可以根據(jù)其FEV1%預(yù)計(jì)值下降的幅度對(duì)COPD的嚴(yán)重程度做出分級(jí).,20,COPD的嚴(yán)重程度分級(jí),0級(jí)（高危） 有COPD的危險(xiǎn)因素，有咳嗽、咳痰癥狀，肺功能正常。 級(jí)（輕度） FEV1/FVC70%， 有或無慢性咳嗽、 FEV1

7、80% 咳痰癥狀。 級(jí)（中度）FEV1/FVC70%， 有或無咳、痰 50%FEV180%， 呼吸困難癥狀 級(jí)（重度） FEV1/FVC70%, 有或無咳、痰 30%FEV150% 呼吸困難癥狀 級(jí)（極重度）FEV1/FVC70% FEV130% 或 FEV150% 伴慢性呼衰,21,COPD病程分期：,急性加重期 （AECOPD）： 短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短、喘息加重，痰量增加，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。 最常見原因是感染 穩(wěn)定期： 患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微。,22,并 發(fā) 癥,一、慢性呼吸衰竭 二、自發(fā)性氣胸 三、慢性肺源性心臟病,23,COPD穩(wěn)定期的治療,1、支氣管舒

8、張藥 2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇?xì)忪F劑） 抗膽堿能藥物（異丙托溴銨氣霧劑） 茶堿類（茶堿、氨茶堿、多索茶堿） 2、祛痰藥（鹽酸氨溴索） 3、長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT） 鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1-2L/min，吸氧時(shí)間15h/d。,24,急性加重期的治療,1. 支氣管擴(kuò)張劑： M受體阻斷劑及2受體激動(dòng)劑聯(lián)合用藥，霧化吸入 2. 糖皮質(zhì)激素：推薦口服潑尼松龍 30-40mg/日，持續(xù)10-14天，靜脈給予甲潑尼龍，持續(xù)5-7天 3. 抗生素治療：當(dāng)COPD急性加重病人有感染征象時(shí)，根據(jù)藥敏選擇抗生素 4. 控制性低濃度氧療 5. 通氣支持：包括無創(chuàng)機(jī)械通氣和有創(chuàng)性機(jī)械通氣,25,護(hù)理,評(píng)價(jià),診斷,評(píng)估,目標(biāo)

9、,措施,氣體交換受損 清理呼吸道無效 焦慮 營養(yǎng)失調(diào) 活動(dòng)無耐力,26,護(hù)理措施,一、氣體交換受損 與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積 減少有關(guān) （1）休息與活動(dòng):體位（晚期前傾位），活動(dòng)量，環(huán)境 （2）病情觀察:觀察癥狀，監(jiān)測(cè)體征 （3）氧療護(hù)理:用氧方法，觀察效果。 鼻導(dǎo)管，氧流量1-2L/min 長(zhǎng)期家庭氧療，長(zhǎng)期持續(xù)低流量吸氧每天持續(xù) I5h以上，可提高生活質(zhì)量和生存率 （4）用藥護(hù)理:應(yīng)用、療效、不良反應(yīng),27,（5）呼吸功能鍛煉: 1）縮唇呼吸 2）膈式或腹式呼吸（每天訓(xùn)練34次， 每次重復(fù)810次）,28,對(duì)COPD病人的護(hù)理指導(dǎo),一、腹式呼吸法 目的：有

10、助于增加通氣量，降低呼吸頻率，還可增加咳嗽、咳痰能力，緩解呼吸困難癥狀。 方法：用鼻緩慢吸氣，膈肌最大限度下降，腹肌松弛。用口呼氣，腹肌收縮，膈肌松弛。,29,對(duì)COPD病人的護(hù)理指導(dǎo),二、縮唇呼氣法 目的:增加通氣量，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，有利于肺內(nèi)氣體充分排出; 就是以鼻吸氣、縮唇呼氣，即在呼氣時(shí)，收腹、胸部前傾，口唇縮成吹口哨狀，使氣體通過縮窄的口型緩緩呼出。吸氣與呼氣時(shí)間比為12或13。要盡量做到深吸慢呼，縮唇程度以不感到費(fèi)力為適度。,30,對(duì)COPD病人的護(hù)理指導(dǎo),三、有效咳嗽和排痰 （1）目的:避免無效咳嗽，減少體力消耗; （2）技巧:盡量坐起或上身向前傾斜緩慢深呼吸或采用縮唇呼吸2次，在

11、最后一次深呼吸后，張嘴呼氣期間用力做2次短而有力的咳嗽。咳嗽時(shí)不能坐起的患者應(yīng)協(xié)助翻身置左右臥位，患者咳嗽時(shí)他人用手心屈曲呈凹形，由下向上，由外向內(nèi)輕輕叩擊背部以助排痰。,31,32,清理呼吸道無效：,密切觀察咳嗽咳痰情況，包括痰液的性狀、顏色及量，以及咳嗽是否通暢,注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。止咳藥：成癮，并抑制咳嗽而呼吸道阻塞。袪痰藥,非人工氣道的病人:指導(dǎo)痰多，難咳的病人多飲水，按醫(yī)囑霧化吸入,指導(dǎo)有效咳嗽，進(jìn)行放松性深呼吸。讓病人充分休息并注意口腔護(hù)理。護(hù)士或家屬協(xié)助給與胸部叩擊和體位引流，有利于分泌物的排出。 人工氣道的管理,33,三、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與食欲降低、攝入減少、腹脹、呼吸困難、痰液增多有關(guān) 1、指導(dǎo)病人進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素的軟食，避免 食用產(chǎn)氣(豆類、土豆、胡蘿h、汽水等)及易引起便 秘(油煎食物、干果、堅(jiān)果等)的食物，少量多餐；告訴病人餐后不要平臥，有利于消化。 2如便秘時(shí)，囑多飲水，多食纖維素多的食物和水果。 3良好的進(jìn)餐環(huán)境，進(jìn)食時(shí)半臥位，餐前、餐后漱口，促進(jìn)食欲。必要時(shí)口腔護(hù)理。 4必要時(shí)靜脈輸液補(bǔ)充營養(yǎng)。,34,五、焦慮 與日?；顒?dòng)時(shí)供氧不足、疲乏有關(guān) 1要主動(dòng)接近患者，傾聽病人的訴說，了解病人的焦慮程度，傾聽訴說。 2幫助病人了解目前的病情、程度及與疾病相關(guān)的知識(shí)(癥狀、誘因、治療和護(hù)理等)，使病人通過消除誘