1、,一例結(jié)核性胸膜炎病例討論,2020年8月19日星期三,魚,目錄,Contents, 病例簡介 用藥分析 問題分析 知識拓展 討論,1,病例簡介,乙胺丁醇(E),CSWADI,陳某 男 21歲,時間,診斷,入院,住院,時間,診斷,轉(zhuǎn)科,2016-07-22,內(nèi)一科 +4床,2016-08-03,結(jié)核性胸膜炎,內(nèi)四科 24床,右側(cè)胸腔積液原因待查：胸膜炎？肺炎？,11天,2016-07-26, ,現(xiàn)病史,主訴,右胸痛1+月，加重伴咳嗽、發(fā)熱3+天。,近1+月來，患者感右側(cè)胸廓前下牽扯樣疼痛不適，與呼吸有關(guān)，深吸氣時疼痛明顯，未重視；入院前約3+天，患者自覺受涼后出現(xiàn)陣陣咳嗽，以干咳為主，幾乎無痰

2、；感發(fā)熱出汗；同時感右側(cè)胸痛不適程度較前加重；于院外輸液治療效差；3+天來感咳嗽、胸痛癥狀逐漸加重，并感胸悶、頭昏不適。,病程記錄,7.24患者神志清楚，精神可，吐詞清楚，自訴感胸痛、發(fā)熱、咳嗽不適。治療不變。必要時需行診斷性抗結(jié)核治療。胸腔穿刺抽液術(shù)，抽胸水送常規(guī)、生化、病檢。,病程記錄,7.26體溫在37.5左右。胸水常規(guī)：顏色 黃色、性狀 微濁有凝塊、有核細(xì)胞 2440 106/L、單個核 74 %、多個核 26 %、李凡他試驗(yàn) 弱陽性；胸水生化：腺苷脫氨酶 45.49 mmol/L、總蛋白 46.8 g/L、乳酸脫氫酶 743 IU/L。 請內(nèi)四科姚遠(yuǎn)副主任醫(yī)師會診，診斷結(jié)核性胸膜炎、

3、右側(cè)胸腔積液，轉(zhuǎn)入內(nèi)四科進(jìn)行治療。,病程記錄,7.28患者發(fā)熱減輕，仍有咳嗽、胸痛。查體：肺呼吸音粗，雙肺未聞及明顯干濕鳴音，右下肺呼吸音減低；心音稍低鈍，律齊。復(fù)查胸水常規(guī)：有核細(xì)胞 2050 106/L、單個核 85 %、多個核 15 %、李凡他試驗(yàn) 陽性。目前診斷：結(jié)核性胸膜炎。繼續(xù)抗結(jié)核治療，注意復(fù)查肝腎功、凝血，觀察病情變化。,病程記錄,7.31 患者未再發(fā)熱，仍有咳嗽，右胸牽扯性隱痛。痰培養(yǎng)：植生拉烏爾菌。復(fù)查胸部CT：右側(cè)胸腔積液較前明顯減少，局部包裹。繼續(xù)抗結(jié)核、對癥治療，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)予左氧氟沙星抗感染治療，觀察病情變化。,病程記錄,8.03 患者一般情況可，咳嗽較前減少，右

4、胸牽扯痛。查體：右肺底呼吸音減低。復(fù)查血生化未提示明顯藥物副反應(yīng)?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)出院。,輔助檢查,7.24胸水常規(guī)及胸水生化,7.26（7.29 出結(jié)果） 痰培養(yǎng)：植生拉烏爾菌 8.2 WBC 7.88 N% 70.00 ALT 62 IU/L,7.27胸水常規(guī)及胸水生化,植生拉烏爾菌藥敏結(jié)果,2,用藥分析,用藥目錄,四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）處方點(diǎn)評指南：,問題分析,03,醋酸潑尼松片 抗結(jié)核治療方案,問題分析,潑尼松,糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2011,（ 3）結(jié)核性胸膜炎及腹膜炎：糖皮質(zhì)激素不作為常規(guī)治療，只在全身化療、積極抽積液后，高熱等結(jié)核中毒癥狀無緩解，危及患者重要

5、臟器功能時，可加用糖皮質(zhì)激素。一般潑尼松2030mg/d，體溫正常后可采用小劑量遞減法，每周減12次，總療程不超過6周。 盡量采用早晨一次性頓服的方法，以減少藥物不良反應(yīng),實(shí)用內(nèi)科學(xué)P1822 激素應(yīng)用最多的減輕炎癥反應(yīng)、減少胸膜粘連的治療方法。 2007年6個臨床試驗(yàn)的綜述顯示糖皮質(zhì)激素治療能減少胸膜增厚和殘留積液，但不能降低死亡率、改善肺功能等，不良反應(yīng)要多于對照組。 雖循證證據(jù)不支持糖皮質(zhì)激素的使用，但隨機(jī)對照樣本量偏小。 許多專家認(rèn)為對于毒性癥狀嚴(yán)重，胸腔積液量多的患者，在抗結(jié)核治療和胸腔穿刺的同時可以加用糖皮質(zhì)激素。 潑尼松每日2030mg，分3次口服,臨床診療指南結(jié)核病分冊 急性結(jié)

6、核性滲出性胸膜炎者中毒癥狀較嚴(yán)重，胸腔積液較多，可在化療和抽液治療的同時應(yīng)用潑尼松治療，每日3040mg，分34次口服，待體溫正常，全身中毒癥狀消除，胸腔積液逐漸吸收后逐漸減量。,結(jié)核病的抗結(jié)核治療,原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合 異煙肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、 鏈霉素(S)、乙胺丁醇(E),結(jié)核性腦膜炎療程可延長至18個月,我院肺內(nèi)結(jié)核、肺外結(jié)核均使用異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)三聯(lián)方案，反應(yīng)療效好、不良反應(yīng)少。,4,知識拓展,植生拉烏爾菌,肺部植生拉烏爾菌感染1例,植生拉烏爾菌,糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病中的使用,糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2011： 1.糖皮

7、質(zhì)激素用于治療結(jié)核病的有利因素：非特異性抗炎和抗毒作用抑制病變區(qū)毛細(xì)血管擴(kuò)張，降低其血管壁與細(xì)胞膜通透性，減少滲出和炎性細(xì)胞浸潤。糖皮質(zhì)激素可以穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜，保護(hù)線粒體，減輕充血、滲出和水腫，減輕機(jī)體對結(jié)核分枝桿菌的變態(tài)反應(yīng)所致的免疫損傷，同時能緩解支氣管痙攣，改善肺通氣。 2.糖皮質(zhì)激素用于治療結(jié)核病的不利因素：抑制細(xì)胞免疫功能，使結(jié)核分枝桿菌得以活躍增殖，導(dǎo)致病變加重。,一、用于治療結(jié)核的不同情況,（1）結(jié)核性心包炎：早期在有心包積液的情況下，在積極抽取心包積液、化療的同時，應(yīng)常規(guī)予以糖皮質(zhì)激素治療，減少心包積液滲出，避免或減輕心包膜纖維粘連及增厚，避免心包縮窄而影響心功能。一般潑尼

8、松2030mg/d，心包積液消失或厚度少于5mm、體溫正常后可采用小劑量遞減法，每周減12次，總療程不超過6周。,一、用于治療結(jié)核的不同情況,（ 2）結(jié)核性腦膜炎或腦膜腦炎：主張?jiān)缙谠谌砘熁A(chǔ)上使用糖皮質(zhì)激素，目的是減少炎癥滲出物、降低顱壓、減輕腦水腫，并能改善腦脊液循環(huán)，減少椎管粘連梗阻，預(yù)防腦積水與腦軟化。推薦劑量：潑尼松 3040mg/d，可同時加用鞘內(nèi)注射，一般為地塞米松35mg/次及異煙肼100mg/次，23次/周，療程視腦脊液蛋白及顱壓改善情況而定，一般情況下在腦脊液蛋白700mg/L時逐漸減少糖皮質(zhì)激素用量。,一、用于治療結(jié)核的不同情況,（ 3）結(jié)核性胸膜炎及腹膜炎：糖皮質(zhì)激

9、素不作為常規(guī)治療，只在全身化療、積極抽積液后，高熱等結(jié)核中毒癥狀無緩解，危及患者重要臟器功能時，可加用糖皮質(zhì)激素。一般潑尼松2030mg/d，體溫正常后可采用小劑量遞減法，每周減12次，總療程不超過6周。,一、用于治療結(jié)核的不同情況,（ 4）血行播散性肺結(jié)核：當(dāng)肺內(nèi)炎癥滲出導(dǎo)致伴有低氧血癥及高熱時，化療藥物配伍糖皮質(zhì)激素有利于消除肺部炎癥滲出，改善肺換氣功能，緩解低氧狀態(tài)、高熱等中毒癥狀，保護(hù)重要臟器功能。一般為潑尼松30mg/d，總療程不超過8周，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量。,總結(jié),二、慎用糖皮質(zhì)激素的情況,（1）耐多藥結(jié)核病：糖皮質(zhì)激素可使患者免疫功能受到抑制，在無有效化療方案治療的情況下可增加病灶擴(kuò)散的危險，使病情惡化。 （2）艾滋病與結(jié)核病并發(fā)、結(jié)核病HIV感染者、結(jié)核分枝桿菌和HIV雙重感染者：該類患者本身細(xì)胞免疫功能已經(jīng)嚴(yán)重下降，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素使細(xì)胞免疫功能抑制更嚴(yán)重，加重病情惡化。,二、使用糖皮質(zhì)激素需要慎重,（3）肺結(jié)核并發(fā)糖尿?。禾瞧べ|(zhì)激素加重糖代謝紊亂，抑制免疫功能，可加重結(jié)核病。 （4）妊娠肺結(jié)核：妊娠期及分娩后機(jī)體免疫力下降，分娩時腹壓急劇下降，易導(dǎo)致肺結(jié)核惡化，糖皮質(zhì)激素治療后進(jìn)一步抑制細(xì)胞免疫功能，更易導(dǎo)致病情惡化。