1、,第四節(jié) 胎漏、胎動(dòng)不安,目的和要求,掌握 胎漏、胎動(dòng)不安的定義、診斷及辨證論治 熟悉 胎漏、胎動(dòng)不安的病因病機(jī)、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后 了解 近代研究進(jìn)展,妊娠期間，陰道不時(shí)有少量出血，時(shí)出時(shí)止，或淋瀝不斷，而無腰酸、腹痛、小腹下墜者，稱為胎漏，也稱胞漏、漏胎。 妊娠期間出現(xiàn)腰酸、腹痛、小腹下墜，或伴有少量陰道出血者，稱胎動(dòng)不安。 胎動(dòng)不安與胎漏有別，胎漏僅見出血，胎動(dòng)不安則又有腰腹疼痛及陰道出血，故二者以有無腰腹疼痛為鑒別 西醫(yī)學(xué)稱之為“先兆流產(chǎn)”,一、定義,西醫(yī)學(xué)對(duì)流產(chǎn)和早產(chǎn)的分類,凡妊娠不足28周，胎兒體重不足1000克而終止者，稱為流產(chǎn)。 1 發(fā)生于孕12周前者稱為早期流產(chǎn) 2 孕12周至不足2

2、8周者稱為晚期流產(chǎn) 妊娠滿28周至不足37孕周而終止的稱為早產(chǎn),流產(chǎn)的分類,1 先兆流產(chǎn) 2 難免流產(chǎn) 3 完全流產(chǎn) 4 不全流產(chǎn) 5 過期（稽留）流產(chǎn) 6流產(chǎn)感染 7 習(xí)慣性流產(chǎn),歷史沿革（一）,金匱要略婦人妊娠病脈證并治有“漏下”和“妊娠下血”論述，治以“膠艾湯”，屬血虛有寒 諸病源候論在“妊娠漏胞”，“妊娠胎動(dòng)”，“妊娠僵仆上搶心下血”，“妊娠卒下血”諸候中，討論了“勞疫氣力”，“觸冒冷熱”，“飲食不適”，“居處失宜”，“行動(dòng)倒仆或從高墜落”等因素而病胎動(dòng)不安。特別提出“其母有疾以動(dòng)胎，治母則胎安；若其胎有不牢固致動(dòng)以病母者，治胎則母瘥”的分治原則。,歷史沿革（二）,陳自明婦人大全良方妊

3、娠門有“胎動(dòng)不安”，“妊娠胎漏下血”等方論 朱丹溪在丹溪心法婦人產(chǎn)前首創(chuàng)“芩、術(shù)安胎”，“產(chǎn)前清熱”之說，“產(chǎn)前宜清熱、令血循經(jīng)而不妄行，故能養(yǎng)胎”，此說后世有爭(zhēng)議,歷史沿革（三）, 張景岳景岳全書婦人規(guī)有“父氣薄弱，胎有不能全受而血之漏者”，“或因脾腎氣陷，命門不固而脫血”，并提出“安胎之方不可執(zhí)但當(dāng)隨證隨經(jīng)，因其病而藥之”的辨證論治原則 傅青主女科妊娠跌損有“妊婦有失足跌損，致傷胎元人只知是外傷之為病也，誰知有內(nèi)傷之故乎！”，“唯內(nèi)之氣血素虛，故略有閃挫，胎變不安”，“若止作閃挫外傷治，斷難奏效”，“必須大補(bǔ)氣血，而少加以行瘀之品，則瘀散胎安”。,主要病機(jī)：沖任損傷，胎元不固 中醫(yī)把母、胎

4、之間的微妙關(guān)系以“胎元”來涵蓋。胎元包括胎氣、胎兒、胎盤三個(gè)方面。 一 胎元方面 1 父母精氣不足，雖能成孕但難成胎 2 成孕后胎元不固，甚或胎元有缺陷，胎多不能成實(shí) 二 母體方面 1 素體腎虛、氣血不足，素有癥瘕 2 生活，飲食，外傷等,二、病因病機(jī),腎虛 血熱 氣血虛弱 血瘀,最終導(dǎo)致沖任損傷或胎元不固，發(fā)生胎漏、胎動(dòng)不安,病機(jī)概括,腎虛沖任損傷，胎元不固,先天稟賦不足，腎氣虛弱 房勞多產(chǎn)，大病久病 孕后不節(jié)房事,血熱熱傷沖任，擾動(dòng)胎元，胎元不固,內(nèi)因：素體陽盛血熱或陰虛內(nèi)熱 外因：孕后過食辛熱，或感受熱邪,氣血虛弱沖任匱乏，不能固攝滋養(yǎng)胎元，胎元不固,母體素氣血虛 大病久病 思慮勞倦過度

5、 飲食不節(jié),導(dǎo)致脾胃氣虛，氣血生化不足，氣血虛弱,傷脾,血瘀瘀阻子宮、沖任，胎元失養(yǎng)而不固,宿有癥瘕瘀血 孕后不慎跌撲閃挫 孕期手術(shù)創(chuàng)傷,氣血不和,流產(chǎn)的病因,1 遺傳基因的缺陷: 早期流產(chǎn)時(shí)異常比率為50%60%，包括數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)異常 2 外界不良因素: 化學(xué)物質(zhì)和物理因素 3 母體因素: 全身性疾病，生殖器疾病，內(nèi)分泌功能失調(diào)和創(chuàng)傷 4 胎盤內(nèi)分泌功能不足 5 免疫因素: 血型抗原，封閉抗體不足等,病史：孕后不節(jié)房事史，人流史自然流產(chǎn)史，癥 瘕史 臨床表現(xiàn)：胎漏、胎動(dòng)不安的區(qū)別見定義 檢查： 婦科檢查：陰道少量出血來自宮腔，子宮口未 開，羊膜囊未破，子宮大小與停經(jīng)月份相符 輔助檢查：妊娠

6、試驗(yàn)陽性，B超提示孕囊在宮腔 內(nèi)，胎芽大小符合妊娠月份，見胎心搏動(dòng)。,三、診斷要點(diǎn),辨證要點(diǎn)：是陰道下血、腰酸、腹痛、 下墜四大癥狀的性質(zhì)、輕重 程度及全身脈證 治療大法：補(bǔ)腎安胎 輔以清熱涼血、益氣養(yǎng)血或化瘀固沖 胎墮難留或胚胎停止發(fā)育時(shí)當(dāng)下胎益母,四、辨證論治,鑒別診斷（一）,鑒別診斷（二）,鑒別診斷(三),分型治療腎虛,婦科主癥：妊娠期少量出血，色淡黯，腰酸、 腹痛、下墜，或曾屢孕屢墮 全身兼癥：腎虛證 治 法：補(bǔ)腎健脾，益氣安胎 方 藥：壽胎丸加黨參、白術(shù) 壽胎丸：菟絲子 桑寄生 續(xù)斷 阿膠,壽胎丸原治滑胎。張錫純解釋：“壽胎丸重用菟絲子為主藥，而以續(xù)斷、寄生、阿膠諸藥輔之”,方解：

7、菟絲子 補(bǔ)腎養(yǎng)精，益陰而固陽 桑寄生、續(xù)斷 固腎強(qiáng)腰系胎又止痛 阿膠 滋陰養(yǎng)血止血 黨參、白術(shù)健脾益氣而助載胎 共奏脾腎雙補(bǔ)之功，使沖任得固、胎有所載則自無胎漏胎動(dòng)不安之病,腎虛偏陽虛辨治,兼有腰酸如折，畏寒肢冷，大便溏，小便清長(zhǎng)，舌淡苔白，脈沉滑尺弱 治法：溫補(bǔ)脾腎，固沖安胎 方藥：補(bǔ)腎安胎飲 藥物：人參 白術(shù) 杜仲 川斷 益智仁 阿膠 艾葉 菟絲子 補(bǔ)骨脂 狗脊,腎虛偏陰虛辨治,兼見五心煩熱，口燥咽干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù) 治法：滋陰補(bǔ)腎，固沖安胎 方藥：壽胎丸加減 藥物：菟絲子 桑寄生 續(xù)斷 阿膠 生地 山萸肉 旱蓮草 地骨皮 女貞子 太子參,血熱,婦科主癥：妊娠期陰道下血，色鮮紅或深紅，質(zhì)

8、稠， 或腰酸。 全身兼癥：實(shí)熱證（心煩口渴，溺黃便結(jié)舌質(zhì)紅， 苔黃，脈滑數(shù)）。 治 法：清熱涼血，養(yǎng)血安胎 方 藥：保陰煎或清熱安胎飲或當(dāng)歸散 保陰煎：生地 熟地 黃芩 黃柏 白芍 續(xù)斷 山藥 甘草,氣血虛弱,婦科主癥：妊娠期，陰道少量岀血，色淡紅， 質(zhì)清稀?；蛐「箍諌嫸?、腰酸。 全身兼癥：氣虛證、血虛證 治 法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，固腎安胎 方 藥：胎元飲（景岳全書婦人規(guī)） 黃芪 阿膠 人參 白術(shù) 炙甘草 當(dāng)歸 熟地 白芍 陳皮 杜仲,氣血虛弱偏氣虛,婦科主癥：癥見腰腹酸痛，小腹空墜或陰道出 血，色淡質(zhì)稀。 全身兼癥：氣虛證 治法：益氣固沖安胎 方藥：舉元煎（月經(jīng)過多）加川斷 桑寄生 阿膠 藥物：人

9、參 黃芪 升麻 白術(shù) 炙甘草,氣血虛弱偏血虛,婦科主癥：癥見腰酸腹痛，胎動(dòng)下墜，陰道少量出血。 全身兼癥：血虛證 治法：補(bǔ)血固沖安胎 方藥：苧根湯加川斷 桑寄生 藥物：干地黃 苧麻根 當(dāng)歸 白芍 阿膠 川斷 桑寄生 甘草,血瘀,婦科主癥：宿有癥積，孕后常有腰酸腹痛下墜，陰道 不時(shí)下血，色黯紅，或妊娠期跌仆閃挫， 繼之腹痛或少量陰道出血 舌黯紅，或有 瘀斑，脈弦滑或沉弦。 治 法：活血消癥，補(bǔ)腎安胎 方 藥：桂枝茯苓丸合壽胎丸加減 桂枝茯苓丸： 桂枝 茯苓 丹皮 芍藥 桃仁,轉(zhuǎn)歸與預(yù)后,經(jīng)過正確治療和充足休息,胚胎發(fā)育 正常,能夠足月 分娩,胚胎發(fā)育不良 或治療不當(dāng) 或病人不配合,導(dǎo)致墮胎 或小

10、產(chǎn),預(yù)防和調(diào)攝,提倡婚前、孕前檢查。有自然流產(chǎn)史的婦女，未孕前應(yīng)進(jìn)行必要的檢查和治療，生活上做到不偏食、戒煙、戒酒、忌辛辣 孕后首忌交合，注意休息，消除緊張情緒，解除顧慮，祛除便秘、腹泄、咳嗽、嘔吐等增加腹壓的因素,滋腎育胎藥物：菟絲子 續(xù)斷 桑寄生 枸杞子 杜仲 巴戟天 補(bǔ)骨脂 肉蓯蓉 何首烏 核桃仁等 補(bǔ)血養(yǎng)胎藥物：熟地 阿膠 白芍 山萸肉 桑椹子等 補(bǔ)氣載胎藥物：黨參 黃芪 白術(shù) 山藥 太子參等 順氣安胎藥物：砂仁 木香 蘇梗 清熱安胎藥物：黃芩 止血安胎藥物：旱蓮草 偏熱者用 地榆炭 貫仲炭 側(cè)柏炭 仙鶴草等，偏寒者用棕櫚炭 艾葉炭 苧麻根 荊介炭等,安胎常用藥物簡(jiǎn)介,結(jié)語（一）,本病

11、是妊娠常見病，都可見陰道出血，以其有無腰腹疼痛為鑒別要點(diǎn) 本病涉及臟腑主要是腎、脾及肝，尤其是腎，主要病機(jī)是沖任損傷，胎元不固,結(jié)語（二）,本病以腎虛、血熱型多見，治療以安胎、固腎、清熱為主，尤其是勿忘固腎，臨床上多以壽胎丸加減，取得滿意效果 在安胎過程中，應(yīng)結(jié)合舌脈象、乳房變化，妊娠反應(yīng)等，并運(yùn)用B超、HCG檢查，動(dòng)態(tài)觀察胚胎發(fā)育，避免胚胎已經(jīng)死亡而盲目保胎,病案討論,張某 39歲，工人，初診：1995年9月12日。結(jié)婚2年，停經(jīng)3個(gè)月,尿妊娠試驗(yàn)陽性（+），1周前感到腰腹墜脹，陰道漏紅色褐量少，乃來就診。舌淡，少苔，脈細(xì)軟而滑。證屬氣血虛弱，胎元不固。治療以補(bǔ)氣養(yǎng)血，益腎安胎。處方：黃芪9

12、g 歸身炭9g 白芍6g 黃芩6gg 杜仲9g 續(xù)斷9g 菟絲子9g 覆盆子9g 南瓜蒂2 枚 苧麻根12g 藕節(jié)炭9g，2劑。二診：9月14日上午，上藥服完，陰道出血停止，繼續(xù)以健脾養(yǎng)血，益腎安胎固其本，于次年4月平安生產(chǎn)。,病案討論,陸某，28歲，工人?；楹蟛坏?年，流產(chǎn)4次，每當(dāng)受孕3個(gè)月左右即無故流產(chǎn)，經(jīng)治療屢治不顯，有以為氣血虛弱，胎失所養(yǎng)而墮者，投以補(bǔ)血益氣之方藥，有以脾虛中氣下陷，胎失所載而墮者，投以益氣升陷固沖之方藥。服藥百余劑，病情不減，又繼續(xù)發(fā)生流產(chǎn)2次。面色晦暗無澤，唇舌淡潤(rùn)，精神疲倦，言語低微，呼吸氣怯，頭暈健忘，月經(jīng)清稀，白帶多而腥臭，尿頻夜間尤甚，腰酸腿軟，肢冷便溏，脈沉緩而弱。證屬腎陽不足，孕后腎氣愈虛，沖任不固，胎元無依而墮，應(yīng)以補(bǔ)腎扶陽固沖之方藥。處方：熟地 山藥 五味子 菟絲子 巴戟天