1、外科病人營養(yǎng)支持治療 的臨床應(yīng)用及發(fā)展趨勢,趙雍凡 四川大學(xué)華西醫(yī)院,引 言, 營養(yǎng)支持被克氏外科列為20世紀(jì)醫(yī)學(xué)重大 進展的首位。 1968年，由Dudrick、Randall等先后首創(chuàng) 了現(xiàn)代臨床腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)（PN、EN ） 支持治療。 到1975年，靜脈營養(yǎng)經(jīng)歷了不加選擇的 狂熱應(yīng)用階段。, 目前營養(yǎng)支持治療在外科各個領(lǐng)域已經(jīng)受到廣泛 的關(guān)注和應(yīng)用，并且不斷取得新的研究成果， 營養(yǎng)支持已經(jīng)成為外科學(xué)的重要組成部分。 已經(jīng)有大量的研究表明 （1）惡性腫瘤病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達40%80% 病人在確診時，體重有明顯下降者約占50%。,（2）在重癥監(jiān)護室（ICU），多數(shù)病人存在 重要器

2、官或者多器官功能衰竭，營養(yǎng) 支持是重要的和不可缺少的搶救手段。 （3）外科手術(shù)、麻醉、出血等應(yīng)激狀態(tài)下， 病人機體代謝發(fā)生重大變化，營養(yǎng)支持 和代謝調(diào)理與組織恢復(fù)、傷口愈合、 免疫應(yīng)答、感染的發(fā)生有密切關(guān)系。,（4）隨著我國人口老齡化，越來越多的老年人需 要接受手術(shù)治療，老年人的代謝、并存疾病 如高血壓、糖尿病、免疫功能下降等均需要 術(shù)后科學(xué)合理的營養(yǎng)支持。 （5）幾乎所有的外科疾病，均從不同角度對病人 的營養(yǎng)狀況產(chǎn)生不良影響，因此，目前 真正營養(yǎng)問題不是發(fā)生在社會上的正常人， 而是發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)的病人。,外科病人營養(yǎng)支持治療的現(xiàn)狀, 目前，我國無論是在營養(yǎng)基礎(chǔ)理論的探索， 還是在臨床實施方案，

3、以及營養(yǎng)制劑的研究、 生產(chǎn)，均取得了非常顯著的進步。 國內(nèi)臨床營養(yǎng)支持治療已經(jīng)達到了比較完善 的程度，效果也比較滿意，逐漸成為一種必 不可少的外科治療方式。, 經(jīng)過大量的研究工作，目前在外科臨床營養(yǎng)支 持方面已經(jīng)形成了一些比較一致的意見： （1）應(yīng)激早期（1-3天）合成代謝明顯受抑制， 過度的營養(yǎng)支持不可能扭轉(zhuǎn)和防止分解代 謝，相反卻因此而增加機體代謝負擔(dān)，使 臟器受損。,（2）機體能量的需求比預(yù)想值低得多，特別是 中國人，2530Kcal/kg/d已經(jīng)能滿足大多 數(shù)病人的需要。 （3）應(yīng)激后病人有不同程度的“胰島素抵抗”， 因而發(fā)生糖利用障礙，此時脂肪利用可正 常進行，因此，糖脂雙能源是最佳

4、供能方式。,（4）在營養(yǎng)方式選擇上，EN比PN有更多的優(yōu)越 性。在近代營養(yǎng)支持的發(fā)展歷史中，PN是 首先為臨床接受并被廣泛應(yīng)用的。其在外 科疾病中的治療作用和產(chǎn)生的意義得到公認 隨著研究的逐步深入，人們發(fā)現(xiàn)EN可以獲得 與PN相同的營養(yǎng)效果外，其對腸道粘膜屏障 有良好的保護作用，可以減少心肺負荷， 增加肝臟血流，刺激腸道激素的分泌。,因此，如果病人存在腸道功能就應(yīng)該盡量采用EN方式。 但這也不是一概排除PN，事實上至少有2030%的病人仍需用PN，在應(yīng)激反應(yīng)早期PN可提供更多的脂肪能源。 應(yīng)該認識到PN與EN是營養(yǎng)支持的左右手， 臨床上可根據(jù)病情加以選擇或者兼用兩種方式。,（5）營養(yǎng)制劑是臨床

5、營養(yǎng)支持治療中不可缺少的 “武器”，在一定意義上講，是治療成敗的關(guān) 鍵。在80年代以前，臨床上沒有配方科學(xué)合 理的營養(yǎng)制劑，PN多采用50%葡萄糖，水解 蛋白、維生素等醫(yī)生自由配方。而EN則由 營養(yǎng)科或者家屬自由配方。 其結(jié)果是各種各樣的臨床并發(fā)癥繁多，甚至導(dǎo) 致病人死亡的發(fā)生，成為臨床營養(yǎng)支持治療的 “瓶頸”部分。, 經(jīng)過近30年的發(fā)展，無論在PN或者EN方面，其 營養(yǎng)制劑已經(jīng)極為豐富，不僅配方合理，成分 純正，而且不良反應(yīng)已經(jīng)降低到最低限度。80% 以上的病人采用這種平衡型的PN或EN制劑，其 成分不必作特殊選擇，機體都能耐受，臨床效 果良好。, 同時，還有特殊的營養(yǎng)制劑可供選擇, 例如：

6、肝功能差者可選擇富含支鏈氨基酸 及中長鍵脂肪乳劑的PN制劑；短腸綜合癥 病人可選用肽類的EN制劑；對急性胰腺炎、 燒傷、糖尿病、腎衰惡性腫瘤等等病人， 目前都有相應(yīng)特殊配方的PN或EN制劑。, 由于營養(yǎng)制劑的科學(xué)化和護理技術(shù)的發(fā)展， 目前有關(guān)PN和EN的并發(fā)癥已經(jīng)很少發(fā)生， 如感染、高血糖、腸屏障功能減退、肝功能 損害、腹瀉等等。因此外科病人只要需要者， 目前均能得到滿意的營養(yǎng)支持治療。,外科營養(yǎng)支持治療的未來, 盡管現(xiàn)代營養(yǎng)支持治療已經(jīng)有非常大的發(fā)展， 但仍有相當(dāng)多的問題尚得進行深入的研究： （1）關(guān)于機體應(yīng)激狀態(tài)下蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化 合物代謝的變化已經(jīng)有所了解，但對其機理 尚缺乏研究，隨著機理的突破，對“胰島 素低抗”現(xiàn)象和GH的應(yīng)用等等方面將出現(xiàn) 新的進展。,（2）新的營養(yǎng)制劑仍需進一步開發(fā)： 如：腫瘤病人特殊營養(yǎng)制劑 急性胰腺炎、肝硬化、糖尿病 器官移植等等， 病人因代謝狀態(tài)的改變和器官功能的特殊 情況均需要開發(fā)更為科學(xué)合理