1、湖南省人民醫(yī)院藥學(xué)部 黃艾平 2014.4.15,糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）,糖尿病概述 糖尿病分類 病因和發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 診斷與鑒別診斷 治療,概 要,一、糖尿病定義： 糖尿病是一種由遺傳因素和環(huán)境因素長(zhǎng)期共同作用所導(dǎo)致的慢性、全身性、代謝性疾病，以血漿葡萄糖水平增高為特征，主要是因體內(nèi)胰島素分泌相對(duì)不足或絕對(duì)不足和/或作用障礙引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂而影響正常生理活動(dòng)的一種疾病。 高血糖是胰島素分泌的缺陷或/和其生物效應(yīng)降低（或/和胰島素抵抗）所致 慢性糖尿病將導(dǎo)致多種組織、器官病變，包括大血管病變、微血管病變、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、糖

2、尿病足； 常見的有眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長(zhǎng)期損傷、功能缺陷和衰竭； 糖尿病的常見癥狀：多飲、多食、多尿及體重減輕 （三多一少）,葡萄糖、胰島素流程圖,血糖平衡調(diào)節(jié)示意圖,胰島素與胰島素受體結(jié)合示意圖,食物中的糖類,肝糖原,脂肪等非糖物質(zhì),脂肪、某些氨基酸等,肝糖原、肌糖原,CO2+H2O+能量,消化、吸收,分解,轉(zhuǎn)化,轉(zhuǎn)化,合成,氧化分解,血糖 （0.8-1.2g/L）,血糖的來源與去向（正常情況下）,糖尿病是進(jìn)行性消耗疾病,胰島細(xì)胞受損 胰島素分泌的質(zhì)和/或量逐漸減少,血糖逐漸升高,血糖,以病因?yàn)橐罁?jù)的糖尿病新分類法: 1999年，WHO提出的分類標(biāo)準(zhǔn)。,二、糖尿病分類,（一）、1型糖尿病

3、 由于細(xì)胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏 （1）自身免疫性（免疫介導(dǎo)糖尿?。?標(biāo)志：1）胰島細(xì)胞抗體（ICA）； 2）胰島素自身抗體（IAA）； 3）谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab） 約有8590的病例在發(fā)現(xiàn)高血糖時(shí)，有一種或幾種自身抗體陽性。 （2） 特發(fā)性糖尿病（原因未明確） 這一類患者很少，無明顯免疫異常特征，見于亞非某些種族。 與HLA無關(guān)聯(lián)，但遺傳性狀強(qiáng)。,（二）、2型糖尿病 1）以胰島素抵抗為主伴有胰島素相對(duì)缺乏 2）以胰島素分泌缺陷為主伴有胰島素抵抗為主要致病機(jī)制,（三）、妊娠糖尿?。℅DM） 1）懷孕前并無糖尿病病史，妊娠時(shí)發(fā)現(xiàn)或者發(fā)生的糖尿??； 2）懷孕前已有糖尿病史者，稱為糖尿

4、病合并妊娠；,（四）、其他特殊類型的糖尿病 （1）胰島細(xì)胞功能基因異常 1. 第12號(hào)染色體，肝細(xì)胞核因子 突變（HNF-1）,以前稱MODY3； 2.第號(hào)染色體，葡萄糖激酶基因 突變，以前稱MODY2； 3.第號(hào)染色體，肝細(xì)胞核因子 突變（-4），以前稱MODY1； 4.線粒體DNA突變 5.其他,（2）胰島素作用基因異常 1.A型胰島素抵抗征 2.Leprechaunis癥 3.Rabson-mendenhall綜合征 4.Lipoatrpohic脂肪萎縮性糖尿病 5.其他,（四）、其他特殊類型的糖尿病,（3）胰腺外分泌疾病所致繼發(fā)性糖尿病 1、胰腺炎 2、胰腺創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后 3、胰腺

5、腫瘤 4、胰腺囊性纖維化 5、血色病 6、纖維鈣化性胰腺病 7、其他,（4）藥物和化學(xué)制劑誘導(dǎo)的糖尿病 1、Vacor（兔毒、滅鼠優(yōu)） 2、Pentamidine（噴他瞇抗病毒） 3、Nicotinic acid（煙酸） 4、糖皮質(zhì)激素 5、甲狀腺激素 6、Diazoxide 7、-受體激動(dòng)劑 8、Thiazides（噻嗪類） 9、Dilantin（苯妥英） 10、-干擾素 11、尼古丁 12、其他,（四）、其他特殊類型的糖尿病 （5）內(nèi)分泌疾病* （6）感染 1、先天性風(fēng)疹病毒感染 2、巨細(xì)胞病毒感染 3、其他 （7）非常見型免疫介導(dǎo)性糖尿病 1、“Stiff-man ”綜合征（僵人綜合征）

6、 2、抗胰島素受體抗體陽性 3、其他 （8）其他伴有糖尿病的遺傳綜合征,中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）,三、病因和發(fā)病機(jī)制,糖尿病的病因尚未完全闡明 目前公認(rèn)糖尿病不是唯一病因所致的單一疾病，而是復(fù)合 病因的綜合癥，與遺傳、環(huán)境因素、藥物等有關(guān) 大部分病例為多基因遺傳病,環(huán)境因素,遺傳因素,免疫紊亂,HLA基因-DR3和DR4,病毒感染（柯薩奇） 某些食物、化學(xué)制劑,胰島B細(xì)胞免疫性損害 GAD、ICA、IAA等（+）,1型糖尿病,胰島B細(xì)胞進(jìn)行性廣泛破 壞達(dá)90%以上至完全喪失,1 型 糖 尿 病,其發(fā)生發(fā)展可分為6個(gè)階段： 第1期遺傳易感性 第2期啟動(dòng)自身免疫反應(yīng) 第3期免疫學(xué)異常

7、 該期循環(huán)中會(huì)出現(xiàn)一組自身抗體 ICA:胰島細(xì)胞自身抗體 IAA:胰島素自身抗體 GAD:谷氨酸脫羧酶抗體 GAD更具敏感性、特異性強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，有助于區(qū)分1型 和2型。 第4期進(jìn)行性細(xì)胞功能喪失 第5期臨床糖尿病 第6期1型糖尿病發(fā)病后數(shù)年，糖尿病臨床表現(xiàn)明顯,三、病因和發(fā)病機(jī)制,三、病因和發(fā)病機(jī)制2型糖尿病 胰島細(xì)胞形態(tài),三、病因和發(fā)病機(jī)制2型糖尿病 以不同程度的胰島素分泌不足和伴胰島素抵抗為主要致病機(jī)制。,（1）更強(qiáng)的遺傳易感性 （2）致病因素（環(huán)境因素） 1）肥胖是2型糖尿病重要誘發(fā)因素之一； 2）生活方式改變、感染、多飲、妊娠和分娩。,三、病因和發(fā)病機(jī)制,典型癥狀：三多一少 不典型

8、癥狀： 有些2型糖尿病患者可能沒有任何臨床癥狀,傷口不容易愈合,皮膚瘙癢,視力減退,下肢麻木,多尿,體重減輕,多飲,多食,四、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥,（一）急性并發(fā)癥 1、酮癥酸中毒 2、糖尿病高滲狀態(tài) 3、乳酸性酸中毒,四、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥,（二）慢性并發(fā)癥 1、糖尿病腎?。禾悄虿∥⒀懿l(fā)癥 毛細(xì)血管間腎小球硬化癥。 期：高灌注期 期：毛細(xì)血管基底膜增厚 期：早期糖尿病腎病期 期：臨床糖尿病腎病期 期：終末期，氮質(zhì)血癥期,（二）慢性并發(fā)癥 2、糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病微血管并發(fā)癥 眼底改變： 非增殖型：視網(wǎng)膜內(nèi) 增殖型：玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離失明 3、糖尿病性心臟病變 心臟大血管、微血管、神經(jīng)病

9、變 冠心病 糖尿病心肌病 糖尿病心臟自主神經(jīng)病變 4、糖尿病性腦血管病變 多見腦梗死，尤其是腔隙性腦梗死、腦血栓形成； 其次是腦出血。,四、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥,（二）慢性并發(fā)癥 5、糖尿病神經(jīng)病變 其病變部位以周圍神經(jīng)為最常見。通常為對(duì)稱性，下肢較上肢嚴(yán)重，病情進(jìn)展緩慢。 自主神經(jīng)病變：飯后腹脹、胃輕癱、出汗異常等。 6、眼的其他病變： 白內(nèi)障、青光眼、黃斑病等。 7、糖尿病足 糖尿病患者因末稍神經(jīng)病變，下肢動(dòng)脈供血不足以及細(xì)菌、真菌感染等多種因素， 引起足部疼痛，間歇性跛行，皮膚深潰瘍，肢端壞疽等病變。,四、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥,（三）感染 免疫功能低 化膿性細(xì)菌感染：多見皮膚 肺結(jié)核 真菌感染

10、（非單純行免疫功能降低 由于糖代謝紊亂形成 真菌、霉菌天然培養(yǎng)基）,四、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥,中風(fēng) 心血管死亡和中風(fēng) 增加24倍1,心血管疾病 糖尿病患者每10人中 有8人死于心血管事件3,糖尿病腎病 終末期腎病的首要原因4,糖尿病神經(jīng)病變 非創(chuàng)傷性下肢截肢的第一位原因5,1）尿糖 2）血糖 是診斷糖尿病的主要依據(jù) 是判斷糖尿病病情和療效的主要指標(biāo)。 3）口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）、靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)（IVGTT） 當(dāng)血糖高于正常范圍而未達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)。 清晨禁食8小時(shí)，WTO推薦75克無水葡萄糖， 溶于250-300ml水中，5分鐘飲完，兩小時(shí)后測(cè)血糖。,五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,4）糖化血

11、紅蛋白A1（GHbA1，一般以A1C為主占總量的3%6%） 血紅蛋白中2條鏈N端的頡氨酸與葡萄糖非酶化結(jié)合。 1、其量與血糖濃度呈正相關(guān)，為不可逆反應(yīng)。 2、紅細(xì)胞壽命為120天 意義：反映取血前812周的平均血糖狀況； 為糖尿病控制情況的主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。 5）自身免疫反應(yīng)的標(biāo)志性抗體 標(biāo)志： 1）胰島細(xì)胞抗體（ICA）； 2）胰島素自身抗體（IAA）； 3）谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab） 約有8590的1型糖尿病病例在發(fā)現(xiàn)高血糖時(shí)， 有一種或幾種自身抗體陽性。,五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,6）胰島功能的監(jiān)測(cè)指標(biāo) 血漿胰島素 細(xì)胞分泌胰島素功能的指標(biāo)參考。 血漿C肽測(cè)定一個(gè)胰島素元分子分解成等分

12、子胰島素和C肽，C肽在門靜脈系統(tǒng)清除率慢，且不受外源胰島素影響，能較準(zhǔn)確反映胰島細(xì)胞功能。,五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,7）動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)：雷蘭TA型皮下動(dòng)態(tài)葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，監(jiān)測(cè)患者72小時(shí)平均血糖值、血糖波動(dòng)系數(shù)（血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差）、低血糖時(shí)間比（3.9mmol/L）、高血糖時(shí)間比（11.1mmol/L）、最大血糖波動(dòng)幅度、日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度、日間血糖平均絕對(duì)差。 8） 空腹血糖（mmol/L）、餐后血糖（mmol/L） 空腹C肽（ng/ml）、 餐后C肽（ng/ml）,五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,診斷標(biāo)準(zhǔn)：1999年WHO標(biāo)準(zhǔn) 典型的糖尿病癥狀 + 隨機(jī)血漿葡萄糖濃度11.1mmol/L 或 空腹血漿

13、葡萄糖 (FPG)7.0mmol/L 或 OGTT2小時(shí)血漿葡萄糖11.1mmol/L 單獨(dú)符合一條，均可作為診斷依據(jù)或標(biāo)準(zhǔn)， (每種檢查必須重復(fù)一次以確診),六、診斷與鑒別診斷,幾點(diǎn)說明： 1、正常: FPG6.1mmol/L(110mg/dl) 或OGTT 2hPG7.8mmol/L (140mg/dl) 2、空腹血糖減損（IFG）： FPG 6.1 mmol/L( 110mg/dl)且7.0mmol/L (126mg/dl) 或OGTT 2hPG7.8mmol/L（140mg/dl） 3、糖耐量減低（IGT）： FPG7.0mmol /L(126mg/dl) 或OGTT 2hPG7.8m

14、mol/L（140mg/dl）且11.1mmol/L（200mg/dl）,六、診斷與鑒別診斷,診斷時(shí)應(yīng)注意： 1.除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或明顯癥狀，否則應(yīng)在另1日重復(fù)試驗(yàn) 以確認(rèn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)； 2.血糖為葡萄糖氧化酶法測(cè)定靜脈血漿葡萄糖； 3.隨機(jī)是指任何時(shí)候，無須考慮與進(jìn)餐的關(guān)系； 4.空腹指無能量攝入至少8小時(shí)； 5.隨機(jī)血糖不能用于診斷 IGT 和 IFG； 6.應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）后應(yīng)復(fù)查血糖。,六、診斷與鑒別診斷,（一）1型和2型的區(qū)別 一般30歲 起病急 是 1型糖尿病 中度到重度癥狀 明顯體重減輕 消瘦 尿酮陽性或酮癥酸中毒 否 2型糖尿病 空腹或餐后C-肽低

15、下 免疫標(biāo)記物（GAD抗體，ICA ，IA-2）,六、診斷與鑒別診斷,（二）其他原因所致的尿糖陽性、血糖升高 腎性尿糖（腎糖閾降低） 乳糖、半乳糖尿，Vitc, 水楊酸,青霉素等可造成尿糖假陽性 繼發(fā)性糖尿病 肢端肥大癥（或巨人癥）、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、其他 藥物引起高血糖 噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥等 其他 甲狀腺功能亢進(jìn)癥、胃空腸吻合術(shù)后、彌漫性肝病病人等,六、診斷與鑒別診斷,糖尿病綜合管理的“五駕馬車”,七、糖尿病的治療,1、一般治療 糖尿病基本知識(shí)教育和治療控制要求 治療目的： 消除糖尿病癥狀； 糾正肥胖，控制高血糖、高血壓、高血脂； 防止和盡可能減少各種糖尿病急、慢性

16、并發(fā)癥； 保證兒童和青少年的正常生長(zhǎng)發(fā)育； 能有正常的生活質(zhì)量、工作能力和壽命；,七、糖尿病的治療,2、飲食治療 是一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)嚴(yán)格和長(zhǎng)期執(zhí)行。有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂、高血壓以及減少降血糖藥物劑量。,七、糖尿病的治療,合理控制總熱能；制定合理的總熱量（根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重和工作性質(zhì)）；簡(jiǎn)單估算理想體重；制定膳食計(jì)劃；,3、糖尿病運(yùn)動(dòng)療法 治療目的： 1.對(duì)于心血管的作用： 促進(jìn)血液循環(huán) 緩解輕中度高血壓 改善心肺功能，促進(jìn)全身代謝 2.減輕體重（特別是肥胖的2型糖尿病患者） 提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗 改善脂代謝 3.改善患者健康狀況, 提高生活質(zhì)量 維持正常成人的

17、體力和工作能力，保證兒童和青少年患者的正常生長(zhǎng)發(fā)育,七、糖尿病的治療,4、糖尿病的藥物治療 減少來源； 增加去向； 恢復(fù)胰島功能； 增加胰島素與胰島素受體的親和力； 增加信使效應(yīng)； 血糖的綜合治療：調(diào)節(jié)應(yīng)激素水平； （調(diào)節(jié)胰高血糖素、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)素、甲狀腺素） 影響血糖的其他相關(guān)疾病的治療； 中藥治療（基本治療藥物人參、天麻、熟地、 麥冬；葛根、紅花； 黨參、黃芪、黃精、當(dāng)歸、五靈子、杜仲、厚樸、柴胡、芡實(shí)、茯苓、白術(shù)、蟬衣、薏仁、砂仁、桂枝、桃仁、懷膝、甘草）,七、糖尿病的治療,42 | Medical basic training| Qiu xinhai | Sep29,20

18、07 | MSL materials | Business Use Only,Adapted from Cheng AY, Fantus IG. CMAJ. 2005; 172: 213226.,七、糖尿病的治療,口服降糖藥治療,口服降糖藥分類：,促胰島素分泌劑： 磺脲類藥物:D-860、格列吡嗪、格列美脲、格列苯脲等 非磺脲類藥物列萘類:美格列萘、瑞格列奈（諾和龍）、那格列萘等。特點(diǎn)：作用快，維持時(shí)間短。一般用于餐后高血糖。 增加胰島素敏感性： 噻唑烷二酮類:羅格列酮(大羅、文迪雅)、曲格列酮。 雙胍類藥物:二甲雙呱、格華止。 葡萄糖苷酶抑制劑: 拜糖平、阿卡波糖等 胰高血糖素樣肽類GLP-

19、1：結(jié)構(gòu)與胰高血糖素類似、無胰高血糖素升糖作用。GLP-1受體激動(dòng)劑艾塞那肽，類似物諾和力。 GLP-1分解酶二肽基肽酶-4（DPP-IV）抑制劑（沙格列汀捷諾維、安立澤，維格列汀佳維樂）,磺脲類藥物種類及特點(diǎn),劑量 半衰期 作用持續(xù) 最大劑量 代謝產(chǎn)物 (mg) (小時(shí)) 時(shí)間(小時(shí)) (mg) 第一代 甲磺丁脲 500 4-5 6-10 3000 弱活性 氯磺丙脲 100 36 24-72 500 強(qiáng)活性 第二代 格列吡嗪 5 2-4 16-24 30 無活性 格列本脲 2.5 10-16 16-24 15 中度活性 格列齊特 80 10-12 24 320 無活性 格列喹酮 30 1-2

20、 8 180 無活性 格列美脲 1 9 16 8 無活性,瑞格列奈（諾和龍） 92% 經(jīng)糞膽途徑排出，無腎毒性作用； 在 “腎功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服藥物； 瑞格列奈發(fā)生低血糖危險(xiǎn)性比磺脲類藥物小； 口服30分鐘即出現(xiàn)促胰島素分泌反應(yīng)，一般每餐1-2粒，餐前30分鐘服用。,非磺脲類藥物:,雙胍類藥物：,種類： 苯乙雙胍 二甲雙胍 作用機(jī)理尚未完全闡明，包括： 減少肝臟葡萄糖的輸出 促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 延遲葡萄糖在胃腸道吸收,雙胍類藥物副作用：,常見有消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。 乳酸性酸中毒： 多發(fā)于老年人，腎功能不全的患者尤要注意。 服用苯乙雙胍的患者相對(duì)

21、多見。,雙胍類藥物（二甲雙胍）優(yōu)點(diǎn)：,降糖作用明顯，存在劑量效應(yīng)關(guān)系： 最小有效劑量 0.5g ， 最佳劑量 2.0g ， 最大劑量 2.5g。 治療劑量?jī)?nèi)二甲雙胍很少誘發(fā)乳酸性酸中毒。 應(yīng)用范圍廣泛，可用于IGT干預(yù)，肥胖、胰島素明顯高者為首選。 不增高血胰島素水平，不增加體重，可保護(hù)細(xì)胞。,噻唑烷二酮類藥物（TZD),主要作用：增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗， 視為胰島素增敏劑。,噻唑烷二酮類藥物的副作用：,頭痛、乏力、腹瀉； 與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖； 部分患者的體重增加； 可加重水腫； 可引起貧血和紅細(xì)胞減少 血容量不足患者，增加心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。,近年來，國(guó)外相

22、關(guān)研究機(jī)構(gòu)對(duì)羅格列酮使用的安全性進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示該藥品的使用與缺血性心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。國(guó)家食品藥品監(jiān)管局就加強(qiáng)羅格列酮及其復(fù)方制劑使用管理的有關(guān)事項(xiàng)通知如下：各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)羅格列酮及其復(fù)方制劑使用的管理。對(duì)于未使用過羅格列酮及其復(fù)方制劑的糖尿病患者，只能在無法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其復(fù)方制劑。對(duì)于使用羅格列酮及其復(fù)方制劑的患者，應(yīng)評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，在權(quán)衡用藥利弊后，方可繼續(xù)用藥。2010年10月30日后生產(chǎn)的羅格列酮及其復(fù)方制劑按下述要求修改說明書。一、警示語增加以下內(nèi)容：1“本品僅適用于其他降糖藥無法達(dá)到血糖控制目

23、標(biāo)的2型糖尿病患者?！?“本品禁用于以下患者：有心衰病史或有心衰危險(xiǎn)因素的患者；有心臟病病史，尤其是缺血性心臟病病史的患者；骨質(zhì)疏松癥或發(fā)生過非外傷性骨折病史的患者；嚴(yán)重血脂紊亂的患者?！?“65歲以上老年患者慎用本品?！倍⑦m應(yīng)癥項(xiàng)“本品適用于2型糖尿病”修訂為“本品僅適用于其他降糖藥無法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的2型糖尿病患者”。三、禁忌項(xiàng)增加以下內(nèi)容：1.有心衰病史或有心衰危險(xiǎn)因素的患者；2.有心臟病病史，尤其是缺血性心臟病病史的患者；3.骨質(zhì)疏松癥或發(fā)生過非外傷性骨折病史的患者；4.嚴(yán)重血脂紊亂的患者。四、注意事項(xiàng)項(xiàng)增加以下內(nèi)容：65歲以上老年患者慎用本品。（食藥監(jiān)辦安2010108號(hào) 二一年

24、十月十五日）,-葡萄糖苷酶抑制劑：,阿卡波糖 50mg； 伏格列波糖 0.2mg 藥代動(dòng)力學(xué)：達(dá)峰時(shí)間：11.5小時(shí),-葡萄糖苷酶抑制劑的副作用：,主要副作用為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉。,胰高血糖素樣肽-1,GLP-1：以葡萄糖依賴方式促進(jìn)胰島素釋放，并可抑制胰高糖素分泌，延緩胃排空。 GLP-1類似物：Exenatide(百泌達(dá)） DPP-4（二肽基肽酶）抑制劑：西格列?。ń葜Z維）,胰島素治療,七、糖尿病的治療,七、糖尿病的治療,胰島素原,胰島素原氨基酸31、32,64、65為裂解部位。A鏈含21個(gè)氨基酸殘基，B鏈含30個(gè)氨基酸殘基，A、B兩鏈通

25、過兩個(gè)二硫健以共價(jià)相連。,七、糖尿病的治療,胰島素結(jié)構(gòu)圖,胰島素的發(fā)展史,人胰島素的局限性,不能模擬生理性胰島素分泌模式,即進(jìn)餐后快速分泌（餐后快速起效10-60min,達(dá)峰2-4小時(shí)） 需餐前30分鐘注射,患者依從性差,低血糖風(fēng)險(xiǎn)高,胰島素類似物的出現(xiàn),需要更好的模擬胰島素生理性分泌曲線的胰島素制劑，在嚴(yán)格控制血糖的同時(shí)降低低血糖的風(fēng)險(xiǎn) 類似物免疫原性也較低,適應(yīng)證： 1型糖尿病 經(jīng)用口服降糖藥無效者 并發(fā)任一種急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、高滲性昏迷及乳酸性酸中毒 合并各種感染 出現(xiàn)明顯的進(jìn)行性慢性并發(fā)癥入糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變和心血管病變 各種應(yīng)急如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、精神刺激等 妊娠

26、及分娩,胰島素種類,速效人胰島素類似物：諾和銳、優(yōu)泌樂 短效(常規(guī)) (RI)：優(yōu)泌林R 、諾和靈R 中效(NPH）：諾和靈N、優(yōu)泌林N 預(yù)混胰島素：諾和靈30R、諾和靈50R、優(yōu)泌林70/30 諾和銳30、優(yōu)泌樂25 長(zhǎng)效人胰島素類似物：地特，甘精胰島素,胰島素使用原則,1.在一般治療和飲食治療基礎(chǔ)上進(jìn)行 2.胰島素用量、用法個(gè)體化 3.從小劑量開始 4.穩(wěn)步調(diào)整劑量 5.可與口服降糖藥合用 6在胰島功能尚存時(shí)盡早胰島素強(qiáng)化治療,胰島素應(yīng)用方案,替代治療 補(bǔ)充治療,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,午餐,晚餐,胰島素水平 U/ml,8:00,12

27、:00,8:00,Time,生理性胰島素分泌模式,基礎(chǔ)胰島素1U/小時(shí),餐時(shí)胰島素6-8U/餐,每日總量 40-50U,早上吃飽、中午吃好、晚上吃少,治療方案-替代,補(bǔ)充,短效胰島素/類似物持續(xù)皮下輸注(胰島素泵)（特別是在早期強(qiáng)化治療階段） 睡前長(zhǎng)效類似物+三餐前短效/類似物,每日四次(三短一長(zhǎng)) 睡前長(zhǎng)效類似物+口服藥 早晚餐前預(yù)混型胰島素,每日兩次,必要時(shí)+口服藥 早中晚餐前預(yù)混型胰島素,每日三次,傳統(tǒng)注射器,筆形注射器,高科技電子給藥器,胰島素注射系統(tǒng)的發(fā)展,1922年,1985年,1999年,胰島素泵,胰島素引起的不良反應(yīng)1低血糖 2胰島素過敏 3脂肪組織異常改變 4胰島素抵抗,胰島

28、素制劑內(nèi)蛋白質(zhì)雜質(zhì)引起的過敏反應(yīng) 動(dòng)物胰島素過敏表現(xiàn),于貴賢. 實(shí)用糖尿病雜志. 2006;2 (2):63. 吳丹. 臨床經(jīng)驗(yàn)薈萃. 2007;7 (14):30-311.,Schernthaner G. Diabetes Care.1993;16 (Suppl 3) :155165 . 朱禧星. 中國(guó)糖尿病雜志. 1997;5:127.,脂肪肥大,脂肪萎縮,動(dòng)物胰島素可導(dǎo)致脂肪組織異常改變,關(guān)懷俱樂部,免費(fèi)獲得 糖尿病教育資料,糖尿病 服務(wù)熱線,糖尿病關(guān)懷網(wǎng),七、糖尿病的治療如何接受專業(yè)的糖尿病教育,糖尿病預(yù)防教育,管 住 嘴,邁開腿,糖尿病的監(jiān)測(cè)糖尿病的控制標(biāo)準(zhǔn),1）血漿葡萄糖：空腹：4

29、461為良好，6270為一般，70為不良； 非空腹：4480為良好，80100為一般，100為不良。2）糖化血紅蛋白：80為不良。 糖化血紅蛋白是葡萄糖和血紅蛋白發(fā)生糖化反應(yīng)而生成的，糖化過程緩慢進(jìn)行，糖化血紅蛋白一旦形成不再解離，它取決于紅細(xì)胞在120天生命期間暴露于血液中的平均血糖濃度，故它能確切反映測(cè)試前48周內(nèi)的平均血糖情況。3）血壓：16095mmHg為不良。 糖尿病、高血壓分別是發(fā)生大血管和微血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，兩者合并，使腦血管病、心肌梗死、心衰和腎衰的發(fā)生率大大增加，故控制血壓對(duì)糖尿病患者意義非常重大，以上血壓控制標(biāo)準(zhǔn)可結(jié)合患者年齡適當(dāng)調(diào)整。 4）體重指數(shù)；體重(Kg)身高

30、(m) 男： 25為良好 27為一般 27為不良 女： 24為良好 26為一般 26為不良 通過運(yùn)動(dòng)及飲食療法，控制體重，可以使胰島素受體增加，提高機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，有利于降血糖。（體重指數(shù)是一個(gè)反應(yīng)肥胖的指標(biāo)，而社會(huì)上很多拿體重指數(shù)來忽悠人）,糖尿病的控制標(biāo)準(zhǔn),(5)血脂： 總膽固醇：11mmolL為良好，1.109mmolL為一般，45mmolL為不良。 糖尿病患者由于胰島素相對(duì)或絕對(duì)缺乏引起糖代謝障礙而導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂，出現(xiàn)高脂血癥。使血脂代 謝恢復(fù)正常，可減輕或恢復(fù)動(dòng)脈粥樣硬化，減少血管并發(fā)癥，使冠心病死亡率下降。 AST天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 （線粒體）0-40 ALT 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 （細(xì)胞漿）0-40 AST/ALT1 AMS血淀粉酶 酶速率法 血清20-90L,糖尿病急性并發(fā)癥,酮癥酸中毒,糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis, DKA),定義：為糖尿病控制不良所產(chǎn)生的一種需要急診治療的情況。是由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為