1、移動(dòng)護(hù)理(PDA) 在臨床的應(yīng)用,1,背景,2,衛(wèi)生信息化總體框架,建設(shè)國(guó)家、省、地市縣 三級(jí)衛(wèi)生信息平臺(tái),建設(shè)居民電子健康檔案 電子病歷 2個(gè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù),建設(shè)1個(gè)專用網(wǎng)絡(luò),加強(qiáng)公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、 醫(yī)療保障、基本藥物制度、 綜合管理等5項(xiàng)業(yè)務(wù)應(yīng)用,“3521”工程,3,等級(jí)醫(yī)院評(píng)審需信息化全面支撐,4,等級(jí)醫(yī)院評(píng)審護(hù)理部分的核心,護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),5,患者安全管理內(nèi)容,正確識(shí)別患者 改善交流的有效性 安全的住院環(huán)境和流程 安全的藥物管理 危急值管理,落實(shí)院內(nèi)感染控制的措施 手術(shù)病人的安全管理 預(yù)防病人墜床跌倒 壓瘡管理 其他安全的護(hù)理實(shí)踐,采用條碼核對(duì)功能,患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,6,如何確保護(hù)理安全

2、？,護(hù)士是醫(yī)療安全最關(guān)鍵點(diǎn)之一Point of Care / PoC,7,傳統(tǒng)手段存在諸多隱患,傳統(tǒng)方法,費(fèi)時(shí)、費(fèi)人、費(fèi)力,8,醫(yī)院信息化的發(fā)展理念,注重醫(yī)護(hù)流程優(yōu)化 注重過程質(zhì)量管理 注重信息的實(shí)時(shí)性和時(shí)效性 體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念 降低醫(yī)護(hù)人員差錯(cuò)，提升工作效率 實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化、無(wú)膠片化、無(wú)線化,9,移動(dòng)技術(shù)-醫(yī)院信息化發(fā)展趨勢(shì),移動(dòng)化 診療信息的實(shí)時(shí)采集與處理 床邊信息系統(tǒng)（數(shù)據(jù)終端） 條碼化 減少錯(cuò)誤 提高效率,10,移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)（MCIS）應(yīng)運(yùn)而生,移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)： 是以醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）為基礎(chǔ)，以移動(dòng)手持電腦設(shè)備（PDA）為硬件，配合無(wú)線局域網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)HIS系統(tǒng)

3、在病房的擴(kuò)展與延伸的床旁工作終端執(zhí)行系統(tǒng)。,11,臨床應(yīng)用,12,1997年始建HIS,2002年實(shí)施LIS,2008年引進(jìn)EMR與PACS,2011年數(shù)字化醫(yī)院建設(shè),2012年物聯(lián)網(wǎng)建設(shè),我院信息化發(fā)展歷程,GE PACS 整體解決方案,醫(yī)惠 物聯(lián)網(wǎng)整體解決方案,13,主干萬(wàn)兆，實(shí)現(xiàn)雙鏈路上連 核心設(shè)備實(shí)現(xiàn)雙冗余 實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)虛擬化 實(shí)現(xiàn)服務(wù)器虛擬化,我院信息基礎(chǔ)建設(shè),14,在用、在建軟件系統(tǒng)90余套,電子病歷/ 移動(dòng)護(hù)理等,預(yù)約掛號(hào) 隨訪系統(tǒng)等,物資管理系統(tǒng)/ 后勤管理系統(tǒng) /院長(zhǎng)查詢系統(tǒng)等,HIS/LIS /PACS/RIS等,15,我院護(hù)理信息系統(tǒng)組成與應(yīng)用,護(hù)理管理信息系統(tǒng) 護(hù)理制度建設(shè)

4、 人力資源管理 護(hù)理質(zhì)量控制 護(hù)理安全管理 科研教育管理 后勤物資管理,臨床護(hù)理信息系統(tǒng) 移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng) 護(hù)士工作站 門診輸液系統(tǒng) 護(hù)理電子病歷 出院隨訪系統(tǒng) 供應(yīng)室追溯系統(tǒng),16,移動(dòng)護(hù)理是落實(shí)護(hù)理安全的重要手段,17,移動(dòng)護(hù)理實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行流程優(yōu)化,18,實(shí)現(xiàn)錄入、讀取生命體征信息流程優(yōu)化,19,移動(dòng)護(hù)理實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑全程跟蹤,達(dá)到5R管理目標(biāo),20,移動(dòng)護(hù)理實(shí)現(xiàn)門診輸液流程優(yōu)化,21,移動(dòng)護(hù)理實(shí)現(xiàn)輸血流程優(yōu)化,實(shí)行條碼管理：病房護(hù)士對(duì)病人輸血信息掃描條碼確認(rèn) 系統(tǒng)后臺(tái)執(zhí)行信息的記錄，便于全程監(jiān)控與追溯,22,移動(dòng)護(hù)理提高護(hù)理質(zhì)量和工作效率,系統(tǒng)自動(dòng)生成規(guī)范的體溫單,床旁書寫高質(zhì)量護(hù)理評(píng)估和記錄,2

5、3,移動(dòng)護(hù)理拉近護(hù)士與患者的距離,術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo),24,移動(dòng)護(hù)理推進(jìn)護(hù)理工作量化、可追溯,自動(dòng)生成各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表,自動(dòng)統(tǒng)計(jì)工作量,為護(hù)理績(jī)效考核 提供有效依據(jù),通過掃描條碼記錄各種護(hù)理行為， 計(jì)算護(hù)理工作時(shí)素，科學(xué)配置人力資源,25,體現(xiàn)多元數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)原則,體現(xiàn)能級(jí)對(duì)應(yīng)原則,體現(xiàn)高效、便捷、精準(zhǔn)原則,體現(xiàn)責(zé)任制護(hù)理原則,體現(xiàn)以病人的需要為基本原則,體現(xiàn)彈性調(diào)度原則,體現(xiàn)層級(jí)管理授權(quán)原則,移動(dòng)護(hù)理發(fā)揮護(hù)理人力資源效能,26,模塊功能實(shí)現(xiàn),27,規(guī)范管理,28,一：建立健全質(zhì)量管理組織架構(gòu),吸納工作認(rèn)真積極的護(hù)理人員成為護(hù)理信息小組成員 各護(hù)理單元設(shè)立信息聯(lián)絡(luò)員 形成三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò),全員參與 全程控制

6、,實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí) 環(huán)節(jié)控制,29,二：建立移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),1、制定PDA使用工作制度 護(hù)士每班對(duì)PDA進(jìn)行交接，檢查機(jī)器性能、數(shù)量、電量等情況，使儀器處于備用狀態(tài)，使用前再次檢查機(jī)器是否運(yùn)行正常。 在執(zhí)行輸液、給藥等操作時(shí)，掃描藥物條碼，然后掃描病人腕帶，確認(rèn)掃描成功后方可執(zhí)行。 護(hù)士使用自己工號(hào)登錄，使用密碼管理，操作完畢必須及時(shí)退出系統(tǒng)。 PDA注重日常維護(hù)與保管，充電時(shí)必須關(guān)機(jī),30,病人腕帶的配帶規(guī)范,將病人腕帶佩戴事宜作為入院宣教常規(guī)事項(xiàng)；病人住院期間，腕帶必須佩戴至手腕上，并且保證條碼平整沒有被覆蓋，方便身份核對(duì)及用藥安全核對(duì)；住院時(shí)間長(zhǎng)且腕帶有磨損的情況建議病人或家屬到住院處

7、補(bǔ)打。,瓶簽粘貼的正確位置,瓶簽打印出來(lái)粘貼時(shí)，注意將條碼貼在藥瓶平坦處，確定沒有褶皺。,31,二：建立移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),2、制定操作故障24小時(shí)內(nèi)及時(shí)上報(bào)制度 護(hù)士對(duì)于無(wú)法解決的問題在本班內(nèi)上報(bào)科室 24小時(shí)內(nèi)與計(jì)算機(jī)專業(yè)技術(shù)人員取得溝通 若短時(shí)間內(nèi)無(wú)法恢復(fù)移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)，立即啟動(dòng),移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)故障應(yīng)急方案,32,移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)故障應(yīng)急方案,33,3、制定PDA相關(guān)流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),電子體溫單的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)控方法 交班報(bào)告質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)控方法 醫(yī)囑執(zhí)行流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)控方法 更換輸液流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)控方法 輸血執(zhí)行流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)控方法 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)控方法,34,1）電子體溫單質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

8、,1、正確輸入入院時(shí)間、轉(zhuǎn)入時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、分娩時(shí)間、出院時(shí)間等。 2、護(hù)士測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重后應(yīng)及時(shí)、正確錄入體溫單相應(yīng)欄目中。 3、護(hù)士在記錄出入量、進(jìn)行各種藥物過敏試驗(yàn)后應(yīng)及時(shí)將結(jié)果錄入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。 4、責(zé)任護(hù)士定期檢查體溫單有無(wú)缺項(xiàng)、有無(wú)錯(cuò)誤，及時(shí)糾正。 5、按測(cè)溫要求，輸入各時(shí)間段的體溫?cái)?shù)值，體溫39，須有降溫標(biāo)識(shí)。請(qǐng)假前后體溫不相連。 6、出院病歷中體溫單齊全，完整。 7、護(hù)士長(zhǎng)可根據(jù)本病區(qū)情況，設(shè)置體溫單自定義項(xiàng)目，護(hù)理人員監(jiān)測(cè)后錄入相應(yīng)欄內(nèi)。,35,體溫單質(zhì)控缺項(xiàng),通過病人列表 直接切換界面,大便缺項(xiàng),缺血壓,查看出入量,36,體溫單質(zhì)控錄入錯(cuò)誤,體重欄內(nèi)有2

9、個(gè) 不同的結(jié)果,同一縱格內(nèi)有2次 生命體征,脈搏錄成心率,37,2）交班報(bào)告質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),1、楣欄填寫 楣欄填寫清楚，詳細(xì)填寫病室名稱，日期（年、月、日），總數(shù)、入院、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、病重、病危、死亡等人數(shù)。 2、交班報(bào)告書寫順序及寫法： (1) 出院、轉(zhuǎn)出患者的姓名、床號(hào)、診斷及出院或轉(zhuǎn)出的時(shí)間。 (2) 死亡患者的姓名、床號(hào)、診斷及呼吸心跳停止時(shí)間。 (3) 出院、轉(zhuǎn)出書寫原則上只占一行表格。 (4) 新入院、轉(zhuǎn)入患者床號(hào)、姓名、入院原因（診斷）及時(shí)間。 (5) 病危或病重患者床號(hào)、姓名、診斷等。病危注明“*”。 (6) 當(dāng)日手術(shù)患者床號(hào)、姓名，麻醉方式、手術(shù)名稱等。 (7) 明

10、日手術(shù)患者床號(hào)、姓名，麻醉方式、手術(shù)名稱。,38,交班報(bào)告質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),3、危重患者主要書寫內(nèi)容: (1) 書寫患者的體溫、脈搏、呼吸及血壓，并注明時(shí)間 (2) 患者意識(shí)、生命體征、體位、皮膚完整性、患者特殊主訴，異常檢驗(yàn)、治療及給藥、護(hù)理措施、傷口情況、引流情況、睡眠、病情變化等。 4、交班報(bào)告書寫注意點(diǎn): (1) 應(yīng)按照書寫順序及要求書寫。 (2) 日間由主班（責(zé)任）護(hù)士填寫，晚間由晚夜班護(hù)士填寫，簽全名。學(xué)生寫報(bào)告要有帶教老師簽名，老師簽名在斜線上，學(xué)生簽名在斜線下。 (3)內(nèi)容應(yīng)注意措詞恰當(dāng)，體現(xiàn)連續(xù)性，無(wú)錯(cuò)別字，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。報(bào)告不允許涂改或偽造，字跡清晰、整潔。,39,3）醫(yī)囑執(zhí)行流程

11、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),輸液執(zhí)行流程,逐一掃碼確認(rèn) 如提示有未核對(duì)醫(yī)囑請(qǐng)立即查詢,保持清潔平整,加藥后及時(shí)核對(duì)掃碼確認(rèn),執(zhí)行用藥醫(yī)囑流程,先掃藥物條碼 再掃病人腕帶 提示正確后方可執(zhí)行,關(guān)鍵點(diǎn),40,4）更換輸液流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),患者輸液結(jié)束呼叫，護(hù)士及時(shí)應(yīng)答,責(zé)任護(hù)士查看患者輸液，攜帶PDA及需更換液體至患者床旁,主動(dòng)核對(duì)患者身份，請(qǐng)患者或家屬主動(dòng)陳述患者姓名,先掃描空瓶標(biāo)簽，確認(rèn)結(jié)束用藥,再用PDA對(duì)擬更換輸液標(biāo)簽和患者腕帶分別掃碼，確認(rèn)匹配后更換輸液,根據(jù)年齡、病情、藥物的特性合理調(diào)節(jié)滴速,PDA再次對(duì)輸液藥物標(biāo)簽進(jìn)行掃碼確認(rèn)：巡視、觀察；詳細(xì)記錄,關(guān)鍵點(diǎn),41,未核對(duì)醫(yī)囑查詢,護(hù)理任務(wù)未核對(duì)醫(yī)囑查詢,根

12、據(jù)質(zhì)控需求選擇病人、日期、用藥方式、醫(yī)囑類型,42,醫(yī)囑執(zhí)行流程質(zhì)控,護(hù)理任務(wù)輸液巡視單選日期查詢,輸液“四步曲”核對(duì)、加藥、執(zhí)行、結(jié)束,輸液過程中巡視 可錄入滴速,43,醫(yī)囑執(zhí)行單查詢,護(hù)理任務(wù)醫(yī)囑執(zhí)行單,根據(jù)質(zhì)控需求選擇病人、日期、用藥方式、醫(yī)囑類型,44,5）輸血執(zhí)行流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),采血流程,確保試管類型 選擇正確,標(biāo)簽平整 不遮蓋透明窗和刻度,關(guān)鍵點(diǎn),打印標(biāo)本接收匯總單，蓋上交接章,45,5）輸血執(zhí)行流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),在治療室 接到血液后，2名護(hù)士各持 自己工號(hào)登錄的PDA,在病人床邊 2名護(hù)士攜帶一部PDA,關(guān)鍵點(diǎn),提示 正確,輸血流程,46,輸血執(zhí)行流程控制,護(hù)理任務(wù)輸血執(zhí)行,根據(jù)質(zhì)控需

13、求選擇病人、日期、狀態(tài) （目前只支持在院病人查詢，已提出查詢出院病人需求）,輸血“三步曲”雙人核對(duì)、雙人執(zhí)行、結(jié)束,47,6）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),評(píng)估的及時(shí)性：入院24小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估 評(píng)估的要求： 壓瘡評(píng)估： 評(píng)分12分，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)安全隱患，每天評(píng)估一次 發(fā)生壓瘡者24小時(shí)內(nèi)上報(bào)不良事件，每天評(píng)估一次，每天觀察、處理傷口并填寫壓瘡觀察記錄表，各班嚴(yán)格皮膚交接 評(píng)分13-18分，每周評(píng)估二次 評(píng)分18分，入院時(shí)評(píng)估一次 手術(shù)、病情變化需及時(shí)評(píng)估 跌倒評(píng)估： 評(píng)分4分，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)安全隱患，填寫預(yù)防護(hù)理措施記錄表 一般情況下每周評(píng)估一次 使用特殊藥物、檢查、手術(shù)、術(shù)后第一次下床活動(dòng)、病情變化需

14、及時(shí)評(píng)估 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)履行上報(bào)制度,48,各類評(píng)估質(zhì)控以跌倒評(píng)估為例,單擊病人圖標(biāo)護(hù)理文書跌倒評(píng)估單 通過病人列表切換不同病人界面,歷史記錄 按時(shí)間降序排列 可查看實(shí)際評(píng)估時(shí)間,評(píng)分4分者，24小內(nèi)上報(bào) 并填寫跌倒預(yù)防護(hù)理措施表,49,7）搶救后執(zhí)行時(shí)間補(bǔ)記,雙擊病人圖標(biāo)出現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行明細(xì),在空白的時(shí)間欄內(nèi)右擊 選擇其它處理,在彈出的對(duì)話框內(nèi)填寫補(bǔ)記理由 記錄執(zhí)行時(shí)間,50,8）醫(yī)囑待辦項(xiàng)提醒,護(hù)理任務(wù)待測(cè)提醒選擇病人、日期,選擇待辦醫(yī)囑類型 可在項(xiàng)目設(shè)置內(nèi)自行維護(hù) 需提醒醫(yī)囑項(xiàng)目， 但名稱必須與醫(yī)囑一致,掃描腕帶執(zhí)行 記錄執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行人,51,9）體溫待測(cè)提醒,電腦自動(dòng)提示不同時(shí)段需測(cè)體溫患者，免除了人工摘錄,52,三：加強(qiáng)護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控方法培訓(xùn),加強(qiáng)腕帶佩戴規(guī)范率的督查 加強(qiáng)PDA管理的督查（班班交接，隨身攜帶） 掌握移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)控方法 加強(qiáng)過程控制，發(fā)現(xiàn)不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的偏差，立即糾正 組織護(hù)理信息聯(lián)絡(luò)員收集病區(qū)內(nèi)護(hù)理信息存在問題并上報(bào) 采用PDCA管理工具，鞏固成績(jī)，使之標(biāo)準(zhǔn)化、制度化,納入考核內(nèi)容,日常問題定期上報(bào) 特殊問題及時(shí)上報(bào),53,四：三方質(zhì)控齊抓共管,移動(dòng)護(hù)理質(zhì)量,提供后臺(tái) 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),隨機(jī)時(shí)間內(nèi) 回顧性檢查,定期組織 現(xiàn)場(chǎng)檢查,54,增