1、心身醫(yī)學(xué),應(yīng)用心理學(xué)系 ,臨床心理學(xué)專業(yè)課程,第五章 呼吸系統(tǒng)心身疾病,Company Logo,目錄,1,2,過(guò)敏性哮喘,過(guò)度換氣綜合征,Company Logo,過(guò)敏性哮喘,Company Logo,哮喘是指由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴 細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥，這種 炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng) 性，并可引起氣道狹窄，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性氣喘、 呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀。,過(guò)敏性哮喘的概念,Company Logo,過(guò)敏性哮喘的分類,1.過(guò)敏性哮喘： 占60%，多發(fā)于兒童。有家族史，有過(guò)敏史 2.特發(fā)性哮喘： 占30%，多發(fā)于嬰幼兒或40歲以上的成人。無(wú)家 族史

2、，無(wú)過(guò)敏史 3.其它型哮喘： 占哮喘的10%,Company Logo,過(guò)敏性哮喘的病因,遺傳因素：40%的哮喘有家族史。 11號(hào)染色體的D11S97的DNA多肽 環(huán)境刺激 吸入性：冷空氣、粉塵、花粉、塵螨、皮屑、真 菌等 食入性：魚(yú)、蝦、蟹、蛋、奶 藥物性：青霉素、阿斯匹林、心得安 非致敏性：呼吸道感染（如細(xì)菌、霉菌、病毒、 寄生蟲(chóng)等）、運(yùn)動(dòng)等。,Company Logo,過(guò)敏性哮喘的生理病理機(jī)制,氣道慢性炎癥 氣道損傷 上皮脫落、神經(jīng)末梢暴露、微血管滲漏等 氣道對(duì)刺激高反應(yīng)（過(guò)敏） 平滑肌收縮 哮喘,Company Logo,一、變態(tài)反應(yīng)： 當(dāng)變應(yīng)原進(jìn)入具有特異性體質(zhì)的病人機(jī)體后B淋巴 細(xì)

3、胞（或槳細(xì)胞）合成大量特異性IgE與支氣管粘膜下 肥大細(xì)胞（及血液中嗜堿粒細(xì)胞）表面的IgE高親和性 受體結(jié)合，成為致敏的肥大細(xì)胞（特異性IgE也可結(jié)合 于巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞上的低親和性受 體），當(dāng)再次接觸特異性抗原時(shí)，致敏肥大細(xì)胞上IgE 和特異性抗原（過(guò)敏原）交聯(lián)等使肥大細(xì)胞合成并釋 放多種活性介質(zhì)（如組胺，嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子 等），導(dǎo)致平滑肌收縮、粘液分泌增加、血管通透性 增高和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等，產(chǎn)生哮喘臨床癥狀。,過(guò)敏性哮喘的生理病理機(jī)制,Company Logo,二、氣道炎癥學(xué)說(shuō)： 氣道慢性炎癥是哮喘本質(zhì)，此時(shí)支氣管壁內(nèi)大 量炎性細(xì)胞（肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì) 胞、

4、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等）浸潤(rùn)和聚集。分泌 出50多種炎癥介質(zhì)和25種以上細(xì)胞因子（組胺、前 列腺素、白三烯、內(nèi)皮素等）使氣道反應(yīng)性增高， 氣道收縮，粘液分泌增加，血管滲出增多，在哮喘 發(fā)病中起重要作用。,過(guò)敏性哮喘的生理病理機(jī)制,Company Logo,三、氣道高反應(yīng)性（AHK）： 表現(xiàn)為氣道對(duì)各種剌激出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮 反應(yīng)，氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的原因之一， 氣道高反應(yīng)性是哮喘發(fā)生發(fā)展的一個(gè)重要因素。,過(guò)敏性哮喘的生理病理機(jī)制,Company Logo,粘液分泌過(guò)多,嗜酸性細(xì)胞,肥大細(xì)胞,抗原,Th2 細(xì)胞,血管擴(kuò)張 新血管形成,血漿滲出水腫形成,中性粒細(xì)胞,粘 液 栓,巨噬細(xì)胞/

5、 樹(shù)突狀細(xì)胞,平滑肌收縮 肥大 / 增生,膽堿能反射,上皮脫落,上皮纖維化,感覺(jué)神經(jīng)激活,神經(jīng)激活,哮喘的現(xiàn)代觀點(diǎn),Company Logo,過(guò)敏性哮喘的心理病因與機(jī)制,1.精神刺激 80%的哮喘由精神因素所致。 1）情緒刺激 情緒可以直接誘發(fā)哮喘，也可以和其它因素一 起誘發(fā)哮喘。 誘發(fā)哮喘的情緒：焦慮憤怒抑郁恐懼興奮 情緒誘發(fā)哮喘的形式。 情緒-發(fā)病模式 直接型：情緒刺激 哮喘 間接型：情緒蓄積 哮喘 情緒-行為方式-發(fā)病,Company Logo,過(guò)敏性哮喘的心理原因與機(jī)制,不良情緒 大腦皮質(zhì)興奮 邊緣系統(tǒng)抑制下丘腦 迷走神經(jīng)興奮 垂體-腎上腺素軸抑制 腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少 氣道平滑肌收

6、縮 哮喘,Company Logo,過(guò)敏性哮喘的心理原因與機(jī)制,2.人格特性 1）內(nèi)向、情緒不穩(wěn)定、被動(dòng)、好高 2）C型行為：自我克制、情緒壓抑、內(nèi)斂 3）祈求他人保護(hù)、少敵意,Company Logo,一.癥狀 反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽 常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇 可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人 咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無(wú)喘息,過(guò)敏性哮喘的臨床表現(xiàn),Company Logo,二.分期 1.急性發(fā)作期（exacerbation）：是指氣促、咳 嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重， 常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接 觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人隆?2.慢性

7、持續(xù)期（persistent）：是指在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）。 3.緩解期：經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療，癥狀、體征消 失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，維持3個(gè)月以上。,過(guò)敏性哮喘的臨床表現(xiàn),Company Logo,二.體征 1.廣泛呼氣性哮鳴音 2.呼氣音延長(zhǎng) 以上體征在輕度或非常嚴(yán)重時(shí)可不出現(xiàn) 三.檢查 1.血液檢查 2.痰液檢查 3.呼吸功能檢查（FEV1、FEV1/FVC、PEF均 減少，緩解期可恢復(fù)正常） 4.動(dòng)脈血?dú)夥治?5.胸部X線檢查 6.特異性變應(yīng)原的檢測(cè),過(guò)敏性哮喘的臨床表現(xiàn),Company Logo,1.反復(fù)發(fā)作性喘息

8、、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸 變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān) 2.可聞哮鳴音 3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解 4.排除其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽 5.癥狀不典型者(如無(wú)明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三 項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)性1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；2） 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率 或晝夜波動(dòng)率20 符合14條或4、5條者，可診斷,過(guò)敏性哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),正規(guī)治療前哮喘嚴(yán)重度分級(jí),全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2003年),Company Logo,表3 哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí),Company Logo,哮喘控制水平分級(jí),任意一周

9、內(nèi)出現(xiàn)1次,出現(xiàn)部分控制的3項(xiàng)或3項(xiàng)以 上特征, 80% 預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值（如已知）,正常,肺功能 (PEF or FEV1), 1次/年*,無(wú),惡化,2次/周,無(wú) ( 2次/周),需緩解藥物治療,任何,無(wú),夜間癥狀/夜間 覺(jué)醒,任何,無(wú),活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)受限,2次/周,無(wú) (2次/周),日間癥狀,未控制 （任意一周內(nèi)）,部分控制(任意一周內(nèi)滿足 一項(xiàng)或兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)),控制 (符合所有以下標(biāo)準(zhǔn)),特征, 任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評(píng)估維持治療，以確保治療足夠達(dá)到控制哮喘 任意一周內(nèi)的一次惡化即可認(rèn)為該周內(nèi)哮喘未得到控制 對(duì)5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項(xiàng)可靠的測(cè)試指標(biāo),Company Logo,過(guò)

10、敏性哮喘的并發(fā)癥,氣胸 縱膈氣腫 肺不張、慢支 肺氣腫 支氣管擴(kuò)張 間質(zhì)性肺炎 肺纖維化 肺源性心 臟病,Company Logo,一.治療目標(biāo)1.有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀， 甚至無(wú)任何癥狀2.防止哮喘加重3.盡可能使肺功能維持在接近正常水平4.保持正常活動(dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力5.避免哮喘藥物的不良反應(yīng)6.防止發(fā)生不可逆的氣流受限7.防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率,過(guò)敏性哮喘的治療,Company Logo,二.哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn) 1.最少（最好沒(méi)有）慢性癥狀，包括夜間癥狀 2.哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少 3.無(wú)需因哮喘而急診 4.最少（或最好不）按需使用2受體激動(dòng)劑 5.沒(méi)有活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))限

11、制 6.PEF晝夜變異率20 7.PEF正常或接近正常 8.最少或沒(méi)有藥物不良反應(yīng),過(guò)敏性哮喘的治療,Company Logo,三.常用藥物治療 1.糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物 1）吸入給藥： 局部抗炎作用強(qiáng) 藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少 全身性不良反應(yīng)較少,過(guò)敏性哮喘的治療,Company Logo,成人吸入糖皮質(zhì)激素的預(yù)計(jì)每日等效劑量+,Company Logo,三.常用藥物治療 1.糖皮質(zhì)激素 2）口服給藥： 適應(yīng)癥：1）中、重度哮喘急性發(fā)作； 2）重度持續(xù)（四級(jí)）哮喘早期。 3）吸入大劑量激素治療無(wú)效的患者 常用激素：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍。 推薦劑

12、量：半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松0.5- 1mg/kg/d或潑尼松龍40-50mg/d，用藥5-10天，癥狀緩解或 肺功能改善后可以考慮停藥或減量。 潑尼松或潑尼松龍維持劑量最好10mg/d。 起效時(shí)間：至少4小時(shí)起效。口服激素與靜脈給藥療效 相當(dāng)?shù)踩愿?，價(jià)格便宜。,過(guò)敏性哮喘的治療,Company Logo,三.常用藥物治療 1.糖皮質(zhì)激素 3）靜脈給藥： 適應(yīng)癥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作；危重哮喘。 治療原則：盡早使用全身激素，并給予氧療、吸入速效2受體 激動(dòng)劑、氨茶堿、必要時(shí)機(jī)械通氣等。 常用激素及劑量： 甲潑尼龍：40mg/次，靜滴，開(kāi)始48小時(shí)內(nèi)每8小時(shí)1次，(80- 160mg/

13、d)2天(起效時(shí)間約1小時(shí))。有效后激素減量50%3天，改口服 甲潑尼龍8mg bid 5天，直至FEV1達(dá)60%-70%。總療程約7-14天。 或琥珀酸氫化可的松200mg/次，靜滴，開(kāi)始24小時(shí)內(nèi)每8小時(shí) 1次，400-600mg/d，有效后減量。療程7-14天。 地塞米松抑制HPA軸，盡量避免使用或短期使用。 停藥：無(wú)糖皮質(zhì)激素依賴傾向者,可在短期(35天) 內(nèi)停藥; 有激素依賴傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并 逐步減少激素用量。,過(guò)敏性哮喘的治療,Company Logo,三.常用藥物治療 1.糖皮質(zhì)激素 4）使用激素的注意事項(xiàng)： 1）選擇短效激素，盡量縮短療程 2

14、）選擇局部用的激素，氣霧劑，副作用小 3）長(zhǎng)期應(yīng)用激素應(yīng)激情況應(yīng)加量激素 4）根據(jù)用藥時(shí)間確定撤藥速度，用激素時(shí)間 越長(zhǎng)，撤藥時(shí)間應(yīng)越長(zhǎng)，三天內(nèi)可一次性停藥?？?速撤藥每日可撤藥量50%，中速撤藥每周撤強(qiáng)的松 2.5-5mg，慢速撤藥每月撤1mg。,過(guò)敏性哮喘的治療,Company Logo,長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑不宜長(zhǎng)期單獨(dú)使用，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下與吸入激素聯(lián)合應(yīng)用,過(guò)敏性哮喘的治療,三.常用藥物治療 2.2 受體激動(dòng)劑治療,Company Logo,三.常用藥物治療 3.茶堿治療 舒張支氣管平滑肌，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、 興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用；低濃度茶堿具有抗炎和 免疫調(diào)節(jié)作用。 1）口服

15、給藥 包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿，用于輕中度哮喘發(fā)作和維持治療，劑量每日6l0mgkg 2）靜脈給藥： 氨茶堿加入葡萄糖溶液中緩慢靜脈注射或靜脈滴注。 適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過(guò)茶堿類藥物的 病人。負(fù)荷劑量為46mgkg，維持劑量為0.60.8mg (kgh)。多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕。,過(guò)敏性哮喘的治療,Company Logo,三.常用藥物治療 4.抗膽堿能藥物治療 吸入抗膽堿能藥物：短效如異丙托溴銨，長(zhǎng)效如噻托溴 銨等可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力而 舒張支氣管。其擴(kuò)張支氣管的作用比2受體激動(dòng)劑弱 起效慢，長(zhǎng)用不易產(chǎn)生耐藥，老年人的療效好。 抗膽

16、堿能藥物和2激動(dòng)劑的復(fù)方制劑 可必特（異丙托溴銨+沙丁胺醇） 通過(guò)兩種不同途徑擴(kuò)張氣道 5至15分鐘起效 作用持續(xù)4至6小時(shí) 每天4次，每次2噴， 主要?jiǎng)┬陀袣忪F劑和霧化吸入溶液,過(guò)敏性哮喘的治療,Company Logo,三.常用藥物治療 4.白三烯調(diào)節(jié)劑治療 包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶 抑制劑。 半胱氨酰白三烯受體拮抗劑 減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘惡化 作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖 皮質(zhì)激素 本品可減少激素的劑量，提高激素療效,過(guò)敏性哮喘的治療,Company Logo,三.常用藥物治療 4.其他治療哮喘藥物治療 1）色甘酸鈉 2）抗組胺藥物 3）可能減少

17、口服激素劑量的藥物 4）變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT） 5）中藥：可辨證施治，并酌情使用某 些確有療效的中（成）藥,過(guò)敏性哮喘的治療,Company Logo,哮喘急性發(fā)作：急診的處理,明顯改善,觀察 1小時(shí)以上,穩(wěn)定后回家,臨床評(píng)價(jià)：病史、體征、PEF or FEV1,吸入支氣管舒張劑：每20分鐘一次，連續(xù)3次 吸氧（必要時(shí)）,部分改善/反應(yīng)差,全身使用激素,明顯改善,回家,反應(yīng)差,入院,呼吸衰竭,入住 ICU,Company Logo,1.輕度 效果不佳 時(shí)加用小劑量 茶堿控釋片或 口服2受體激 動(dòng)劑控釋片 吸入2 受體激動(dòng)劑 每日定時(shí) 吸入糖皮質(zhì)激 素(200 500g)或加用 抗膽堿藥

18、,根據(jù)病情的分度進(jìn)行治療,2.中度 規(guī)則吸入2受體激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑 氨茶堿0.1250.25g加入10葡萄糖40ml中，緩慢靜注 加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(500-1000g/d)或口服潑尼松2060mg/d,3.重度至危重度 靜滴氨茶堿或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗劑 靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考400mg/d或甲潑尼龍（80160mgd 病情緩解改為口服激素，逐漸減量 持續(xù)霧化吸入2受體激動(dòng)劑，或霧化吸入抗膽堿藥 預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡 病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣,Company Logo,表6 哮喘患者長(zhǎng)期治療方案的選擇,Company Logo,四.心理行為調(diào)整 1.教育的方式方法: a.開(kāi)辦哮喘學(xué)校、學(xué)習(xí)班、聯(lián)誼會(huì)、俱樂(lè)部 b.組織看錄像