1、肺炎的分類診斷治療,概述,定義：指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥?？捎刹≡⑸铩⒗砘蛩?、免疫損傷及藥物所致。 流行病學(xué)： 在我國(guó)肺炎居人口死因第五位 發(fā)病率居高不下,住院患者病死率12% 老年患者及入住ICU者病死率高40%,發(fā)病率與病死率高的相關(guān)因素,社會(huì)人口老齡化 吸煙 伴有基礎(chǔ)疾病和 免疫功能低下 病原體變遷,院內(nèi)感染增加 病原學(xué)診斷困難 不合理使用抗生素致細(xì)菌耐藥性增加 部分人群貧困化加劇,病因及發(fā)病機(jī)制（一）,正常時(shí)氣管隆凸以下呼吸道保持無(wú)菌 是否發(fā)病取決于兩個(gè)方面： 病原體：數(shù)量、毒力 宿主因素：呼吸道及全身防御系統(tǒng)受損,病因及發(fā)病機(jī)制（二）,病原體到達(dá)肺臟的途徑： 空氣吸入 血

2、流播散 鄰近感染部位蔓延 上呼吸道或胃腸道 定植菌的吸入 經(jīng)人工氣道吸入,分類（一）解剖分類,大葉性肺炎（肺泡性肺炎） 小葉性肺炎（支氣管肺炎） 間質(zhì)性肺炎,大葉性肺炎,小葉性肺炎,間質(zhì)性肺炎,分類（二）病因分類,感染性肺炎 物理性肺炎 化學(xué)性肺炎 過(guò)敏性肺炎,分類（三）患病環(huán)境分類,社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP) 指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP)指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院

3、48小時(shí)后在醫(yī)院（包括在老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。,診斷程序,確定肺炎診斷 評(píng)估嚴(yán)重程度 確定病原體,確定肺炎診斷診斷依據(jù),1 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰；伴或不伴胸痛 2 發(fā)熱 3 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音 4 WBC10109/L或4109/L，有或無(wú)核左移 5 X線顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)陰影或間質(zhì)性改變伴或不伴胸腔積液 具備1-4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外其它疾病即可建立臨床診斷。,評(píng)估嚴(yán)重程度決定治療環(huán)境,局部炎癥程度 肺部炎癥的播散 全身炎癥反應(yīng)程度 危險(xiǎn)因素：病史、體征、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常（血常規(guī)、血?dú)夥治觥⒀◆?、尿素氮、PaO2/FiO

4、2300、胸片異常等）,重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),意識(shí)障礙 呼吸頻率30次/分 PaO260mmHg 、 PaO2/FiO2300,需進(jìn)行機(jī)械通氣治療 血壓90/60mmHg 胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大50% 少尿：尿量20ml/h,或80ml/4h,或急性腎衰竭需要透析治療,確定病原體指導(dǎo)用藥,痰標(biāo)本 經(jīng)氣管鏡或人工氣道吸引 防污染樣本毛刷 支氣管肺泡灌洗 經(jīng)皮細(xì)針抽吸 血或胸腔積液培養(yǎng),將痰液直接涂片，光鏡下觀察細(xì)胞數(shù)量,若每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞25個(gè),或鱗狀上皮細(xì)胞:白細(xì)胞1 :2.5，可作為污染相對(duì)較少的“合格”標(biāo)本。,鑒別診斷,肺結(jié)核 肺癌 肺膿腫 肺血栓栓塞癥 非感

5、染性肺部浸潤(rùn),治療,治療環(huán)境：根據(jù)年齡、有無(wú)基礎(chǔ)疾病、患病環(huán)境決定門診治療、住普通病房還是ICU 抗生素選用：經(jīng)驗(yàn)性治療及根據(jù)藥敏治療 療效評(píng)估,經(jīng)驗(yàn)性治療,社區(qū)獲得性肺炎：,青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾病者選用大環(huán)內(nèi)酯類、 青霉素類、第一代頭孢菌素和喹諾酮類,老年人或有基礎(chǔ)疾病者： 第二、三代頭孢菌素、-內(nèi)酰胺類/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮類，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類和氨基糖苷類,經(jīng)驗(yàn)性治療,醫(yī)院獲得性肺炎： 重癥肺炎：,常用第二、三代頭孢菌素、-內(nèi)酰胺類/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮類或碳青霉烯類,首選廣譜的強(qiáng)力抗菌藥、足量、聯(lián)合用藥,即“重錘猛擊”,療效評(píng)估-抗生素應(yīng)用后48-72h,評(píng)估指標(biāo)：體溫、癥狀、W

6、BC、X線 失敗原因：1 藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌 耐藥； 2 特殊病原體感染； 3 出現(xiàn)并發(fā)癥或有宿主因素； 4 非感染性疾病誤診為肺炎； 5 藥物熱 。,肺炎球菌肺炎,Pneumococcal pneumonia,概述,定義 臨床特點(diǎn),細(xì)菌學(xué),細(xì)菌學(xué),病原學(xué)：肺炎球菌為 G+ 雙球菌或短鏈狀，其毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)。共 86 個(gè)血清型。成人致病菌多為112及9型，以第3型毒力最強(qiáng)。 滅菌：陽(yáng)光直射 1 小時(shí)或加熱至 52 10 分鐘。對(duì)石炭酸等消毒劑敏感。,細(xì)菌學(xué),致病性：不產(chǎn)生毒素，致病力在于其莢 膜對(duì)組織的侵襲作用。 易感人群：原先健康的青壯年或老年與 嬰幼兒，男多于女

7、。全身 或局部防御機(jī)制受損時(shí)易 受肺炎球菌侵襲。,發(fā)病機(jī)制,肺炎球菌的入侵 機(jī)體免疫力的低下,病理,典型病理分期：充血期 紅色肝變期 灰色肝變期 消散期 另外一個(gè)特點(diǎn)：大多數(shù)肺炎球菌肺炎消 散后組織結(jié)構(gòu)無(wú)破壞，不留纖維瘢痕,臨床表現(xiàn)-癥狀,前驅(qū)期癥狀 寒戰(zhàn)、高熱 胸痛 咳嗽、咳痰 呼吸困難 消化道癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,臨床表現(xiàn)體征,全身體征 肺部體征：,1.視診 呼吸動(dòng)度減弱 2.觸診 語(yǔ)音震顫增強(qiáng) 3.叩診 呈濁音或?qū)嵰?4.聽(tīng)診 可聞及捻發(fā)音或支氣管 呼吸音,血常規(guī) 細(xì)菌學(xué)（痰涂片、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)） X線檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí) 變 期,實(shí) 變 期,消 散 期,消 散 完 全,并發(fā)癥,當(dāng)出現(xiàn)下列

8、情況之一者往往提示有并發(fā)癥： 病程延長(zhǎng) 用抗生素后體溫降到正常又出現(xiàn)發(fā)冷發(fā)熱者 白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高者,并發(fā)癥（一)感染性休克,概念：是由嚴(yán)重肺炎毒血癥所引起的休 克，不僅僅見(jiàn)于肺炎球菌肺炎，還見(jiàn)于其它細(xì)菌性肺炎。 特點(diǎn)：起病急驟，24小時(shí)內(nèi)迅速進(jìn)入休 克狀態(tài)。 實(shí)驗(yàn)室檢查,并發(fā)癥（其它）,胸膜炎或膿胸 中毒性心肌炎 心包炎 敗血癥或毒血癥,診斷,典型癥狀與體征提示本病 胸部X線檢查必不可少 病原體檢查是確診的主要依據(jù),治療,抗菌藥物治療 支持療法 并發(fā)癥處理,治療-抗菌藥物治療,首選青霉素 皮試 用法 療程 若對(duì)青霉素過(guò)敏？,治療-對(duì)癥支持治療,休息、多飲水、進(jìn)食易消化食物 監(jiān)測(cè): T、P、R

9、、Bp 發(fā)熱：物理降溫或藥物降溫 紫紺：吸氧 咳嗽：酌情使用止咳藥 胸痛：止痛藥,并發(fā)癥處理：感染性休克的治療,擴(kuò)容 血管活性藥物的應(yīng)用 控制感染 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) 防治其它并發(fā)癥,口唇紅潤(rùn), 肢端溫暖 SP90mmHg 脈壓差30 mmHg P30ml/h 血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積恢 復(fù)至正常水平,葡萄球菌肺炎,（ staphylococcal pneumonia ）,病原學(xué),葡萄球菌為G+球菌。 凝固酶陽(yáng)性（如金葡菌）或陰性（如表葡菌）。前者致病力強(qiáng)，是化膿感染的主要原因。 致病物質(zhì)主要是毒素與酶。 占HAP的11%25%。,病理,大葉性、支氣管性，可破潰至肺間質(zhì)

10、。 壞死組織或膿液阻塞細(xì)支氣管致肺氣囊腫，向胸膜破潰導(dǎo)致氣胸或膿氣胸，可出現(xiàn)支氣管胸膜瘺。 血播導(dǎo)致多發(fā)性肺膿腫及肺外化膿感染。,臨床特點(diǎn),多發(fā)于有基礎(chǔ)疾病或侵襲操作患者。 毒血癥狀明顯,X線,液氣囊腔 及陰影易變性,治療,強(qiáng)調(diào)早期引流原發(fā)病灶，選用敏感抗生素 1耐酶半合成青霉素或頭孢菌素，聯(lián)合氨 基糖苷類； 2青霉素、頭孢菌素加內(nèi)酰胺酶抑制劑 3對(duì)于MRSA，用萬(wàn)古霉素、替考拉寧,肺炎支原體肺炎,(mycoplasmal pneumonia),病原學(xué),約占非細(xì)菌性肺炎的1/3 以上，或各種原因引起的肺炎的10。無(wú)細(xì)胞壁，菌落呈煎蛋狀。不侵入肺實(shí)質(zhì)，粘附于氣道上皮，并破壞上皮細(xì)胞，與過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)。常同時(shí)引起咽炎、支氣管炎、肺炎。,臨床特點(diǎn),起病較緩，癥狀缺乏特異性，類似上感癥狀。 刺激性咳嗽為本病突出癥狀；體溫正常后仍可咳嗽。 未經(jīng)治療者發(fā)熱持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。 肺部體征不明顯； 可有肺外器官受累表現(xiàn)；,X線,肺部多態(tài)性的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以下肺野