1、癲癇持續(xù)狀態(tài),癲癇持續(xù)狀態(tài)（status epilepticus，SE）是神經(jīng)科臨床最為常見(jiàn)的急危重癥，如果持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)造成嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)或全身性損害，必須給予及時(shí)而合理的治療。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為SE主要是全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作，實(shí)際上癲癇的各種發(fā)作類(lèi)型都可以出現(xiàn)持續(xù)狀態(tài)。,SE的概念,傳統(tǒng)定義：一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，或者發(fā)作期 間意識(shí)不能恢復(fù)的2次或2次以上連續(xù)發(fā)作達(dá)30分鐘 以上，均稱(chēng)為癲癇持續(xù)狀態(tài)。（Epilepsia 1999） ILAE(2001):一次發(fā)作中，持續(xù)時(shí)間超過(guò)了該發(fā)作類(lèi)型的大多數(shù)患者的平均發(fā)作時(shí)間，或反復(fù)發(fā)作，在發(fā)作間期患者的意識(shí)狀態(tài)不能恢復(fù)到基線水平。 在沒(méi)有辦法確

2、定“大多數(shù)患者發(fā)作持續(xù)時(shí)間”的情況下，傾向性的看法是“連續(xù)發(fā)作超過(guò)10分鐘就是癲癇持續(xù)狀態(tài)”,發(fā)病率 總體 41人次/10萬(wàn).年 兒童 38人次/10萬(wàn).年 成人 28人次/10萬(wàn).年 老人 80人次/10萬(wàn).年 美國(guó)每年有10.2萬(wàn)-15.2萬(wàn)人次的SE 全世界每年至少有一百萬(wàn)例的SE,病因 癲癇 熱性驚厥 感染（顱內(nèi)或顱外） 外傷（產(chǎn)傷或生后） 中毒（藥物、變質(zhì)食物、重金屬） 其他（代謝紊亂、腦血管病、發(fā)育異常、 變性?。?SE的分類(lèi) ( ILAE2001),全面性癲癇持續(xù)狀態(tài) （二）局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài) 全面性強(qiáng)直-陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài) Kojevnikow癲癇持續(xù)狀態(tài) 全面性強(qiáng)直性癲癇持續(xù)

3、狀態(tài) 持續(xù)性先兆 全面性陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài) 邊緣葉性癲癇持續(xù)狀態(tài) 全面性肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài) （4）伴有輕偏癱的偏側(cè)抽搐狀態(tài) 失神性癲癇持續(xù)狀態(tài),SE的死亡率,SE的病死率的報(bào)道差異很大，曾有50%的報(bào)道，但最新的研究證實(shí)多為8-32%，并且有隨著年齡的增加而增高的趨勢(shì)，兒童SE的病死率可低于5-6%，成人波動(dòng)于10-25%。 全身性SE和部分性SE的病死率無(wú)顯著性差異，和傳統(tǒng)的觀點(diǎn)有一定的出入，可能原因?yàn)椴糠中許E常有腦內(nèi)局部病灶，局部病灶和病死率的相關(guān)性值得進(jìn)一步研究。 隨著診療手段的改進(jìn)，過(guò)去60年來(lái)SE的病死率呈持續(xù)下降趨勢(shì)。,SE的長(zhǎng)期后遺癥,反復(fù)的SE：有神經(jīng)系統(tǒng)病變的病人出現(xiàn)SE

4、復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性明顯增加。 認(rèn)知障礙：各種類(lèi)型的SE都有造成認(rèn)知障礙的報(bào)道，但很輕且少見(jiàn)。 偏側(cè)驚厥-偏癱-癲癇綜合征（HHE）：與SE的相關(guān)性是明確的，但隨著SE治療的改善，近年來(lái)少見(jiàn)。 以后出現(xiàn)抽搐：如果第一次的發(fā)作是非誘發(fā)性的SE，則抽搐復(fù)發(fā)，甚至SE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性大大增加，但SE持續(xù)時(shí)間與以后抽搐復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性沒(méi)有明確相關(guān)性。 急性癥狀性SE后的癲癇危險(xiǎn)性：大多數(shù)的急性癥狀性或高熱驚厥性癲癇病人以后并不出現(xiàn)非誘發(fā)性的癲癇發(fā)作。 SE與海馬硬化以及其他的病理后遺癥的關(guān)系：雖然發(fā)現(xiàn)了一些SE后的腦組織病理改變，如海馬硬化、部分腦區(qū)的神經(jīng)元壞死，但是與SE的關(guān)系尚不明確。,SE的治療：目標(biāo),保持穩(wěn)定

5、生命體征和進(jìn)行心肺功能支持。 盡快制止發(fā)作，減少發(fā)作對(duì)腦部神經(jīng)元的損害。 一旦確診為SE，應(yīng)馬上開(kāi)始治療，較理想的是在發(fā)作后10分鐘內(nèi)制止。 不僅應(yīng)控制行為發(fā)作，還應(yīng)制止電位的發(fā)作，因此若有條件應(yīng)在治療中進(jìn)行EEG監(jiān)護(hù) 。 尋找并盡可能根除病因及誘因。 處理并發(fā)癥。,SE的治療原則,盡快中止發(fā)作，使用靜脈給藥； 避免大量使用影響意識(shí)的藥物； 遵循搶救治療常規(guī)，有條不紊地進(jìn)行操作； 嚴(yán)密對(duì)生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)； 采取措施積極治療原發(fā)病，防止合并癥。,SE的治療：,一般治療 ： 保持呼吸道通暢： 體位 洗痰 吸氧 氣管 抽血化驗(yàn)各項(xiàng)生化指標(biāo)和抗癲癇藥物濃度； 建立靜脈通道（最好是大靜脈），并用生理鹽水

6、維持，除非有明確的低血糖，盡量不用葡萄糖溶液； 高熱可明顯加重神經(jīng)損害，應(yīng)盡快退熱； 血壓、血糖、電解質(zhì)； 不必急于糾正PH值，一般情況下，SE糾正后酸中毒會(huì)自行糾正； 如出現(xiàn)顱內(nèi)高壓，快速給予脫水劑； 如發(fā)現(xiàn)原發(fā)病，則同時(shí)進(jìn)行病因治療。,SE的治療：,藥物治療 理想的抗SE藥物應(yīng)有以下特點(diǎn)：可靜脈給藥；可迅速進(jìn)入腦內(nèi)，阻止癲癇發(fā)作，不引起難以接受的副反應(yīng)，在腦內(nèi)存在足夠長(zhǎng)的時(shí)間，可防止再次發(fā)作。 抗SE藥物以靜脈給藥為主，難以靜脈給藥者如新生兒和兒童，可以用地西泮直腸內(nèi)給藥，處理SE時(shí)，不應(yīng)胃腸內(nèi)給藥，因?yàn)槲詹环€(wěn)定，血藥濃度可能波動(dòng)較大。 藥物的選擇應(yīng)基于特定的癲癇持續(xù)狀態(tài)類(lèi)型和藥代動(dòng)力學(xué)

7、特點(diǎn)。 有人將抗SE藥物分為4線：第一線為苯二氮卓類(lèi)或苯妥英鈉；第二線為苯巴比妥；第三線為副醛或利多卡因；第四線為異戊巴比妥鈉、硫噴妥鈉或其他全身麻醉藥。,癲癇強(qiáng)直-陣攣性、強(qiáng)直性、陣攣性癲癇狀態(tài)可選用下列方法治療： 地西泮加地西泮：成人首先用地西泮10-20mg iv，每分鐘不超過(guò)2-5mg。如有效再將60-100mg溶于5%GNS中，12小時(shí)緩慢ivdrip。地西泮偶可抑制呼吸，需停止注射，必要時(shí)加呼吸興奮劑。兒童首劑0.250.5mg/kg，一般不超過(guò)10mg。 近幾年臨床研究發(fā)現(xiàn)勞拉西泮抗癲癇持續(xù)狀態(tài)的作用比地西泮強(qiáng)，副作用少，歐洲抗癲癇聯(lián)盟推薦勞拉西泮4mg iv代替地西泮治療成人癲

8、癇持續(xù)狀態(tài)。,地西泮加苯妥英鈉：首先地西泮10-20mg iv起效后，再用PHT0.3-0.6g加入NS500ml，速度不超過(guò)50mg/min.用藥中如出現(xiàn)血壓降低或心律不齊時(shí)需減慢低速或停藥。 單用PHT：劑量和方法同上。 10%水合氯醛：20-30ml加等量植物油保留灌腸，8-12小時(shí)1次，使用于肝功能不全或不宜使用苯巴比妥者。 副醛：8-10ml加等量植物油保留灌腸。 丙戊酸鈉：負(fù)荷劑量是10-15mg/kg iv，之后1mg/kg ivdrip維持。特點(diǎn)：非鎮(zhèn)靜性藥物，很少影響意識(shí)，無(wú)血壓和呼吸抑制。 經(jīng)過(guò)上述處理發(fā)作控制后，可考慮使用PB 0.1-0.2g im，bid鞏固和維持。同

9、時(shí)鼻飼抗癲癇藥，卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪、加巴噴丁、妥泰、左乙拉西坦等抗癲癇藥鼻飼，效果也肯定，但多用于速效止驚藥之后。達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度后停PB.,失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)和及陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)： 終止發(fā)作首選地西泮或氯硝西泮iv，也可考慮用丙戊酸鈉iv。 連續(xù)性部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療：80%的部分性發(fā)作被地西泮、咪達(dá)唑侖及勞拉西泮所控制，因此為首選。苯妥英鈉和丙戊酸鈉也可能有效。,難治性癲癇持續(xù)狀態(tài),是指持續(xù)的癲癇發(fā)作，對(duì)初期的一線藥物如地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥、苯妥英鈉等無(wú)效，連續(xù)1小時(shí)以上者。,（1）異戊巴比妥：是治療難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)療法，幾乎都有效。成人每次0.250.5g用注射用

10、水稀釋后緩慢iv（每分鐘不超過(guò)100mg）低血壓、呼吸抑制、復(fù)蘇延遲是主要的副作用，因而在使用中往往行氣管插管。 （2）咪達(dá)唑侖：常用劑量為首劑0.150.20mg/Kg，然后按0.060.60mg/（Kg.h）ivdrip。由于其起效快（1-5分鐘起效，5-15分鐘出現(xiàn)抗癲癇作用）使用方便，對(duì)血壓和呼吸抑制小，近年來(lái)其有成為控制難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)療法的趨勢(shì)。,利多卡因：利多卡因：100mg稀釋于10%葡萄糖溶液20ml中，在2分鐘內(nèi)靜注。大多數(shù)患者發(fā)作停止后仍需靜脈維持。不良反應(yīng)：煩躁、譫妄、精神異常、心律失常及過(guò)敏。 其他：硫噴妥鈉、氯胺酮。 硫噴妥鈉每次10-20mg/kg，配成2

11、.5%的溶液肌肉注射，或緩慢靜脈給藥，開(kāi)始2-4mg/kg，然后緩慢靜滴達(dá)EEG出現(xiàn)爆發(fā)抑制波形，再維持一段時(shí)間方可停藥。 藥物無(wú)效者考慮手術(shù)：半球切除術(shù)、軟腦膜下橫斷術(shù)、病灶切除術(shù)、胼胝體切開(kāi)術(shù)等。,SE的治療方案（供參考）,預(yù)防復(fù)發(fā)：,癲癇持續(xù)狀態(tài)控制后是否許長(zhǎng)期口服抗癲癇藥物治療，應(yīng)根據(jù)具體情況而定。 對(duì)于反復(fù)發(fā)作的癲癇患者或者進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病人，肯定需要長(zhǎng)期規(guī)律的服用抗癲癇藥物。 對(duì)于高熱驚厥持續(xù)狀態(tài)控制后，多不需要長(zhǎng)期抗癲癇治療。,謝謝！,強(qiáng)直-陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)：,最常見(jiàn)的一種SE類(lèi)型。 是指反復(fù)的全身性驚厥發(fā)作（原發(fā)或繼發(fā)）、在兩次發(fā)作之間意識(shí)障礙 不恢復(fù)，或者單次長(zhǎng)時(shí)間的

12、全身性驚厥發(fā)作，至于后者多數(shù)學(xué) 者建議以 持續(xù)30分鐘為界限，但臨床長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn)，非癲癇持續(xù)狀態(tài)的單個(gè)驚厥 性抽搐發(fā)作的時(shí)間一般不超過(guò)2分鐘，所以，從臨床實(shí)際出發(fā)，持續(xù)10分 鐘是一個(gè)更符合實(shí)際的標(biāo)準(zhǔn)，也就是抽搐10分鐘是要求靜脈給藥的時(shí)間 點(diǎn)。 GCSE主要表現(xiàn)為反復(fù)或持續(xù)的強(qiáng)直、陣攣或二者的結(jié)合，伴嚴(yán)重的意 識(shí)障礙，EEG的發(fā)作期發(fā)放。 GCES應(yīng)及早治療，發(fā)作晚期，癥狀越不明顯，EEG處于抑制狀態(tài)，治 療效果越差。,全面性強(qiáng)直性癲癇持續(xù)狀態(tài),可見(jiàn)于兒童或成人，Lennox-Gastaut綜合征的兒童最常見(jiàn)。表現(xiàn)為短暫性、頻繁的肢體強(qiáng)直收縮，常伴眼球凝視，面肌、頸肌、咽喉肌的收縮和下肢的外

13、展。EEG為低電壓的快活動(dòng)，頻率為20-30Hz，振幅增加，也可見(jiàn)多棘慢綜合波。盡管對(duì)數(shù)種地西泮類(lèi)抗癲癇藥物耐藥，但總體預(yù)后仍較好。,全身性陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài),占兒童癲癇持續(xù)狀態(tài)的50-80%，常合并發(fā)熱。多見(jiàn)于智力發(fā)育遲滯的兒童如： Lennox-Gastaut綜合征等，表現(xiàn)為反復(fù)、發(fā)作性的雙側(cè)肌陣攣，可以不對(duì)稱(chēng)。EEG雙側(cè)同步的棘波，可以是爆發(fā)性的尖波或棘慢-綜合波。,肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài),較少見(jiàn)，多在癥狀性癲癇患者中。如缺血缺氧性腦病，代謝性腦病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性性疾病，藥物誘發(fā)等。 EEG通常為全面多棘波或棘慢復(fù)合波，其間有高波幅的和相混的活動(dòng)，背景通常為調(diào)節(jié)較差的慢波節(jié)律。 靜脈輸注

14、地西泮或氯硝西泮可有效控制發(fā)作，但是，繼發(fā)性的常顯示出耐藥性，丙戊酸鈉可能有效。,Kojewnikow綜合征,也稱(chēng)為連續(xù)部分性癲癇持續(xù)狀態(tài) 臨表：反復(fù)的、規(guī)律或不規(guī)律的、局限于身體某一部位的 如果沒(méi)有EEG的證據(jù)，SPSE的鑒別診斷很困難，大劑量的抗癲癇藥試驗(yàn)性治療可作為診斷手段，地西泮可控制88%左右的SPSE。,半側(cè)性癲癇持續(xù)狀態(tài),主要見(jiàn)于Rasmussen腦病，小兒發(fā)病。 多表現(xiàn)為一側(cè)性陣攣狀態(tài)，少數(shù)表現(xiàn)為一側(cè)性強(qiáng)直狀態(tài)，有時(shí)為Jackson發(fā)作。 持續(xù)時(shí)間平均1小時(shí)左右，部分病例持續(xù)1天以上。 發(fā)作間期常有神經(jīng)系統(tǒng)異常體征，如抽搐側(cè)偏癱和病理征，偏癱多為一過(guò)性，數(shù)小時(shí)或數(shù)日后自然恢復(fù)，但在腦器質(zhì)性疾病時(shí)，可出現(xiàn)持久性偏癱，這種在半身癲癇持續(xù)狀態(tài)后出現(xiàn)的固定偏癱稱(chēng)半身驚厥-偏癱綜合征（HH綜合征）。 少數(shù)患兒在發(fā)作時(shí)死亡。 HH綜合征若在以后有頻繁的癲癇發(fā)作，則稱(chēng)為半身驚厥-偏癱-癲癇綜合征（HHE綜合征）。此綜合征多見(jiàn)于嬰幼兒，約80%的病兒以半身驚厥持續(xù)狀態(tài)為首發(fā)癥狀，EEG常為彌漫性雙側(cè)同步化異常。 本病幾乎不能被