1、急性腎損傷診斷分級(jí)及防治,AKI定義 AKI診斷分級(jí)及臨床分類 AKI早期診斷標(biāo)志物 AKI預(yù)防和藥物治療,主 要 內(nèi) 容,AKI流行病學(xué)統(tǒng)計(jì),AKI發(fā)病率在普通人群中約為0.5-1 住院患者約為2-7 ICU及術(shù)后患者約為4-25，死亡率為28-90,不同臨床科室發(fā)生AKI的比率,起病誘因 百分率（） 普通內(nèi)、外科 35 ICU 5-25 心臟外科手術(shù) 520 氨基糖苷類藥物治療 1030 重度燒傷患者 2060 橫紋肌溶解綜合癥 2030,AKI發(fā)生率和死亡率逐年增加,1988-2002年，美國AKI發(fā)生率從61/10萬升至288/10萬，需要透析的AKI發(fā)生率從4/10萬升至27/10萬

2、 RIFLE分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，有調(diào)查報(bào)告，隨著R、I、F的病情發(fā)展，AKI死亡率分別為20.9、45.6、56.8,J Am Soc Nephrol, 2006, 17: 1143-1150,AKI的定義 腎臟的結(jié)構(gòu)和功能異常，時(shí)間不超過3個(gè)月 包括血、尿、組織檢測(cè)、影像學(xué)異常 AKI診斷（RIFFLE）分級(jí)（肌酐標(biāo)準(zhǔn)） 肌酐增加50（R-criteria）R（危險(xiǎn)） 肌酐增加100（I-criteria）I（損傷） 肌酐增加200（F-criteria）F（衰竭）,AKI診斷（RIFFLE）分級(jí)（尿量標(biāo)準(zhǔn)）,尿量小于0.5ml/kg/h連續(xù)6小時(shí) R（危險(xiǎn)） 尿量小于0.5ml/kg/h連續(xù)12

3、小時(shí) I（損傷） 尿量小于0.3ml/kg/h連續(xù)24小時(shí) 或無尿12小時(shí) F（衰竭）,急性腎損傷發(fā)病機(jī)制,AKI發(fā)病機(jī)制,腎缺血學(xué)說 腎小管阻塞學(xué)說 原尿反流學(xué)說 細(xì)胞損傷學(xué)說,腎 缺 血, 腎灌注壓降低 (decrease in renal perfusion pressure), 腎血管收縮 (contraction of renal vessels), 腎臟血液流變學(xué)的變化 (alteration of renal hemorheology),BP 80180 mmHg,BP80 mmHg,腎灌注壓降低,腎臟血液流變學(xué)的變化,腎小管壞死 基底膜斷裂,尿液反流學(xué)說,腎小管上皮細(xì)胞損傷 內(nèi)

4、皮細(xì)胞損傷 ,細(xì)胞損傷學(xué)說,急性腎損傷的臨床分類,腎前性（占55-60%） 腎性病因（占35-40%） 腎后性病因（占5%以下） 以上三種原因可互相交織、互相轉(zhuǎn)化,根據(jù)發(fā)病原因分類,腎前性AKI (Prerenal AKI),有效循環(huán)血量,腎血管收縮 ,腎小球損傷,腎間質(zhì)疾患,腎性急性腎損傷 （Intrarenal AKI）,腎小管壞死 ,腎后性急性腎損傷,腎盂、輸尿管流出道梗阻 腎內(nèi)：結(jié)石、腎組織壞死脫落、惡性腫瘤 腎外：后腹膜腫瘤或纖維化、盆腔腫瘤 膀胱排尿不暢 前列腺肥大或腫瘤、膀胱肉瘤、結(jié)石、凝血塊、 神經(jīng)源性膀胱 尿道梗阻 狹窄、腫瘤,AKI臨床分類,按照病情進(jìn)展速度及危險(xiǎn)度可以將A

5、KI分為 爆發(fā)型（突發(fā)型） 普通型 急進(jìn)型（或亞急進(jìn)型）,AKI臨床分類,爆發(fā)型AKI一般數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)突然發(fā)病，多在24至72小時(shí)加重；大多數(shù)累及兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官，表現(xiàn)為多器官功能障礙或多器官衰竭；大多數(shù)病情危重，需在ICU接受重癥監(jiān)護(hù)和RRT，預(yù)后很差，死亡率很高。,AKI臨床分類,普通型AKI一般1-3周內(nèi)發(fā)病并逐漸加重；多數(shù)只累及一個(gè)器官（腎），有時(shí)可伴有其它器官功能障礙或衰竭（如心衰） 急進(jìn)型AKI一般2-12周內(nèi)發(fā)病并發(fā)展，腎損害進(jìn)行性加重；雖然預(yù)后較差，但急性期內(nèi)死亡率不高。在普通型和急進(jìn)型AKI中，部分患者腎功能可有不同程度恢復(fù),AKI其它臨床分類 AKI分為高分解代謝型與

6、非高分解代謝型 AKI分為社區(qū)獲得性和醫(yī)院獲得性 AKI分為缺血性和中毒性,AKI早期診斷標(biāo)志物,血肌酐不是早期監(jiān)測(cè)AKI腎功能的理想指標(biāo),1 很多AKI的發(fā)生是由于缺血或腎毒性物質(zhì)造成的急性腎小管壞死，血肌酐與腎小管損傷并非直接相關(guān)，而是腎小球?yàn)V過功能喪失的結(jié)果 2 由于腎小球強(qiáng)大的代償能力，血肌酐的升高往往發(fā)生在AKI后的幾天甚至幾周后 3 血肌酐還受腎前性因素、患者肌肉量以及營養(yǎng)狀態(tài)等多種因素影響,傳統(tǒng)的腎病實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)多以尿蛋白 ,血尿素 ,肌酐以及肌酐清除率等作為主要指標(biāo)。然而這些項(xiàng)目難以發(fā)現(xiàn)早期腎臟損傷 ,無法滿足臨床早期診斷的需要。 腎組織學(xué)檢查雖然比較靈敏 ,但必須做侵害性的腎活

7、檢 ,難以普遍推廣。,常用檢測(cè)手段的局限性,目前常用的早期腎損傷診斷指標(biāo),GFR：CYC S 尿微量蛋白系列：MALB、TRF、2-MG、2-MG、RBP、Ig等 尿酶系列：NAG、GAL、GGT等 其它指標(biāo)：乳酸等,腎小球-腎小管損傷的標(biāo)志物,GFR：,C=UV/P,C清除率（ml/min） V每分鐘尿量（ml/min） U尿中測(cè)定物質(zhì)的濃度（mmol/L） P血中測(cè)定物質(zhì)的濃度（mmol/L）,由上圖可見，只有當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降到正常的50以下時(shí)，血漿中尿素及肌酐濃度才出現(xiàn)增高，當(dāng)肌酐高達(dá)618.8-707.2mol/L時(shí)，腎小球?yàn)V過率已明顯下降到僅及正常的10。,K/DOQI發(fā)現(xiàn)用包括年

8、齡、性別、SCr和種族等參數(shù)在內(nèi)的MDRD方程計(jì)算獲得的GFR甚至比CCr更接近真實(shí)的GFR，在國際互聯(lián)網(wǎng)上（WWW.）只要輸入以上參數(shù)，即可獲GFR的估計(jì)值。以下為簡(jiǎn)化的MDRD方程：,GFR186（SCr）-1.154（年齡）-0.203（0.742女性）（1.210非洲美籍人）,NAG是一種溶酶體酶，廣泛分布于各組織中，血液中的NAG因相對(duì)分子量大，不能經(jīng)腎小球?yàn)V過，已證實(shí)尿中NAG活性增高可作為腎損傷的標(biāo)志。測(cè)定尿NAG常能發(fā)現(xiàn)早期的腎毒性損害 腎移植急性排異反應(yīng)時(shí)，尿NAG常明顯升高，早于血肌酐的改變。,N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）,正常人尿液中ALP主要來自

9、腎小管上皮細(xì)胞，當(dāng)腎小球?yàn)V過功能障礙、腎缺血、腎小管上皮細(xì)胞壞死或過度脫落時(shí)，尿中ALP即可顯著增高 ALP可作為藥物性腎損害的早期診斷指標(biāo),堿性磷酸酶（ALP ),AKI早期診斷標(biāo)志物,腎臟損傷分子-1（ KIM-1）是I型跨膜糖蛋白，在AKI早期表達(dá)上調(diào),Crit Care Med, 2008; 36: 159-165,AKI早期診斷標(biāo)志物,中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白( NGAL)，在人的腎臟、肺、結(jié)腸都有微量表達(dá)。研究表明，NGAL在膿毒性休克AKI中早期表達(dá)增高 研究顯示，NGAL在缺血性和腎毒性AKI模型中早期表達(dá)，與正常對(duì)照相比，存在AKI的ICU患者血NGAL升高大于10倍

10、，尿NGAL升高大于100倍，這些患者腎活檢顯示有50的皮質(zhì)小管存在強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)性NGAL聚集。,Neutrophil gelatinase-associated lipocalin as a biomarker for acute renal injury after cardiac surgury,Lancet 2005; 365: 1231-1238,Cr surgury after 1-3day，serum NGAL2h ,AKI早期診斷標(biāo)志物,IL-18 IL-18是近端小管誘導(dǎo)分解形成的促炎癥反映因子，可在缺血性急性腎損傷動(dòng)物的尿中檢出 尿IL-18可預(yù)測(cè)腎缺血和腎移植后近端小管

11、損傷 研究表明，IL-18在AKI患者中顯著升高，而在尿路感染，CKD、腎病綜合征患者中未見升高,AKI早期診斷標(biāo)志物,Cyr61 是一種肝素結(jié)合蛋白，在腎損傷后很快表達(dá)于外髓近端小管 Murastsua等發(fā)現(xiàn)Cyr61可在缺血再灌注腎損傷患者尿中早期表達(dá) 由于誘導(dǎo)生成迅速， Cyr61可能成為AKI早期診斷標(biāo)志物,AKI早期診斷標(biāo)志物,脂肪酸結(jié)合蛋白1（FABP1）在近端腎小管表達(dá)，最新研究表明，其可能為AKI早期生物學(xué)標(biāo)志物 Ohta S等報(bào)道18例含碘血管造影病人，AKI患者血管造影第一天較造影前FABP1增高5倍，而血肌酐無變化，推測(cè)FABP1可能為造影劑腎損傷的早期檢測(cè)指標(biāo),AKI早

12、期診斷標(biāo)志物,半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（Cys C） Cys C不受年齡、性別、肌肉量變化和慢性炎癥等腎外因素影響，亦不隨晝夜節(jié)律影響變化，性質(zhì)穩(wěn)定 研究證實(shí)， Cys C比血肌酐更能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)GFR在心臟手術(shù)或腎移植術(shù)后腎功能急性改變 血Cys C濃度大于1.57mg/l可考慮作為AKI新定義。,CysC作為腎功能指標(biāo)的特點(diǎn)有： 1、CysC與GFR的相關(guān)性明顯好于SCr； 2、無論是輕度,中度還是重度腎功能降低時(shí)，對(duì)應(yīng)的 CysC的靈敏度都比SCr高，但特異性與SCr相當(dāng)或稍差； 3、ROC分析顯示血清CysC對(duì)GFR減低的診斷準(zhǔn)確性遠(yuǎn)比SCr好得多 4、CysC對(duì)GFR微小的變化也比SCr更

13、敏感，對(duì)GFR的輕度降低比較敏感。,AKI早期診斷標(biāo)志物,鈉氫交換子3（NHE3） NHE3是近端小管含量最豐富的頂端膜鈉轉(zhuǎn)運(yùn)子，在腎小管損傷后通過胞吐形式進(jìn)入尿中 NHE3在鑒別腎性、腎前性AKI方面更具優(yōu)勢(shì) NHE3缺點(diǎn)：檢測(cè)方法復(fù)雜，需采用超速離心法和Western blot,急性腎損傷的三級(jí)預(yù)防,AKI的三級(jí)預(yù)防,一級(jí)預(yù)防：在各種致病因素可能累及腎臟的早期采取防治措施，防止AKI的發(fā)生。 注意高危人群如：老年、糖尿病、感染、高血壓患者，注意藥物性腎損傷，對(duì)已經(jīng)發(fā)生的藥物不良反應(yīng)采取有效措施；注意維持有效循環(huán)血量，保證腎臟灌注。,AKI的三級(jí)預(yù)防,二級(jí)預(yù)防：在AKI的早期采取防治措施，防止其發(fā)展為重癥ARF 二級(jí)預(yù)防內(nèi)容： 包括維持適當(dāng)血壓（平均動(dòng)脈壓大于65mmHg）； 保證足夠的心輸出量 對(duì)于容量不足的患者使用液體療法 調(diào)節(jié)腎臟代謝，避免治療中再次出現(xiàn)低血壓或腎毒性藥物造成的再次腎損傷 調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激，改