1、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 馬長(zhǎng)生,心房顫動(dòng)的治療：回顧與展望,心房顫動(dòng)：黃帝內(nèi)經(jīng)的描述,乍短乍長(zhǎng) 乍數(shù)乍疏 代則氣衰 黃帝內(nèi)經(jīng)數(shù)問,死亡或心律失常所致的SCD,CAST心律失常抑制試驗(yàn),NEJM 1991: 324: 781,Framingham研究房顫對(duì)死亡率的影響,Circulation 1998; 98: 946,AFFIRM主要終點(diǎn)：全因死亡,AFFIRM.NEJM.2002:1825,AFFIRM.NEJM.2002:1825,Record AF注冊(cè)研究房顫控制室率與維持竇律對(duì)比新結(jié)論,研究目的：探討醫(yī)生對(duì)第一次或近期反復(fù)發(fā)生房顫的患者采取節(jié)律控制或室率控制對(duì)預(yù)后的影響 試驗(yàn)設(shè)計(jì)

2、 國(guó)際性，觀察性，前瞻性，縱向隊(duì)列研究 評(píng)價(jià)近期診為房顫的患者在1年隨訪期間房顫治療和臨床預(yù)后 21個(gè)國(guó)家，隨機(jī)選擇心臟科醫(yī)生所在的532個(gè)中心，N=5604 終點(diǎn)1：房顫治療的成功率 終點(diǎn)2：主要心血管事件發(fā)生率,Am J Cardiol 2010,687,終點(diǎn)1：房顫治療成功率,終點(diǎn)2：臨床終點(diǎn)事件,RecordAF 結(jié)論,世界范圍內(nèi)房顫的治療傾向于選擇節(jié)律控制 室率控制組更多的患者進(jìn)展為永久性房顫 節(jié)律控制較室率控制治療的成功率更高 伴發(fā)的疾病決定了臨床事件的發(fā)生而不是治療策略 在真實(shí)世界中，節(jié)律控制較高的治療成功率并未改善臨床預(yù)后 印證了既往隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)論,Am J Cardiol

3、 2010,687,AF合并HF的藥物治療臨床試驗(yàn)結(jié)果,P=0.73,P=0.32,P=0.17,P=0.2,N=694,N=682,NEJM 2008; 358: 2667,心室率達(dá)到和未達(dá)到AFFIRM要求的無事件生存率,Am J Cardiol 2004:1247,心室率控制不改善預(yù)后,心室率控制策略 RACE II研究,NEJM 2010, 362:1363,RACE II 主要終點(diǎn),主要終點(diǎn)： 心血管死亡 因心衰住院 卒中、全身栓塞、大出血 暈厥、持續(xù)VT、心臟驟停 致命性藥物不良反應(yīng) 心動(dòng)過緩需植入起搏器 室性心律失常需植入,NEJM 2010, 362:1363,一般室率控制不劣

4、于嚴(yán)格室率控制,美國(guó)AAD處方超過70%的AAD處方為胺碘酮和索他洛爾,IMS NPA Plus TRXS. MAT 5.05,胺碘酮對(duì)死亡率影響 SCDHeFT研究,NEJM 2005: 225,陣發(fā)性AF 藥物 vs.導(dǎo)管消融肺部并發(fā)癥,vs,4%,2-4%,治療AF的新型抗心律失常藥,胺碘酮類似物：決奈達(dá)龍， celivarone 心房選擇性K通道阻滯劑：Vernakalant 多通道阻滯劑：Tedisamil 縫隙連接調(diào)節(jié)因子：rotigaptide 晚Na通道阻滯劑：ranolazine 腺苷受體阻滯劑（心率控制）：Tecadenoson IKAch通道阻滯劑：NIP-151 5-H

5、T4受體拮抗劑：piboserod “上游治療”：他汀、ACE-I,ARBs,omega 3 PUFA,心房顫動(dòng)的藥物治療決奈達(dá)龍節(jié)律控制作用優(yōu)于安慰劑,NEJM 2007; 357:987,ANDROMEDA研究決奈達(dá)龍?jiān)黾有乃セ颊叩乃劳雎?NEJM 2008;358:2678,ANDROMEDA研究決奈達(dá)龍?jiān)黾有乃セ颊叩乃劳雎?使用決奈達(dá)隆是最強(qiáng)的死亡預(yù)測(cè)因素：HR 2.19,*,*,*,*,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,發(fā)生率（%）,NEJM 2008;358:2678,ATHENA 研究決奈達(dá)龍改善AF患者預(yù)后,NEJM 2009; 360: 668,ATHENA 研究決奈達(dá)龍改善AF患者預(yù)后,P =

6、0.176,P =0.030,發(fā)生率（%）,P 0.001,NEJM 2009; 360: 668,Vernakalant (RSD1235),心房選擇性環(huán)氧基乙醚 延遲除極的多通道阻滯劑 頻率及電壓依賴性INa阻滯劑 早期激活的K通道阻滯劑 IKACH通道阻滯劑 隨心率增快活性增強(qiáng)，延長(zhǎng)APD/ERP,快速轉(zhuǎn)復(fù)AF 無血流動(dòng)力學(xué)不良效應(yīng),Circulation 2003; 108:IV-85,Vernakalant轉(zhuǎn)復(fù)成功率,CRAFT: Vernakalant 2-3mg/kg, 持續(xù)3-72h的房顫，用藥60min后轉(zhuǎn)復(fù)率 ACT I III 108:IV-85,不良反應(yīng)（24h內(nèi)）,C

7、irculation 2003; 108:IV-85,“上游”治療預(yù)防房顫發(fā)生,抑制RAAS預(yù)防AF的研究薈萃,Salehian et al. AHJ. 2007 Healey et al. JACC. 2005,他汀預(yù)防持續(xù)性AF復(fù)律后AF復(fù)發(fā),Am J Cardiol.2003;92: 1343,N=62, AF 持續(xù)超過3月；均成功電復(fù)律 N他汀組=10；N對(duì)照組=52 平均隨訪44月 P=0.007,心房顫動(dòng)的抗凝治療,6070,近期心衰史 CHF 高血壓病史 HP 75歲 AGE 糖尿病 DM 腦卒中TIA Stroke,卒中危險(xiǎn)分層 CHADS 2 計(jì)分,Gage et al. J

8、AMA, 2001, 285: 28642870,1 1 1 1 2,危險(xiǎn)因素 記分,Gage. JAMA, 2001: 2864,CHADS 2 計(jì)分的兩面性,Gage. JAMA 2001: 2864,Hylek, Circulation 2007:2689,不抗凝-1年卒中率（）,抗凝-1年大出血率（）,CHADS 2 計(jì)分,華法林的使用情況,中華內(nèi)科雜志 2004:491,Arch Intern Med 2000:41,中國(guó)房顫患者的抗栓治療,P=0.33,P=0.04,P0.05,704 例，目標(biāo) INR范圍 2-3, 隨訪19月,Chin J Cardiol 2006: 295,C

9、hin J Intern Med 2004: 258,中國(guó)房顫患者INR的合理范圍,INR,日本近期的華法林相關(guān)研究,低劑量華法林（INR維持于1.62.6），嚴(yán)重出血和顱內(nèi)出血發(fā)生率分別為每人年2.38%和每人年0.60%，顯著高于西方人 INR2.27是嚴(yán)重出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一,Circ J 2007; 71:761,ICH 風(fēng)險(xiǎn)亞裔是白人的4.06倍,亞裔應(yīng)用華法林顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加,JACC 2007:309,ACTIVE-W 試驗(yàn),強(qiáng)化的抗血小板治療也不能有效預(yù)防血栓栓塞 華法林優(yōu)于雙重抗血小板治療,ACC 2009,ACTIVE-A試驗(yàn),NEJM 2009, 360;20,新型維生

10、素K拮抗劑Tecarfarin,Circulation 2009:1029,不受細(xì)胞色素P450介導(dǎo)藥物、食物物相互作用影響,INR,研究中的新型抗凝藥物,Amadeus 試驗(yàn)Idraparinux vs.華法林,Lancet 2008;371:315,%,P=0.94,P=0.054,P0.0001,Cerebro Vasc 2006: 279,bleeding,Ximelagatran : 房顫抗凝超級(jí)明星,Ximelagatran 功敗垂成,平均隨訪2年，主要終點(diǎn)為卒中及全身性栓塞,NEJM 2009: 1139,Dabigatran VS 華法林：RE-LY研究,Dabigatran

11、VS 華法林：RE-LY研究,NEJM 2009: 1139,Dabigatran不良效應(yīng),NEJM 2009: 1139,ARISTOTLE trial,合并卒中高危因素的AF患者,/ct2/show/NCT00412984,Apixaban 5mg po bid,華法林 目標(biāo)INR2-3,研究目的：比較預(yù)防高危房顫患者卒中的療效與安全性 主要終點(diǎn)：明確的卒中或全身性栓塞 預(yù)計(jì)入選：18183例 研究啟動(dòng)時(shí)間：2006年12月 預(yù)計(jì)完成時(shí)間：2011年4月,AVERROES trial,不適合或不愿意服用華法林的卒中高危AF患者,http:/c

12、/ct2/show/NCT00496769,Apixaban 5mg po bid,阿司匹林 81-324mg qd,研究目的：比較預(yù)防房顫患者卒中的療效與安全性 主要終點(diǎn)：首次出現(xiàn)的缺血性、出血性卒中或全身性栓塞/36月 預(yù)計(jì)入選：5600例 研究啟動(dòng)時(shí)間：2007年9月 預(yù)計(jì)完成時(shí)間：2010年8月,試驗(yàn)啟動(dòng) 2006年12月 預(yù)計(jì)完成 2010年 6月 預(yù)計(jì)入選 14000人 初級(jí)終點(diǎn)事件: 嚴(yán)重 + 非嚴(yán)重臨床出血事件 次級(jí)終點(diǎn)事件: 藥物不良反應(yīng); 卒中血栓栓塞,NCT 00403767,利伐沙班預(yù)防房顫血栓栓塞研究 （ROCKET),心房顫動(dòng)的非藥

13、物治療,預(yù)防房顫發(fā)作 生理性起搏、雙心房或心房雙部位起搏 心房動(dòng)態(tài)超速驅(qū)動(dòng)起搏 快速終止房顫 心房除顫器、Burst刺激/超速抑制 緩解癥狀 AVN消融+起搏、房室結(jié)改良 預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥 左心耳封堵術(shù) 根治房顫 導(dǎo)管消融、外科消融,左心耳堵閉術(shù)取代藥物抗凝,PROTECT AF 研究 共707例，華法林組244例，Watchman 463例 Watchman植入成功率88% Watchman組件發(fā)生率3.0/人年，對(duì)照4.9/人年(P0.05) Watchman降低卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)29%(P0.05),Lancet 2009: 534,PROTECT AF 研究：成功植入者的比較,Lancet

14、 2009: 534,心房顫動(dòng)的外科消融從cox迷宮到mini-maze,肺靜脈局灶驅(qū)動(dòng)誘發(fā)房顫里程碑式的發(fā)現(xiàn),NEJM 1998; 339:659,雙側(cè)肺移植術(shù)后無AF發(fā)生,Eur Heart J. 2010 Jul 11. Epub ahead of print,雙側(cè)肺移植術(shù)后無AF發(fā)生,Eur Heart J. 2010 Jul 11. Epub ahead of print,目前房顫導(dǎo)管消融的主流方法,節(jié)段性肺靜脈 359: 1778,PABA-CHF：前瞻、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究,導(dǎo)管消融療效,Free from AF (%),NEJM 2008; 359: 1778,明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表,PVI AVN ablation +BiV,積分,NEJM 2008; 359: 1778,心臟超聲:LVEF,NEJM 2008; 359: 1778,6分鐘步行測(cè)試,NEJ