1、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變,黔東南州人民醫(yī)院,1、認識過程。 2、發(fā)病機理。 3、病因。 4、臨床表現(xiàn)。 5、鑒別診斷。 6、治療。,一、中漿的認知史,1866年von Graefe首先報道，當時稱為復(fù)發(fā)性中央性視網(wǎng)膜炎。 1927年Horniker曾命名為中心性血管痙攣性視網(wǎng)膜炎，因為當時一直認為“中漿”與視網(wǎng)膜血管痙攣有關(guān)。 1965年，Maumenee通過FFA肯定了“中漿”是RPE失代償，屏障功能受損，漿液滲漏所致的漿液性RPE或神經(jīng)上皮脫離，故認為其原發(fā)病灶位于RPE層。 近年來，ICGA技術(shù)發(fā)現(xiàn)“中漿”有脈絡(luò)膜毛細血管的異常灌注，故又考慮其原發(fā)部位在脈絡(luò)膜，RPE和視網(wǎng)膜病變?yōu)槔^

2、發(fā)病變。,二、發(fā)病機理,由于缺血、炎癥、外傷、變性、生物化學或免疫學改變均可使RPE和脈絡(luò)膜毛細血管發(fā)生病變。 FFA顯示“中漿”主要是RPE細胞失代償，表現(xiàn)為RPE連續(xù)性的中斷，故出現(xiàn)RPE滲漏染料，這是RPE連接復(fù)合體即屏障功能破壞的結(jié)果，但不是RPE細胞壞死。,色素上皮連接復(fù)合體,由于RPE細胞屏障功能破壞和RPE細胞輸送離子泵功能的異常，造成視網(wǎng)膜下積液，形成黃斑區(qū)盤狀視網(wǎng)膜脫離。 ICGA發(fā)現(xiàn)“中漿”病例不僅有RPE滲漏性改變，更主要的是相應(yīng)區(qū)域脈絡(luò)膜毛細血管充盈遲緩或高灌注，通透性增強現(xiàn)象。,神經(jīng)上皮脫離示意圖,三、病因,本病的病因至今不明，可能是多因素作用的結(jié)果。其發(fā)病可能與以下

3、情況有關(guān)： A.年齡：2050歲的青壯年,其中80在3545歲。 B.性別：男性較女性多7倍以上。 C.精神緊張：A型性格者交感神經(jīng)緊張，易發(fā)生情緒波動，血中兒茶酚胺高，易發(fā)生中漿。 D.吸煙、飲酒，或長期大量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素。 E.其他：疲勞、感冒、病毒感染、肝炎等。,四、臨床表現(xiàn),1、癥狀,不同程度的視力下降或視物模糊，一般為0.40.8，很少低于0.2。 視物變形、變?。河捎跐{液性脫離引起視細胞排列不規(guī)則或間隔加寬所致。 中心或旁中心相對或絕對暗點。 對強光刺激常不耐受，并伴色覺改變。 部分患者早期有遠視性屈光改變。,2、眼底所見,視乳頭及視網(wǎng)膜血管無異常改變。 早期可見后極部視網(wǎng)膜呈

4、閃爍不定的反光，中心凹光反射消失。,發(fā)作期可見黃斑部有12個大小不等的圓形或橢圓形盤狀漿液性視網(wǎng)膜脫離，輕度隆起，色稍暗，其邊緣有環(huán)形反光暈輪。,發(fā)病時間長者水腫區(qū)的色素上皮表面或脫離的視網(wǎng)膜內(nèi)面有黃色或白色針尖樣、顆粒樣滲出?？紤]是視網(wǎng)膜下血漿所含的蛋白類物質(zhì)或脂肪成分凝集。,恢復(fù)期，原水腫區(qū)視網(wǎng)膜可見粟粒狀黃白色小點和色素斑，成為先前發(fā)病的殘余體征。,3、熒光造影所見,FFA是“中漿”診斷和治療中不可缺少的檢查技術(shù)，歸納起來至少有以下幾種表現(xiàn)形式： （1）滲漏點型：a.噴出型 b.圓點擴大型 c.旁中心滲漏點 d.不典型滲漏點,A.噴出型,呈冒煙狀或蘑菇云狀，占中漿的1020，熒光素通過色

5、素上皮缺損處，出現(xiàn)一個或多個針尖大的滲漏點，并迅速擴展，向上噴出，到達視網(wǎng)膜脫離的最上緣時，頂端就折向兩側(cè)或一側(cè)。最后熒光減弱，勾畫出脫離區(qū)的輪廓。,B.圓點擴大型（墨漬彌散型）,以染料滲漏的一點為中心向四周擴大，占7080，晚期造成熒光素積存。 有時滲漏性病灶不止一個，除黃斑區(qū)主要損害外，還可見到周圍有類似的滲漏點，稱為（衛(wèi)星灶）。,多發(fā)性中漿,C.不典型滲漏,指FFA顯示極緩慢的滲漏或極不明顯的滲漏。 有的呈現(xiàn)很小很淡的中央低熒光，外周高熒光組成的叢狀改變，是中漿恢復(fù)期的表現(xiàn)，或激光治療后正在恢復(fù)的表現(xiàn)。,D.旁中心滲漏點,其滲漏點不在黃斑區(qū)范圍內(nèi)，甚至在顳側(cè)上、下血管弓以外，罕見在視盤鼻

6、側(cè)。,（2）無滲漏點型,有些晚期病人造影時見不到滲漏點，證明病變已經(jīng)愈合，但殘留的視網(wǎng)膜下漿液尚未完全吸收，一般尚需24周。,（3）色素上皮脫離,偶見于中漿患者，占17。 眼底鏡下為圓形或橢圓形隆起，顏色均勻一致，比其他部位稍暗。往往圍繞一灰紅色的暈，呈囊樣外觀。 因色素上皮與Bruch膜連接緊密，所以脫離范圍不大，約1/41/3盤徑。且脫離邊緣幾乎成直角。 FFA：動脈前期有熒光，勾畫出范圍，隨背景熒光增強而增強，但其大小，形態(tài)始終不變。,色素上皮脫離示意圖,15動脈期,19動靜脈期,動靜脈期,靜脈期,晚期,（4）透見熒光,在陳舊性病變中由于限局性或彌漫性色素脫失，在FFA中，色素脫失的斑點

7、有如小窗，透見脈絡(luò)膜的熒光，又叫“窗樣缺損”，其邊緣清晰，大小范圍始終不變，隨著脈絡(luò)膜熒光增強而增強，也隨著脈絡(luò)膜熒光的消退而消退。它是靜態(tài)而不是動態(tài)。,三種病變的FFA表現(xiàn)的對比,中漿的OCT表現(xiàn),五、鑒別診斷,1、中心性滲出性脈絡(luò)膜病變,好發(fā)于青壯年，女性多于男性。 眼底鏡下：黃斑區(qū)水腫，灰黃色滲出，多數(shù)見出血。 FFA：中滲的CNV滲漏點出現(xiàn)在動脈早期，而中漿滲漏點出現(xiàn)在靜脈期；中滲早期為CNV的形態(tài)，中漿為一針尖樣滲漏點。,2、先天性視乳頭小凹,漿液性視網(wǎng)膜脫離的邊界達視乳頭顳側(cè)邊緣。 FFA：視乳頭上早期有一邊界清楚的局限性弱熒光區(qū)，晚期為高熒光，區(qū)外無熒光素滲漏。,六、治療,保守治

8、療： （1）本病有自限性，8090的患者，一般在36個月內(nèi)可自行愈合，因此，有學者認為可不予以任何治療。 （2）可用降低毛細血管通透性的藥物：vitC、vitE、蘆丁等。一般禁用強烈擴血管藥物，以免加重病變部位的滲出。,對于精神緊張或休息不好者，可適量給予鎮(zhèn)靜劑。 避免過度勞累，注意營養(yǎng)、休息，減少攝入刺激性食物，戒煙戒酒。 嚴禁使用糖皮質(zhì)激素。,激光光凝治療： 成功的光凝治療可以縮短病程，減少復(fù)發(fā)，目前，光凝療法是治療中漿的一種安全有效的方法。,1、激光光凝的目的,由于中漿與色素上皮屏障功能受損有關(guān)，故激光目的是利用激光熱效應(yīng)破壞失代償?shù)腞PE細胞和刺激周圍正常RPE細胞增殖，形成新的RPE

9、屏障功能。隨著光凝損傷的修復(fù)，滲漏點被封閉。,2、光凝治療的適應(yīng)癥,所有接受光凝治療者，滲漏點必須在黃斑無血管區(qū)以外,即距中心凹200m以外。 長時間藥物保守治療，無明顯改善者。 一眼有發(fā)作史且預(yù)后視力差，再次發(fā)作；或另一眼發(fā)作時，應(yīng)考慮激光。 因工作或生活需要，要求盡早恢復(fù)視力，減少眼部癥狀者。 病情反復(fù)發(fā)作或病情遷延不愈者，盡早激光。,3、激光治療的參數(shù),波長：以氪黃激光最理想，也可用氪紅激光或氬綠激光，嚴禁用藍光。 光斑直徑：50200m。 功率：開始用75mw，逐漸增加至100200mw。 曝光時間：0.10.2s。 點數(shù)：110點。 光斑反應(yīng)：III級。,4、激光預(yù)后,如封閉成功，滲漏點多在2周內(nèi)消失，23周黃斑水腫消退。 大多數(shù)患者視力會很快提高（1周后），但視物變形或視物色暗等感覺會持續(xù)很長時間。,5、激光的并發(fā)癥,（1）誤傷黃斑：光凝治療時，患者突然轉(zhuǎn)動眼球、光凝斑離中心凹過近、使用的激光功率偏大，都可造成中心凹的損傷，造成中心視力下降或形成中心暗點。 （2）脈絡(luò)膜出血：如果使用的激光功率高，可傷及脈絡(luò)膜血管引起視網(wǎng)膜下出血。,（3）視網(wǎng)膜下新生血管膜形成：使用高功率、小光斑治療時，易造成Bruch膜破裂，脈絡(luò)膜新生血管長入視網(wǎng)膜下，導(dǎo)致嚴重的