1、汪建平 王磊 中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院,1,需要明確的幾個(gè)概念：,肛緣：臀部分開后手指能觸及肛門口的位置 肛緣距離 齒狀線距離 齒狀線距離 肛緣距離 1.5cm 左右,2,需要明確的幾個(gè)概念：,肛管： 外科學(xué)肛管：起自肛提肌至肛緣。全長(zhǎng)34cm； 解剖學(xué)肛管：起自齒狀線至肛緣。全長(zhǎng)約11.5cm，是外科學(xué)肛管的中下部,3,需要明確的幾個(gè)概念：,低位直腸癌：暫無統(tǒng)一分界（歐美：上下；日本：上中下） 低位吻合：吻合口位于腹膜返折以下者 超低位吻合：吻合口位于肛提肌水平至肛緣之間,低位吻合,超低位吻合,4,低位直腸癌術(shù)式:,不保肛手術(shù)：1、腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（APR） 2、柱狀經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)（Cylind

2、rical APR） 保肛手術(shù)： 經(jīng)腹手術(shù)方式： 直腸低位前切除術(shù)(LAR or Dixon術(shù)) Parks術(shù) 或 Bacon術(shù) 經(jīng)括約肌間切除術(shù)（intersphincteric resection , ISR ） 經(jīng)肛局部切除術(shù) 經(jīng)骶后入路切除術(shù) Mason手術(shù),5,低位直腸癌保肛手術(shù)適應(yīng)證,腫瘤下緣距齒線2cm 病理為高中分化 未侵及肛門括約肌及肛提肌 低分化直腸癌應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,6,常用的幾種保肛術(shù)式,直腸低位前切除術(shù)(LAR or Dixon術(shù)) 經(jīng)括約肌間切除術(shù)(intersphincteric resection ，ISR) 經(jīng)腹、經(jīng)肛拖出與肛管吻合術(shù)(Parks or Bac

3、on 術(shù)) 經(jīng)骶后入路術(shù)式 經(jīng)肛局部切除術(shù),7,直腸低位前切除術(shù)（LAR or Dixon術(shù)）,游離腸系膜下動(dòng)脈,游離側(cè)腹膜,游離骶前,移除標(biāo)本,完成吻合,8,手術(shù)要點(diǎn)：,完成全直腸系膜切除( TME)充分游離直腸至肛提肌平面后 用殘端閉合器封閉遠(yuǎn)側(cè)直腸擬切除線,經(jīng)腹切除癌腫 再用環(huán)形吻合器行直腸與近端結(jié)腸的對(duì)端吻合,9,常用的幾種保肛術(shù)式,直腸低位前切除術(shù)(LAR or Dixon術(shù)) 經(jīng)腹肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)(簡(jiǎn)稱內(nèi)括約肌切除，ISR) 經(jīng)腹、經(jīng)肛拖出與肛管吻合術(shù)(Parks or Bacon 術(shù)) 經(jīng)骶后入路術(shù)式 經(jīng)肛局部切除術(shù),10,2010.10,( 深部 ),低位前切除,保存括約肌手

4、術(shù)（Dixon術(shù)）,經(jīng)括約肌間切除術(shù)(ISR),超低位前切除,提肛肌,肛門外括約肌,肛門內(nèi)括約肌,括約肌肌間溝,齒狀線,齒狀線,( 淺部 ),( 皮下部 ),經(jīng)括約肌間切除,11,2010.10, 部分 ISR,經(jīng)腹部的操作,經(jīng)肛門的操作,Urinary,bladder,肛門外括約肌,肛提肌,肌間溝 (Hilton line),（深部）,經(jīng)括約肌間切除術(shù)(ISR),（淺部）,（皮下部）,肛門側(cè)的切開線, 次全 ISR, 全 ISR,12,2010.10,(1) 沿括約肌間溝切開,(3) 標(biāo)本切除后,全內(nèi)括約肌切除步驟,充分沖洗,避免腫瘤細(xì)胞脫落,(4) 結(jié)腸肛管吻合,手術(shù)錄像,(2) 縫線關(guān)閉

5、腫瘤遠(yuǎn)端,13,手術(shù)要點(diǎn)：,經(jīng)腹完成TME,直腸游離至肛提肌平面 經(jīng)肛門于括約肌間溝處切開肛管皮膚,分離內(nèi)括約肌直至將直腸及內(nèi)括約肌全部切除 行結(jié)腸肛管吻合 腫瘤遠(yuǎn)端切除長(zhǎng)度至少應(yīng)達(dá)1cm，外周4mm 以上。對(duì)低分化腺癌或腫瘤侵及肛提肌者不宜采用ISR,14,常用的幾種保肛術(shù)式,直腸低位前切除術(shù)(LAR or Dixon術(shù)) 經(jīng)腹肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)(intersphincteric resection ，ISR) 經(jīng)腹、經(jīng)肛拖出與肛管吻合術(shù)(Parks or Bacon 術(shù)) 經(jīng)骶后入路術(shù)式 經(jīng)肛局部切除術(shù),15,Parks手術(shù)錄像,經(jīng)腹手術(shù)部分同ISR。 經(jīng)肛門手術(shù)部分,16,手術(shù)要點(diǎn)：,經(jīng)

6、腹腔完成TME直腸癌切除 經(jīng)肛門剝離并環(huán)形切除齒狀線以上全部殘留直腸黏膜 經(jīng)肛門行結(jié)腸肛管吻合 適用于腫瘤切除后肛提肌以上殘留直腸不足2cm、難以完成盆腔內(nèi)低位吻合、腫瘤分化較好的病例,17,常用的幾種保肛術(shù)式,直腸低位前切除術(shù)(LAR or Dixon術(shù)) 經(jīng)腹肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)(intersphincteric resection ，ISR) 經(jīng)腹、經(jīng)肛拖出與肛管吻合術(shù)(Parks or Bacon 術(shù)) 經(jīng)骶后入路術(shù)式 經(jīng)肛局部切除術(shù),18,手術(shù)錄像,19,手術(shù)優(yōu)點(diǎn),與經(jīng)肛手術(shù)相比，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，直腸病變顯露良好等優(yōu)點(diǎn)， 能完全在直視下完成吻合術(shù)，無論多么低位的吻合均可

7、順利完成。,20,常用的幾種保肛術(shù)式,直腸低位前切除術(shù)(LAR or Dixon術(shù)) 經(jīng)腹肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)(intersphincteric resection ，ISR) 經(jīng)腹、經(jīng)肛拖出與肛管吻合術(shù)(Parks or Bacon 術(shù)) 經(jīng)骶后入路術(shù)式 經(jīng)肛局部切除術(shù),21,經(jīng)肛局部切除術(shù)（TEM）,適應(yīng)證： 適用于距肛緣418cm大的、無蒂的腺瘤、復(fù)發(fā)性腺瘤、低風(fēng)險(xiǎn)直腸癌（中分化到高分化、沒有淋巴和神經(jīng)浸潤(rùn)的T1期病變）,22,經(jīng)肛局部切除術(shù)（TEM）,直腸鏡直徑4cm，軸長(zhǎng)分12cm和20cm兩種,以適應(yīng)不同部位的病灶,23,經(jīng)肛局部切除術(shù)（TEM）,切除標(biāo)本 切除后鏡下所見,24,TE

8、M的優(yōu)點(diǎn),能達(dá)到直腸中上段部位 視野暴露清晰，組織結(jié)構(gòu)辨認(rèn)準(zhǔn)確 切緣暴露良好，直腸壁的止血縫合精確，能避免由于重疊縫合引起的腸腔狹窄 腫塊完整切除不破碎，避免了腫瘤的污染，更有利于病理的準(zhǔn)確分析 TEM避免了大手術(shù)引起的并發(fā)癥和腹部傷口，術(shù)后無痛，活動(dòng)不受限，恢復(fù)快。,25,TEM的缺點(diǎn),手術(shù)操作難度大，在狹小空間切除縫合，只有很熟練的腹腔鏡操作者經(jīng)過特殊培訓(xùn)才能勝任此手術(shù)，而且培訓(xùn)費(fèi)用較高 手術(shù)設(shè)備價(jià)格昂貴，不利于在普通醫(yī)院推廣,26,新輔助治療在低位直腸癌的作用,腫瘤降期 增加保肛機(jī)會(huì),提高保肛率 減少手術(shù)時(shí)腫瘤細(xì)胞的播散, 預(yù)防轉(zhuǎn)移 降低局部復(fù)發(fā)率,27,總結(jié)：,低位直腸癌手術(shù)方式選擇： 直腸切除后如提肛肌上殘留直腸2cm,首選Dixon術(shù)式 殘留直腸2cm,選用雙吻合器試行吻合,成功率高 殘留直腸過短，低位吻合有困難時(shí)，可選作Parks結(jié)腸肛管吻合術(shù)或改良Bac