1、乳癖,湖南中醫(yī)藥大學(xué) 第一中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)外科,重點難點,乳癖的病因病機、辨證分型及內(nèi)治方法。 乳癖與其他乳房疾病的鑒別要點。,目的要求,掌握乳癖的臨床特點和辨證論治。 熟悉乳癖的病因病機及其鑒別診斷。,知識點精析,一、基本概念 二、病因病機 三、診斷要點 四、鑒別診斷 五、辨證論治,概念,是一種乳腺組織的良性增生性疾病。 相當(dāng)于西醫(yī)的“乳腺增生病”。 特點：乳房腫塊和疼痛，與月經(jīng)及情志相關(guān)。 是最常見的乳房疾病。占育齡婦女的40%左右，而占全部乳房病的75%。,為什么發(fā)病率高？,以下因素造成內(nèi)分泌紊亂： 長期使用含雌激素的化妝品，經(jīng)皮膚吸收，使體內(nèi)雌激素水平增高；或服用激素類藥物。 飲食結(jié)

2、構(gòu)改變，如高脂肪、高蛋白飲食（高脂肪 、高蛋白飲食是合成體內(nèi)激素的原料）。 承受壓力較大，常處于緊張和興奮狀態(tài)，導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)。 晚婚晚育，已育不愿哺乳，打破正常生理環(huán)節(jié)，造成內(nèi)分泌紊亂。,高發(fā)人群,城市居民、經(jīng)濟地位高：高脂肪、高糖、低纖維素飲食。 腦力勞動者：普查中發(fā)現(xiàn)知識分子發(fā)病率高。 未育、未哺乳婦女： 體內(nèi)外源性雌激素增多：濫用雌激素的保健品或長期使用美容化妝品、健美隆胸的豐乳保健品及更年期婦女長期過量使用雌激素等。 長期受到精神刺激：比如，在長期的緊張焦慮狀態(tài)下，阿片能張力增高，神經(jīng)傳遞介質(zhì)環(huán)境改變，發(fā)生雌激素/多巴胺不協(xié)調(diào)，則導(dǎo)致催乳素分泌增加，而引起或加重乳腺增生病。,發(fā)病原因

3、,乳房為性激素作用的靶器官，在下丘腦垂體卵巢軸及其它內(nèi)分泌激素的綜合作用下，發(fā)生從胚胎逐步發(fā)育，增殖與復(fù)舊交替，最終退化的一系列復(fù)雜的變化。 乳腺增生病的發(fā)病主要是內(nèi)分泌激素失調(diào)。與卵巢內(nèi)分泌狀態(tài)密切相關(guān)，乳腺組織與子宮內(nèi)膜一樣，受卵巢內(nèi)分泌周期性調(diào)節(jié)，并產(chǎn)生相應(yīng)的周期性變化，因此乳房也存在相應(yīng)的增殖和復(fù)舊的周期性改變。 黃體期 E2絕對或相對增高，P分泌相對或絕對不足，失去制約 E2與保護乳腺組織的作用，使乳腺組織不斷處于 E2的刺激之中，乳腺組織不能由增殖轉(zhuǎn)入復(fù)舊或復(fù)舊不全，久之引起乳腺組織增生。此外PRL的升高亦直接刺激乳腺組織，并進一步抑制黃體期P的分泌，同時能刺激 E2的合成 ，使

4、E2水平升高，導(dǎo)致E2P比例失調(diào)。,與乳腺癌的關(guān)系,乳腺增生病是否為癌前期病變，及其可能癌變的危險性有多大，一直存在爭議。 乳腺增生病與乳腺癌在臨床表現(xiàn)上都以腫塊為主，在發(fā)病機制上有相似之處，且某些類型的乳腺增生病可以發(fā)展成乳腺癌。兩者均由內(nèi)分泌失衡引起，且都與雌激素水平過高有關(guān)。在流行病學(xué)方面，兩者都與精神因素、低孕次、未生育、未曾授乳、自然絕經(jīng)遲等因素有關(guān)，乳腺增生的發(fā)病危險因素也是乳腺癌的發(fā)病危險因素，這說明這兩種病在發(fā)病機制上可能有相似之處。 籠統(tǒng)而言，患有乳腺增生病的婦女，其以后患乳腺癌的危險性的確比正常人要大。,病因病機,肝郁氣滯/沖任失調(diào) 肝腎兩經(jīng)與乳房關(guān)系最密切，其次是沖任兩脈

5、。 肝郁氣滯、情志內(nèi)傷在乳癖的發(fā)病過程中有重要影響。 平素情志抑郁，氣滯不舒，氣血周流失度，蘊結(jié)于乳房胃絡(luò) ，乳絡(luò)經(jīng)脈阻塞不通，不通則痛而引起乳房疼痛；肝氣橫逆 犯胃，脾失健運，痰濁內(nèi)生，氣滯血瘀挾痰結(jié)聚為核，循經(jīng) 留聚乳中，故乳中結(jié)塊。 肝腎不足，沖任失調(diào)也是引起乳癖的重要原因。腎為五 臟之本，腎氣化生天癸，天癸激發(fā)沖任，沖任下起胞宮，上 連乳房，沖任之氣血，上行為乳，下行為經(jīng)。若腎氣不足， 沖任失調(diào)，氣血凝滯，積瘀聚于乳房、胞宮，或乳房疼痛而 結(jié)塊，或月事紊亂失調(diào)。,臨床表現(xiàn),乳房疼痛 乳房腫塊 乳頭溢液 情志改變 月經(jīng)紊亂,月經(jīng)前腫痛加劇,乳腺組織是性激素的靶器官，月經(jīng)周期的不同階段，體

6、內(nèi)各種性激素的含量有很大的差別。 受性激素的刺激，月經(jīng)來潮前乳管擴張，尤其是末端腺管分支增多，管周組織水腫，如雌激素刺激過強或患者乳腺組織對激素的反應(yīng)特別敏感，那么疼痛的程度表現(xiàn)激烈。月經(jīng)來潮后乳管末端和腺小葉退化顯著，乳管變小，上皮細胞萎縮脫落，管周圍充血水腫也減退消失，乳房脹痛即銳減或消失。 此外乳腺增生病尚與情志密切相關(guān)，每多婦女在月經(jīng)前有憂郁情緒和性情急躁，甚至易怒、愛發(fā)脾氣，這些不良情緒可以加重乳房疼痛，而當(dāng)月經(jīng)來潮后情緒也趨于正常，乳痛也隨之減輕。,輔助檢查,鉬靶X線攝片 乳房器官包括腺體、導(dǎo)管、結(jié)締組織、血管、脂肪組 織、皮膚等，這些軟組織的密度都較接近。鉬靶X射線適宜 于乳房攝

7、影，可使密度較近似的軟組織的對比度提高，層次 清晰，獲得較理想的影像。對于診斷乳腺良惡性腫瘤正確率 達85%以上。 本病可見棉花狀、雪片狀或絨毛狀的密度增高陰影，或 整片均勻性密度增高陰影。囊性增生為圓形或不規(guī)則的弧形 的邊緣整齊的陰影，周圍有一透亮區(qū)。,B超檢查 無損傷性檢查，對于區(qū)別囊性和實質(zhì)性病變有 明顯優(yōu)勢。對鑒別良、惡性實質(zhì)性腫塊不夠可靠， 對1cm以下的小癌腫不能檢出。 細胞學(xué)檢查 脫落細胞學(xué)檢查：取乳暈部麋爛處脫落物或 乳頭分泌物做成涂片 細針穿刺吸取法,輔助檢查,活組織病理檢查：確定病變性質(zhì) 針吸活檢：方法基本同針吸細胞學(xué)檢查,活組織病理檢查： 切除活檢和切取活檢 切除活檢：對

8、腫塊直徑小于2 cm，良性可能性 較大，將整個腫塊連同周圍組織切除做石蠟切片。 切取活檢：對較大腫塊，高度懷疑惡性者，在 做好根治術(shù)的準備下，于腫塊最硬處切取一部分組 織作快速冰凍切片檢查。,首選檢查方法-鉬靶X線攝片,是目前公認的有助于乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)的檢查方法。40歲以上患者每年一次鉬靶X線檢查。 乳房鉬靶X線攝片在鑒別良、惡性病變，早期診斷乳腺癌方面具明顯優(yōu)勢，診斷正確率達80%-90%，臨床觸摸不到的早期病變可被檢出。臨床檢測中，對體檢發(fā)現(xiàn)異常者如乳房腫塊、皮膚潰瘍、酒窩征、乳頭溢液、乳頭回縮等，應(yīng)首選鉬靶X線攝影以發(fā)現(xiàn)病變并鑒別良、惡性。對具有乳腺癌高危因素的患者如初潮早、絕經(jīng)遲、35

9、歲以后未育、有乳腺癌家族史等，即使臨床僅有輕微的異常征象，亦應(yīng)及早行乳房鉬靶X線攝片以發(fā)現(xiàn)隱匿的病變。,鑒別診斷,乳核 乳巖 乳癆,辨證論治,肝郁痰凝證疏肝解郁，化痰散結(jié) 逍遙蔞貝散加減 沖任失調(diào)證調(diào)理沖任，溫陽化痰 二仙湯,肝郁氣滯型,一側(cè)或兩側(cè)乳腺出現(xiàn)腫塊和疼痛，腫塊和疼痛隨情志波動而變化，伴情志不舒，心煩胸悶，胸脅脹滿，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弦。 治法：疏肝理氣、活血散結(jié)。 方選：逍遙散加減 柴胡9g 香附9g 青皮6g 陳皮6g 當(dāng)歸12g 白芍12g 川芎10g 延胡索12g 川楝子12g 莪術(shù)12g 郁金9g 瓜蔞9g 貝母9g 海藻12g 牡蠣20g,沖任失調(diào)型,一側(cè)或兩側(cè)乳腺出現(xiàn)

10、腫塊和疼痛，常伴有月經(jīng)不調(diào)，前后不定期，月經(jīng)量少色淡，甚或閉經(jīng)，伴腰膝酸軟，神疲乏力，耳鳴，失眠多夢，舌淡苔白，脈濡細。 治法：溫補脾腎、調(diào)攝沖任。 方選：二仙湯加味 仙茅9g 仙靈脾9g 肉蓯蓉12g 菟絲子12g 女貞子12g 巴戟天9g 鹿角膠10g 制首烏15g 柴胡6g 香附10g 莪術(shù)12g 益母草12g,二仙湯,組成：仙茅、仙靈脾各10-15g，當(dāng)歸10g，巴戟天10g，黃柏、知母各6-10g。 功效：溫腎陽、瀉腎火、調(diào)理沖任。 方解：仙茅、仙靈脾、巴戟天溫腎陽、補腎精，共為君；黃柏、知母瀉相火而滋腎陰，共為臣；當(dāng)歸溫潤養(yǎng)血而調(diào)沖任為佐。 本方是陰陽兩補。既可用女性更年期綜合征，

11、亦可用男性更年期綜合征。也可治陰陽兩虛的陽痿 、早泄、頑固性失眠等。,加減法,乳房脹痛明顯：加制乳香6g、制沒藥6g 口干口苦、心煩易怒：加夏枯草12g、梔子9g 病程長、腫塊質(zhì)地硬：加莪術(shù)、三棱15g、八月札15g、炮山甲20g 乳頭溢液：加丹皮12g、梔子12g、仙鶴草15g 腰膝酸軟：加杜仲12g、桑寄生15g 失眠：加夜交藤15g、合歡皮12g,鹿角用于乳房結(jié)塊,本草綱目：“鹿角生用散熱行血、消腫避邪，治乳部焮痛諸癥”。 鹿角是一味血肉有情之品，具有益精補腎、補氣溫陽、行血消腫、通調(diào)沖任的作用。 乳癰初起結(jié)塊皮色不變，乳絡(luò)失宣、乳汁凝滯不通則痛，所以取鹿角血肉有情之性入乳絡(luò)而起溫通散結(jié)

12、的作用。 乳腺增生病和乳房異常發(fā)育癥，與腎氣不足、沖任失調(diào)有關(guān)，而鹿角具溫腎、調(diào)攝沖任的作用，此類結(jié)塊脹痛經(jīng)吞服鹿角粉后，腫塊消散，疼痛減輕。從現(xiàn)代藥理認識，鹿角具有雄性激素樣的作用可以拮抗雌激素和抑制催乳素，和中醫(yī)理論補腎氣、調(diào)沖任不謀而合，故鹿角能消散乳房腫塊和止痛。,與不孕的相關(guān)性,中醫(yī)認為乳癖的發(fā)生和肝失疏泄、沖任失調(diào)、痰瘀互結(jié)有關(guān)；女子不孕也和肝郁氣滯、沖任失調(diào)、胞宮虛寒有關(guān)。根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說，沖任二脈上能濡養(yǎng)乳房，下能溫煦胞宮。所以腎陽不足、沖任失調(diào)，既可發(fā)生乳腺增生病出現(xiàn)乳房結(jié)塊、經(jīng)前脹痛的癥狀，又可表現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、婚后不孕的癥候，可以說乳腺增生病和不孕相互影響。 臨床上，可采取異

13、病同治的方藥，二者都可用溫補腎陽、調(diào)攝沖任的方法。一般治療后，乳腺增生病的癥候得到好轉(zhuǎn)，月經(jīng)不調(diào)的癥候也得到糾正，有的甚至已婚多年不孕伴有乳腺增生病的婦女，還受孕得子。 中醫(yī)認為，乳房是肝經(jīng)輸布的地方，同時肝主藏血，沖為血海，任主胞胎，故子宮發(fā)育不良和乳房癖塊，臨床上常用鹿角、肉蓯蓉、熟地、仙茅、仙靈脾等補腎陽和養(yǎng)沖任的藥物，既可治子宮發(fā)育不良的不孕，又可治療乳癖。,激素類藥物,三苯氧胺 原理：可爭奪雌激素受體。用法：10mg，Bid或Tid ，止痛消塊。副作用：閉經(jīng)、陰道出血、潮熱、惡 1心、壓抑感等。 丹那唑 原理：是一種抗促性腺激素藥，可干擾促性腺激素 和催乳素的分泌，抑制卵巢激素的分泌

14、。用法：100 -400mg/日，3-6個月。副作用：閉經(jīng)、月經(jīng)淋漓、 體重增加、抽筋、粉刺、油發(fā)、聲音低啞等。,溴隱亭 原理：是一種泌乳激素分泌的抑制劑。治療量： 1.25-5mg/日。副作用：惡心、嘔吐、眩暈、直立性 低血壓等。 雄激素 丙酸睪丸酮 用法：在月經(jīng)前一周開始肌肉注射，25mg/次，Qd， 連用3-4日。副作用：女性男性化、多毛、音變、痤 瘡、肝臟損害、黃疸、頭暈、惡心等。,手術(shù)治療,導(dǎo)管上皮發(fā)生非典型增生 乳腺癌易感人群且年齡在40歲以上，增生嚴重，癥狀長期不能緩解者 局限性腺體增厚，服藥觀察半年無變化或有增大趣勢，局部體征與癌不能鑒別時 藥物治療觀察期間，在彌漫性結(jié)節(jié)狀乳腺

15、或片膜狀乳腺腺體增厚區(qū)的某一局部，出現(xiàn)與周圍結(jié)節(jié)質(zhì)地不一致的腫塊 乳頭溢液或溢血，檢查不能排除癌變 乳腺X線檢查見大片致密陰影或伴有可疑的點狀鈣化,預(yù)防與康復(fù),發(fā)病與現(xiàn)代社會生活節(jié)奏的加快、飲食結(jié)構(gòu)的變化、精 神活動的過度緊張有關(guān)。 1、乳腺組織是性激素的靶器官，而內(nèi)分泌的活動與情 志休戚相關(guān)： 精神支持療法、暗示治療、音樂療法、自我控制法等消 除焦慮和抑郁，調(diào)整機體。 2、病因與體內(nèi)雌激素分泌增高、過度刺激乳腺組織有 關(guān)：實驗證實脂肪食物影響腸內(nèi)細菌叢，在膽汁酸協(xié)同下生 成類似雌激素樣物而致乳癖的發(fā)生。故合理安排膳食對預(yù)防 和促使乳癖的康復(fù)意義較大：,少食油炸食品：油炸食物脂肪含量高，可使血

16、液中雌 激素水平升高，導(dǎo)致乳腺病加重和發(fā)展。 戒酒和戒煙：飲酒和吸煙既影響肝臟的代謝，又可促 進脂肪吸收，脂肪肝的形成更會降低雌激素在體內(nèi)的滅活。 少食雞、海鮮、動物內(nèi)臟等：均含膽固醇量高。適量 食用素食替代動物脂肪食物，大豆含大量與抗雌激素受體相 似的植物雌激素，經(jīng)常食用豆制品有助于乳腺病康復(fù)。 控制飲食中的甲基黃嘌呤，如咖啡、茶、可可、巧克 力和含咖啡因的藥物。 多食山楂、山慈菇、紫菜：是乳腺病康復(fù)的食療食品 。山楂可消肉食有助消化，更能降低血中泌乳素；紫菜中含 大量碘，對抑制膠原纖維的合成，抑制乳腺導(dǎo)管及腺泡的增 生有益。,課后思考題,病案分析題 患者,女,48歲,普查發(fā)現(xiàn)左乳房部腫塊6

17、月?；颊?月前 普查發(fā)現(xiàn)左乳房部腫塊，乳房經(jīng)前脹痛，經(jīng)后減輕。體查雙 乳呈彌漫性散在結(jié)節(jié)狀及片塊狀腫塊數(shù)十余個，質(zhì)地中等， 部分堅韌，邊界不清，活動度尚可，擠壓乳頭有單孔溢出少 量漿液性液體。 1、此病診斷為 A、乳核 B、乳疬 C、乳癖 D、乳衄 E、乳巖 2、（假設(shè)）若患者左乳外上有一腫塊約1cmx1cm大小， 伴有月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細，應(yīng)首先考慮為,A、乳核 B、乳癖 C、乳疬 D、乳癆 E、乳巖 3、（假設(shè)）若患者左乳外上有一腫塊約1cmx1cm大小， 質(zhì)地明顯比其他腫塊便硬，活動較差，伴有月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì) 淡紅，苔薄白，脈沉細，為明確診斷，下列哪項檢查最有價 值 A、乳房

18、B超 B、乳房紅外熱像圖 C、乳房鉬靶攝片 D、胸片 E、血液激素水平 4、（假設(shè)）若患者左乳外上有一腫塊約1cmx1cm大小， 質(zhì)地明顯比其他腫塊便硬，活動較差，伴有月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì) 淡紅，苔薄白，脈沉細，中醫(yī)辨證為 A、情志郁結(jié)證 B、沖任失調(diào)證 C、毒蘊潰爛證 D、氣血兩虛證 E、肝胃火毒證 5、（假設(shè)）若患者左乳外上有一腫塊約1cmx1cm大小，,質(zhì)地明顯比其他腫塊便硬，活動較差，伴有月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì) 淡紅，苔薄白，脈沉細，首選治療方法為 A、神效瓜蔞散合開郁散加減 B、早期手術(shù)治療 C、二仙湯合開郁散加減 D、化巖湯加減 E、歸脾湯加減,研究進展,病因病機研究 陽明胃熱論: 部分患者認為乳腺增生病不全屬虛損之證，乳 房屬胃是足陽明胃經(jīng)循行之地，陽明經(jīng)為多氣多血，婦女每 多氣郁，氣郁日久則可化熱化火，陽明內(nèi)熱可致氣血搏結(jié)不 暢，而致成痰成瘀，痰瘀停滯于乳房，即成乳癖。 陽明胃熱初期以胃熱熏蒸為主，故臨床上可見乳房脹痛 而無包塊捫及，后期則為胃熱逐漸轉(zhuǎn)化為瘀結(jié)，臨床可在乳 房捫及