1、第四節(jié)肱骨髁上骨折(肱骨遠端骨折),1,教學目的：,熟悉肱骨髁上骨折的診斷、整復和夾板固定方法。 了解肱骨髁上的解剖、病因病理。,2,無論技術與內植物多先進，肱骨遠端骨折仍舊面臨著挑戰(zhàn)。損傷常常包括關節(jié)內的粉碎性骨折，且很多發(fā)生在有骨質疏松的老年患者身上。關節(jié)功能常常因為僵直、疼痛和無力而減弱。這種骨折愈合后很少有“正?！钡闹怅P節(jié)。,概 述,3,肱骨髁上骨折,多見于兒童，男多于女、左多于右 骨折部位的形態(tài)結構：力學上弱點 肱骨髁上的前傾角、攜帶角的臨床意義 認識肘部的神經血管 關于骨折的預后,4,肱骨髁上,肱骨髁上骨折,是骨密質與骨松質交界處是應力弱點,形態(tài)上：由園柱形轉變成三棱扁平形,5,松

2、質骨,皮質骨,力學上的薄弱點,肱骨髁上骨折,6,肱骨髁上骨折,前傾角測量,骨折整復的標準，影響屈肘的角度,7,攜帶角 男510 女1015 ,肱骨髁上骨折,攜帶角,攜帶角X線測量,8,肱骨髁上骨折,肘內翻畸形,攜帶角 男510 女1015 ,攜帶角,9,10,骨折近端易損傷AV,肱骨髁上骨折,肱動脈和正中神經從肱二頭肌肌腱膜下通過，橈神經通過肘窩前外方并分成深、淺兩支進入前臂，故肱骨髁上骨折易受擠壓或被刺傷而合并血管、神經損傷。,11,病因病機,多因間接暴力所致，如爬高墻、攀樹跌下等。,分型,1.伸直型骨折（90%） 2.屈曲型骨折 3.粉碎型骨折,12,1.伸直型骨折,在伸肘或微屈位跌倒，手

3、掌先觸地，暴力自地面向上經前臂傳達至肱骨髁部，將肱骨髁推向后上方，由上而下的重力將肱骨干推向前方，使肱骨髁上骨質薄弱處發(fā)生骨折，骨折線由前下方斜向后上方，骨折近端向前移位而遠端向后上方移位，骨折處形成向前或成角畸形。 根據骨折遠端側方移位的方向，又分為尺偏型和側偏型。 易導致缺血性肌攣縮，損傷橈神經及尺神經。,13,肱骨髁上骨折,病理分型（1）,伸直型骨折,尺偏移位,橈偏移位,14,肱骨髁上骨折,易出現(xiàn)肘內翻,15,2.屈曲型骨折,若在屈肘位跌仆，肘后側先觸地，暴力從肘后側經過尺骨鷹嘴把肱骨髁由后下方推向前上方，則造成肱骨髁上屈曲型骨折。骨折線由后下方斜向前上方，骨折遠端向前向上移位，骨折處向

4、后成角。 很少并發(fā)血管神經損傷，根據移位可分為尺偏型和橈偏型。,16,肱骨髁上骨折,病理分型（2）,屈曲型骨折,17,3.粉碎型骨折,因肱骨下端受到壓縮性的暴力所致。尺骨半月切跡向肱骨下端劈裂而分為內、外髁兩片骨，故又稱為肱骨髁間骨折。,18,肱骨髁上骨折,病理分型（3）,粉碎型骨折,19,臨床表現(xiàn),無移位骨折者，肘部可有腫脹、疼痛，肱骨髁上處有環(huán)形壓痛，肘關節(jié)活動功能障礙。 有移位骨折，肘部疼痛、腫脹較明顯，甚至出現(xiàn)張力性水皰，肱骨髁上處有骨擦音、異?；顒雍突巍?伸直型肱骨髁上骨折肘部呈靴形樣畸形，但肘后肱骨內、外髁和尺骨鷹嘴三點關系仍保持正常，這一點與肘關節(jié)脫位相鑒別。,20,肱骨髁上骨

5、折,診斷要點,受傷史,X線照片：肘部正側位,一般癥狀及局部骨折征,特殊體征： “靴狀”畸形,并發(fā)癥：神經損傷（正中及橈神經）、血管損傷（橈動脈）、肘內翻（多見）,21,靴狀畸形,肱骨髁上骨折,與肘關節(jié)脫位區(qū)別,22,肱骨髁上骨折,橈神經損傷垂腕,手指感覺障礙區(qū),爪狀手,正中神經損傷,23,肱骨髁上骨折,血管損傷,并發(fā)癥,24,肱骨髁上骨折,并發(fā)癥,肘內翻畸形,25,伸直型肱骨髁上骨折X線,肱骨髁上骨折,骨折線,26,肱骨髁上骨折,治療方法,手法整復夾板外固定（臨床常用） 介紹伸直型整復病例 對粉碎性T或Y型骨折、腫脹（水泡）宜先骨牽引，消腫或穩(wěn)定后再作手法,保守治療,手術治療,鋼板加螺釘堅強固

6、定,27,肱骨髁上骨折,張力性水泡,28,肱骨髁上骨折,尺骨膺嘴骨牽引,29,肱骨髁上骨折手法整復過程,30,肱骨髁上骨折手法整復,糾正重疊移位,對抗牽引,患者仰臥，兩助手分別握住其上臂和前臂，做順勢拔伸牽引，糾正重疊移位。若遠段旋前（或旋后），應首先糾正旋轉移位，使前臂旋后（或旋前）。,31,肱骨髁上骨折手法整復,糾正重疊、旋轉移位,對抗牽引,32,然后術者兩手分別握住骨折遠近端，相對擠壓矯正側方移位。,糾正側方移位,要點： 牽引下用雙拇指推擠,33,肱骨髁上骨折手法整復,糾正前后移位,要點：環(huán)抱近端，拇指頂壓遠端，除除屈肘,糾正上述移位后若整復伸直型骨折，則以兩拇指從肘后推按遠端向前，兩手

7、其余四指重疊環(huán)抱骨折近端向后提拉，并令助手在牽引下徐徐屈曲肘關節(jié)，?？筛械焦钦蹚臀坏墓遣烈?。,34,固定方法,伸直型骨折復位后固定肘關節(jié)于屈曲90110位置3周。夾板長度應上達三角肌中部水平，內外側夾板下達（或超過）肘關節(jié)，前側板下至肘橫紋，后側板遠端呈向前弧形彎曲，并嵌有鋁釘，使最下一條布帶斜跨肘關節(jié)縛扎而不致滑脫；采用杉樹皮夾板固定時，最下一條布帶不能斜跨肘關節(jié)，而在肘下僅扎內外側夾板。為防止骨折遠端后移，可在尺骨鷹嘴后方加一梯形墊；為防止內翻，可在骨折近端外側及遠端內側分別加塔形墊。夾縛后用頸腕帶懸吊。,35,肱骨髁上骨折固定,伸直型固定后壓墊放置示意圖,36,肱骨髁上骨折固定,四夾板固

8、定,37,屈曲型骨折應固定肘關節(jié)于屈曲4060位置12周，前后固定墊放置與伸直型骨折相反，以后逐漸屈曲至90位置固定1-2周。如外固定后患肢出現(xiàn)血循環(huán)障礙，應立即松解全部外固定，置肘關節(jié)于屈曲45位置進行觀察。,38,手術治療,1.閉合復位經皮克氏針內固定 2.切開復位內固定,手術方法,適應癥,1.手法復位失敗 2.開放傷口，有污染可能 3.神經血管 損傷,39,閉合復位經皮克氏針內固定,40,41,42,43,44,切開復位內固定,45,46,47,48,49,50,肱骨髁上骨折,治療上的幾個問題？,手法整復時尺偏畸形一定要糾正，“寧橈勿尺” 側方移位的糾正是關鍵，不必強求糾正前后移位 反復

9、多次整復易發(fā)生骨化性肌炎 手術治療選擇要慎重 肘內翻：發(fā)生率高占60%70%， 研究表明與前臂重力、骨骺損傷、 尺偏移位、再移位、固定有關 肘內翻畸形的糾正手術宜在骨骺閉合后進行,51,思考題 1整復肱骨內上髁三度骨折中，能使前臂屈肌緊張將骨塊拉出的做法是(多選)CE A內旋前臂 B內翻肘關節(jié) C極度背伸手指及腕關節(jié) D極度屈曲腕關節(jié) E將前臂旋后外展 2、肱骨髁上骨折的臨床分型是 多選 。 A、屈曲型 B、伸直型 C、粉碎型 D、內翻型 E、 外翻型 3、伸直型肱骨髁上骨折的整復手法是（ 多選 ） A對抗拔伸 B兩側擠壓遠近斷端 C前后推拉遠近斷端 D徐徐屈肘 4、有移位的伸直型肱骨髁上骨折，下列哪項臨床表現(xiàn)不正確（ ） A肱骨髁移向后方 B肱骨干移向前方 C骨折線由后下方斜向前上方