1、急性冠脈綜合征（ACS) 診治進展,ACS的概念,ACS在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，病變斑塊不穩(wěn)定，繼而斑塊破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病變，導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)血流量減少的一系列病理生理過程的臨床綜合征。,類型及特點,臨床類型： 包括：UAP/NSTEMI 和STEMI 。 特點： 發(fā)病急、變化快、死亡率高、可救治。 急性胸痛占多數(shù)。,ACS分類的演變,80年代以前 透壁/非透壁（心內(nèi)膜下） 80-90年代 Q-波/非Q波 90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高,ACS共同病理過程,動脈粥樣硬化 粥樣斑塊的形成 粥樣斑塊的破裂 形成附壁血栓，將發(fā)生不穩(wěn)定心絞痛和ST段不抬高的急性心肌

2、梗死。 如果形成阻塞性血栓，將發(fā)生ST段抬高的急性心肌梗死。,ST段抬高ACS,ST段不抬高ACS,CK-MB或肌鈣蛋白升高,肌鈣蛋白升高或正常,ACS的發(fā)病病理生理機制,穩(wěn)定的動脈粥樣硬化性斑塊,富含平滑肌細胞的 厚纖維帽,不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊,薄的，破裂的纖維帽及血栓,致密的巨噬 細胞浸潤,ACS發(fā)病機制,ST段抬高 ： + 斑塊： 不穩(wěn)定斑塊 不穩(wěn)定斑塊 血栓類型： 紅血栓 白（灰）血栓 閉塞程度： 完全閉塞 非完全閉塞 治療策略： 溶栓（纖溶） 抗栓不溶栓 早期PCI 高危病人PCI,ACS的診斷,STEMI的診斷 UA/NSTEMI的診斷,ACS診斷,30%以上的AMI患者未被臨

3、床診斷 部分患者癥狀不典型，未接受合理治療 無典型癥狀的MI患者預(yù)后差 婦女和老年人通常癥狀不典型,STEMI的診斷標準,必須至少具備以下三條 標準中的兩條： 1、缺血性胸痛的臨床病史 2、心電圖的動態(tài)演變 3、心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)演變 * 大多數(shù)STEMI患者可以根據(jù)胸痛癥狀及典型心電圖改變作出診斷，不需要等待心肌壞死標志物結(jié)果，以免延誤診治。,STEMI的診斷標準-心電圖,胸部不適或提示STEMI的其他癥狀，到達急診室后10分鐘內(nèi)行12導(dǎo)ECG檢查 最初ECG不能診斷，仍有癥狀，每隔510分鐘連續(xù)進行ECG檢查或連續(xù)12導(dǎo)ST段監(jiān)測，以檢出可能發(fā)生的ST段抬高 下壁STEMI

4、的病人中，采用右側(cè)ECG導(dǎo)聯(lián)來篩查提示右室心肌梗死的ST段抬高,STEMI的診斷標準-實驗室檢查,實驗室檢查應(yīng)該作為STEMI病人處理的一部分而進行，但不能延誤再灌注治療的實施。 肌鈣蛋白是最佳生物學標志物。 對于12導(dǎo)ECG有ST段抬高并且有STEMI癥狀的病人，應(yīng)該盡快開始再灌注治療，而不要等待生物學標志物的檢測結(jié)果。,STEMI明確鑒別診斷,ST段抬高時：早期復(fù)極綜合征？急性重癥心肌炎？ 缺血性胸痛癥狀：變異型心絞痛？ 心肌壞死標記物增高時：急性重癥心肌炎？ 還要注意鑒別：主動脈夾層、急性肺動脈栓塞、心包炎、氣胸、胃腸道疾病等。,UA的診斷,相對穩(wěn)定的心絞痛，近2月逐漸加重 近2個月新出

5、現(xiàn)的心絞痛，日常輕度活動即引起心絞痛 近2個月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛 梗死后心絞痛（AMI 24h1月出現(xiàn)心絞痛）,NSTEMI的診斷,典型缺血性胸痛60min（TIMI- B） 心電圖僅有ST段壓低或T波倒置，無ST段抬高或病理Q波 反映心肌壞死的特異標記物CK-MB，cTNT，cTNI 水平升高（高限兩倍） UA和NQMI在得到特異性心肌壞死標志物前很難鑒別,ACS治療,STEMI的治療 UA/NSTEMI的治療,一般處理 吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測； 建立靜脈通路；除顫儀床旁備用； 臥位與活動控制；患者教育； 充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油12片舌下含服，可35分鐘內(nèi)追加1次；嗎啡510mg皮下注射或

6、2.55mg靜注，必要時重復(fù)； 保持大便通暢，可以予腸道潤滑劑，如20%甘露醇80ml或適量，必要時重復(fù)，但不宜用藩瀉葉； 飲食少量多餐，清淡為主；,STEMI治療,STEMI治療,盡快、充分、持續(xù)開通“罪犯”血管 挽救心肌，挽救生命 時間就是心肌，時間就是生命,STEMI治療的重點是盡快開始再灌注治療，目前主要是用溶栓和PCI方法盡快開通閉塞的冠狀動脈，盡量縮小梗死面積，這對于降低STEMI的死亡率至關(guān)重要。 目前要求進門開始溶栓時間30 min；進門球囊擴張時間90 min,STEMI治療,STEMI再灌注治療原則,如果開始PCI治療的時間要比開始藥物纖溶的時間延遲60分鐘以上，那么PCI

7、治療可能并不能降低死亡率。 及時采用合適的再灌注治療比選擇治療方式更重要 。,纖溶治療還是有創(chuàng)性治療？,如果在發(fā)病后3小時內(nèi)就診，并且能及時行有創(chuàng)性治療，則兩種治療都可,首選纖溶治療, 早期就診（出現(xiàn)癥狀3小時） 不能選擇有創(chuàng)性治療 導(dǎo)管室被占沒有導(dǎo)管室 難以建立血管通路 不能到達有經(jīng)驗的導(dǎo)管室 不能及時行有創(chuàng)性治療 轉(zhuǎn)運時間長 醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開始擴張的時間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間90分鐘,無禁忌證，癥狀12小時并且至少2個相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或至少2個鄰近肢體導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高超過0.1mv的STEMI病人，給予纖溶治療。 無禁忌證，癥狀12小時并且新出現(xiàn)或推測新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的ST

8、EMI病人，給予纖溶治療。 無禁忌證，癥狀12小時并且ECG結(jié)果符合后壁心肌梗死的STEMI病人，給予纖溶治療。 無禁忌證，持續(xù)缺血性癥狀在1224小時內(nèi)，并且至少2個相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或至少2個鄰近肢體導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高超過0.1mv的STEMI病人，給予纖溶治療。,纖溶治療的適應(yīng)證,絕對禁忌證: 1.既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中,3個月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中( 3 h內(nèi)急性缺血性腦卒中者例外) ; 2.惡性顱內(nèi)腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤) ; 3.可疑主動脈夾層; 4.活動性出血或出血體質(zhì)(月經(jīng)除外) ; 5.3個月內(nèi)的頭面部嚴重損傷。,纖溶治療的禁忌癥,纖溶治療的禁忌癥,相對禁忌癥 1.入院時嚴重且未控

9、制的高血壓或慢性控制差的高血壓( 180 /110 mm Hg) ; 2.3個月以前發(fā)生過缺血性腦卒中; 3.3周內(nèi)曾行外科大手術(shù),創(chuàng)傷性或較長時間的心肺復(fù)蘇( 10 min) ; 4.活動性消化性潰瘍或24周內(nèi)發(fā)生過內(nèi)臟出血; 5.近期( 2周)在不能壓迫部位的大血管穿刺; 6.妊娠; 7.正在使用抗凝劑治療;,首選有創(chuàng)性治療, 有經(jīng)驗豐富的導(dǎo)管室及手術(shù)隊伍 醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開始擴張的時間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間90分鐘 STEMI所致高危因素 心原性休克 Killp分類3 纖溶禁忌證，包括出血和顱內(nèi)出血危險增加 就診晚,出現(xiàn)癥狀時間超過3小時 STEMI的診斷可疑,越早打開IR

10、A效果越好,N=104 n=109 n=76 n=140 n=93,1.波立維片 300-600mg po st! 2.阿司匹林片 300mg 嚼服！ 3.低分子肝素0.4mlih 或普通肝素4000u iv st! 4.IIb/IIIa (欣維林）10ml iv后靜脈wb!(準備介入治療及高危患者使用）！ 5.其它： 受體阻滯劑、ACEI、他汀類降脂藥物等已證明可以降低STEMI的死亡率。,STEMI藥物治療,介入治療前準備,術(shù)前談話，風險告知。 碘過敏皮試。 聯(lián)系介入醫(yī)生及導(dǎo)管室。,溶栓 PK 急診介入,溶栓時間窗 3h PCI 3h 12h,再通率為6080%且殘留狹窄 再通者中達TIM

11、I血流3級者約為5060% 再通者中，TIMI血流2級者再梗塞率高 臨床缺少可靠再灌注指標 不是全部AMI患者都適合于溶栓（約25%） 12%出血并發(fā)癥 心肌缺血發(fā)生率高 心源性休克效果差,溶栓效果差,成功率高，9095% 降低腦卒中的發(fā)生率 降低反復(fù)心肌缺血 減低再次住院和死亡 縮短住院時間 增加EF,直接PCI的優(yōu)點,STEMI再灌注治療,ST抬高急性MI,溶栓無再通 病情不穩(wěn)定,早期,藥物治療,造影,大面積心梗,小面積心梗,TIMI血流,晚期,TIMI1級,TIMI2級,TIMI3級,補救性PCI 考慮支架，b/a，IABP 不能PCI者考慮CABG,同左,血流動力學穩(wěn)定者 擇期PCI,

12、ST段抬高的AMI,綠色通道 生命通道 救命通道 幸福通道 不是通向天堂的通道,NSTEMI/UA的治療,NSTEMI/UA時應(yīng)當用抗栓(抗血小板)治療和抗凝治療。前者防止血小板進一步聚集，后者防止聚集的血小板激活凝血瀑布進而形成紅色血栓。,抗凝治療： 推薦抗凝治療（普通肝素、低分子肝素、fondaparinux、比伐盧定 ）用于所有患者（I-A ） *NSTEMI/UA抗栓是一項主要措施，但禁忌溶栓治療！,NSTEMI/UA的藥物治療,NSTEMI/UA的藥物治療,抗血小板治療： -對于NSTE-ACS的所有患者，只要沒有禁忌癥，均推薦使用阿司匹林，起始負荷劑量為160-325mg，維持劑量

13、為75-100mg(I-A )。 -對于所有患者，推薦立即首給氯吡格雷300mg的負荷劑量，然后每天75mg維持量(I-A )。只要沒有出血的嚴重危險，氯吡格雷應(yīng)該維持使用12個月(I-A )。 -對阿司匹林禁忌的所有患者都應(yīng)使用氯吡格雷替代(I-B )。 -對考慮行侵入干預(yù)或PCI的患者，氯吡格雷600mg的負荷劑量可以快速起到抗血小板的功效(IIa-B )。 -對于正在使用氯吡格雷的患者需搭橋時，如果臨床條件允許，則氯吡格雷應(yīng)至少停用5天(IIa-C )。,抗缺血治療： -在沒有禁忌癥的情況下，推薦使用倍他受體阻滯劑，特別是對有高血壓或心動過速的患者（I-B ）。 -對偶發(fā)心絞痛的急癥處理

14、，靜滴或舌下含服硝酸酯類藥可以緩解癥狀（I-C）。對于已經(jīng)接受硝酸酯類藥和倍他受體阻滯劑的患者，鈣通道阻滯劑也主要是用于緩解癥狀；鈣通道阻滯劑亦可用于對倍他受體阻滯劑禁忌的患者，和由血管痙攣引起心絞痛的亞組患者（I-B）。 -不應(yīng)使用硝苯地平或其他二氫吡啶類藥，除非與倍他受體阻滯劑聯(lián)合使用(III-B )。,NSTEMI/UA的藥物治療,NSTEMI/UA的藥物治療,長期藥物治療：他汀的使用（降脂及強化降脂）。 倍他受體阻滯劑及ACEI的使用（尤其適用于左室功能減低的患者）。 醛固酮受體阻滯劑。,NSTEMIUA患者有下列高危特征之一，應(yīng)早期PCI： (1)強化抗缺血治療后，仍有靜息或低活動量

15、的復(fù)發(fā)性心肌缺血 (2)cTnT或cTnI升高 (3)新出現(xiàn)的ST段下移 (4)復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴心衰表現(xiàn)，奔馬律、肺水腫、肺部啰音增多，或新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全,NSTEMI/UA的PCI治療,(5)無創(chuàng)性負荷試驗有高危表現(xiàn) (6)左室收縮功能障礙(LVEF0.40) (7)血流動力學不穩(wěn)定 (8)持續(xù)性室性心動過速 (9)6個月內(nèi)做過PCI，或既往有CABG,NSTEMI/UA的治療,NSTEMI/UA的治療,干預(yù)對策PCI 中高危病人 早期干預(yù) 低危病人 保守治療,病例分析,患者：男性，70歲，高血壓病史10年，無糖尿病史及吸煙史。 主訴：暈厥1次3小時。 查體：神志清，BP

16、 85/60mmHg，HR54bpm，律齊。,心電圖,病例分析,1.患者診斷？ 2.處理？,病例分析,3.患者到達導(dǎo)管室后突發(fā)神志不清，小便失禁，最大可能？處理？,病例分析,4. 心電監(jiān)護提示室顫，經(jīng)電除顫后轉(zhuǎn)為竇性心律伴III度房事傳導(dǎo)阻滯，緊急臨時起搏器植入，并冠脈造影檢查提示右冠100%全閉，予球囊擴張后支架植入，術(shù)后血流恢復(fù)，TIMI血流3級。術(shù)后應(yīng)重點觀測內(nèi)容？,病例分析,5.患者術(shù)后血壓110/70mmHg,HR70bpm（起搏心律），無胸痛，術(shù)后12小時患者出現(xiàn)心率增快，血壓90/60mmHg，稍感氣促。 可能出現(xiàn)的情況？,病例分析-答案,1.診斷：急性下壁心肌梗死 陳舊性前間壁心肌梗死 高血壓病。 2.處理-一般處理：吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測；建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；告病危，臥位與活動控制；患者教育；,病例分析-答案,2.處理-藥物治療： 波立維片 300-600mg po st! 阿司匹林片 300mg 嚼服！ 低分子肝素0.4mlih 或普通肝素4000u ! IIb/IIIa (欣