1、血流感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)： 正確的血培養(yǎng) 溫州市人民醫(yī)院ICU 徐 敏,1,基本概念：血流感染？,血流遭受的微生物（細(xì)菌或真菌）侵入所引起的感染 患者有發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓等臨床癥狀且血培養(yǎng)有致病菌,2,基本概念：血培養(yǎng)？,血培養(yǎng)是一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，從患者體內(nèi)采血，并將其裝入含有培養(yǎng)基的瓶中，以此來確定導(dǎo)致患者感染的微生物（細(xì)菌或真菌）是否已經(jīng)侵入患者的血液。,3,血培養(yǎng)非常重要,菌血癥和真菌血癥 早期診斷 陽性血培養(yǎng)：證實(shí)有感染性的病原體 鑒定病原體 優(yōu)化抗菌藥物治療 改善預(yù)后,4,什么時(shí)候進(jìn)行血培養(yǎng)?,膿毒癥患者應(yīng)常規(guī)行血培養(yǎng) 懷疑血流感染患者常規(guī)行血培養(yǎng)，如： 不明原因的發(fā)熱(37)或體溫過低(

2、36) 休克，寒顫，僵直 嚴(yán)重的局部感染(腦膜炎，心內(nèi)膜炎，肺炎，腎盂腎炎，腹部術(shù)后感染，) 心率異常加快 低血壓或高血壓 呼吸頻率加快,5,完整的血培養(yǎng)過程,收集樣本 檢測、分離并鑒定導(dǎo)致血流感染的微生物 為臨床醫(yī)生提供抗菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果,開出醫(yī)囑,正確解讀,加強(qiáng)溝通,6,血培養(yǎng)現(xiàn)狀假陽性率高,皮膚消毒不徹底 采血操作不規(guī)范,臨床實(shí)踐欠規(guī)范,7,優(yōu)化血培養(yǎng)流程、提高檢出率,采血時(shí)機(jī) 采血份數(shù) 采血量 規(guī)范操作,8,9,由于血流感染病原菌種類多，難以根據(jù)臨床表現(xiàn)鑒別，正確的病原學(xué)診斷有賴于早期的血培養(yǎng)及膿液或其他體液標(biāo)本進(jìn)行的涂片和培養(yǎng)1 血培養(yǎng)是檢測患者是否存在血流感染的重要手段，當(dāng)血培

3、養(yǎng)獲陽性結(jié)果時(shí)，可明確診斷，是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，同時(shí)也可以為臨床靶向治療提供依據(jù)2,由于各種原因，目前各醫(yī)院在血培養(yǎng)的次數(shù)以及每次的采血量存在差異。這種差異是否影響血培養(yǎng)的陽性率？ 血培養(yǎng)是否可以成為判斷某些定植率是感染還是定植的方法？,1.汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).2005 2. Hall KK et al. CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS.2006;19(4):788802,問題： 懷疑血流感染，何時(shí)采血最佳？,10,0,30,60,時(shí)間 (分鐘),體溫,血培養(yǎng),細(xì)菌濃度,研究表明：細(xì)菌通常在病人寒戰(zhàn)和發(fā)熱前1h進(jìn)入血流,寒戰(zhàn),11,采集血培養(yǎng)樣本的最佳時(shí)間？,

4、盡可能在患者寒戰(zhàn)或開始發(fā)熱時(shí)采血 如患者已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療，應(yīng)在下一次用藥之前采血培養(yǎng),12,13,14,血培養(yǎng)次數(shù)對陽性率的影響 采血體積及培養(yǎng)皿孵化時(shí)間對血培養(yǎng)陽性率的影響 正確的血培養(yǎng)對判斷常見定植菌感染的意義,研究簡介,15,對2004年1月-2005年12月入住Robert Wood Johnson大學(xué)附屬醫(yī)院及Duke大學(xué)醫(yī)療中心且血培養(yǎng)陽性的成人患者進(jìn)行回顧性分析，患者在24h內(nèi)均接受 3次血培養(yǎng) 研究旨在評估血培養(yǎng)次數(shù)與陽性率的相關(guān)性,3.Lee A et al. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):35463548,

5、單一病原體感染：多次血培養(yǎng)可提高陽性率,16,24小時(shí)血培養(yǎng)次數(shù)3次或4次的患者，前兩次血培養(yǎng)的陽性率99%,陽性率,3.Lee A et al. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):35463548,混合感染：多次血培養(yǎng)可提高陽性率,17,研究期間，共發(fā)生58例由多種病原體導(dǎo)致的血流感染，該類患者前三次血培養(yǎng)的陽性率為100%,陽性率,3.Lee A et al. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):35463548,N=58例,混合感染：多次血培養(yǎng)可提高所有病原體的檢出率,18,58

6、例混合感染檢出的病原體共121株，所有病原體在前4次血培養(yǎng)可獲得陽性結(jié)果,陽性率,3.Lee A et al. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):35463548,N=121株,多次血培養(yǎng)可提高G-菌的檢出率,導(dǎo)致血流感染的常見G-菌，首次血培養(yǎng)即可獲得陽性結(jié)果的比率較低，僅60-78%，尤其是銅綠假單胞菌。但大多數(shù)可在前3次血培養(yǎng)中獲得陽性結(jié)果,3.Lee A et al. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):35463548,19,多次血培養(yǎng)可提高G+菌的檢出率,20,導(dǎo)致血流感染

7、的金黃色葡萄球菌在首次血培養(yǎng)即可獲得陽性結(jié)果的比率在90%左右，其他常見G+菌，大多數(shù)可在前3次血培養(yǎng)中獲得陽性結(jié)果,3.Lee A et al. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):35463548,結(jié)論,21,24h內(nèi)進(jìn)行4次血培養(yǎng)，導(dǎo)致血流感染的病原體陽性檢出率高達(dá)99% 各種不同病原體血培養(yǎng)的陽性檢出率略有差異，金黃色葡萄球菌在首次血培養(yǎng)即可獲得陽性結(jié)果的比例較高；而銅綠假單胞菌首次血培養(yǎng)即可獲得陽性結(jié)果的比例較低,3.Lee A et al. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11)

8、:35463548,22,問題： 標(biāo)本須間隔多久采集?,23,標(biāo)本須間隔多久采集?,對于非持續(xù)性菌血癥，同時(shí)或短時(shí)間內(nèi)采集23套血培養(yǎng)，因?yàn)轶w內(nèi)巨細(xì)胞吞噬系統(tǒng)會(huì)在1530min內(nèi)清除掉進(jìn)入人體內(nèi)的細(xì)菌 可疑急性心內(nèi)膜炎患者要立即取血作血培養(yǎng)，30分鐘內(nèi)完成3套血培養(yǎng)的采集，采集后立即進(jìn)行抗菌藥的經(jīng)驗(yàn)治療。如果24小時(shí)內(nèi)報(bào)告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng) 可疑的亞急性心內(nèi)膜炎患者每間隔30分鐘至1h采集1套，連續(xù)采集3套標(biāo)本。如果24小時(shí)內(nèi)報(bào)告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng),24,25,血培養(yǎng)次數(shù)對陽性率的影響 采血體積及培養(yǎng)皿孵化時(shí)間對血培養(yǎng)陽性率的影響 正確的血培養(yǎng)對判斷常見定植菌感染的意義,問題：

9、 應(yīng)該采集多少血液?,26,研究簡介,27,對Wisconsin醫(yī)院1988-1990年期間自成年患者獲得的的血標(biāo)本進(jìn)行回顧性分析,對Mayo醫(yī)療中心1996-1997年期間自成年患者獲得的的血標(biāo)本進(jìn)行回顧性分析,4. Mermel LA et al.Ann Intern Med. 1993;119:270-272. 5.F. R. Cockerill III et al. Clinical Infectious Diseases 2004; 38:172430,病原體血培養(yǎng)的陽性率與采血體積相關(guān),28,導(dǎo)致血流感染的G-菌、G+菌、厭氧菌及真菌，其血培養(yǎng)的陽性率均與采血體積相關(guān),陽性率,標(biāo)準(zhǔn)

10、體積：采血量為7-10ml,平均8.7ml;低體積：采血量3.5ml;平均2.7ml,4.Mermel LA et al.Ann Intern Med. 1993;119:270-272.,采血量不足，明顯降低血培養(yǎng)的陽性率,29,采血量達(dá)標(biāo)準(zhǔn)體積(7-10ml)時(shí)，血培養(yǎng)的陽性率顯著增加,陽性率,4.Mermel LA et al.Ann Intern Med. 1993;119:270-272.,標(biāo)準(zhǔn)體積：采血量為7-10ml,平均8.7ml;低體積：采血量3.5ml;平均2.7ml,P0.001,要采集多少血液?,采血量是影響靈敏度最關(guān)鍵因素 血培養(yǎng)物每增加1ml，真性菌血癥成年人微生物

11、的檢出率增加3 一份標(biāo)本2個(gè)瓶子，每瓶10ml，共20ml；要求至少采兩份血，2份4個(gè)瓶子，共40ml,30,31,采血量（ml）與檢出率的關(guān)系,Overall/Mayo,32,培養(yǎng)皿孵化時(shí)間越長，血培養(yǎng)陽性率越高,研究顯示，血培養(yǎng)時(shí)培養(yǎng)皿的孵化時(shí)間為72h時(shí)，可獲得96%的陽性率；當(dāng)孵化時(shí)間延長至5-6天時(shí)，可獲得100%的陽性率,陽性率,33,5.F. R. Cockerill III et al. Clinical Infectious Diseases 2004; 38:172430,結(jié)論,34,病原體血培養(yǎng)的陽性率與采血體積相關(guān)，采血量每增加1ml，陽性率隨之增加3% 此外，血培養(yǎng)時(shí)

12、培養(yǎng)皿的孵化時(shí)間也同樣影響血培養(yǎng)的陽性率。血培養(yǎng)時(shí)培養(yǎng)皿的孵化時(shí)間達(dá)72h時(shí)，可獲得96%的陽性率,綜上所述，血培養(yǎng)的采血次數(shù)及采血體積等影響培養(yǎng)結(jié)果的陽性率。因此，權(quán)威指南對血培養(yǎng)的操作進(jìn)行推薦,4. Mermel LA et al.Ann Intern Med. 1993;119:270-272. 5.F. R. Cockerill III et al. Clinical Infectious Diseases 2004; 38:172430,問題： 強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)的溝通與合作,35,嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù),36,先采那種標(biāo)本？,先采生化、凝血標(biāo)本？先采血培養(yǎng)標(biāo)本？ 血培養(yǎng)對無菌操作的要求比注射、采集

13、生化、凝血等其它標(biāo)本要高 所以要最先采集血培養(yǎng)標(biāo)本,37,夜班血培養(yǎng)怎么辦？,4冷藏或放入35的溫箱？還是室溫下即可？,培養(yǎng)瓶夜班未能及時(shí)送到檢驗(yàn)科，存在室溫即可，不能冷藏也不能放入35的溫箱，過夜不會(huì)對檢測造成影響，但仍需盡快送檢,冷藏可能導(dǎo)致對溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡 溫箱會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入生長對數(shù)期，從而錯(cuò)過檢測的最佳時(shí)期,38,問題八： 懷疑導(dǎo)管相關(guān)血行感染如何送培養(yǎng),39,導(dǎo)管相關(guān)血行感染：篩選指征,在ICU病房內(nèi)攜帶中心靜脈導(dǎo)管超過48h，出現(xiàn)原因不明的發(fā)燒或低血壓的患者，兒童出現(xiàn)低體溫者,40,導(dǎo)管相關(guān)血行感染：送檢方法,臨床醫(yī)生首先判斷導(dǎo)管是否仍有保留的必要性 按導(dǎo)管保留與否分別采

14、用不同的送檢方法,41,送檢方法：保留情況,采取至少2份血培養(yǎng)，其中至少1份來自外周靜脈，并做好標(biāo)志，另外至少1份則從導(dǎo)管中心或硅酮隔膜無菌采獲，兩個(gè)來源的采血時(shí)間必須接近（5min），各自做好標(biāo)記,42,送檢方法：不保留情況,從獨(dú)立的外周靜脈無菌采集2對血培養(yǎng) 無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下5cm導(dǎo)管尖端或近心端交付實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行Maki半定量平板滾動(dòng)培養(yǎng)或者定量培養(yǎng)（Following Vortex或超聲降解）,43,44,IDSA指南對血培養(yǎng)次數(shù)及采血體積的推薦,45,2010年IDSA粒缺指南推薦： 至少在兩個(gè)部位采血進(jìn)行血培養(yǎng) 存在中心靜脈插管(CVC):中心靜脈及外周血管同時(shí)取血 無CVC：

15、2個(gè)不同部位取血 若患者體重40kg，采血體積應(yīng)總血容量的1%（一般人體血容量為70ml/kg）,6.Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52(4):e56e93,CLSI指南對血培養(yǎng)次數(shù)及采血體積的推薦,46,CLSI指南推薦： 菌血癥的患者行4次血培養(yǎng)，且每次采血量為10ml，可獲得90-95%的陽性檢出率 當(dāng)血培養(yǎng)次數(shù)增加到6次時(shí)，陽性率可增加至95-99%,7.Towns ML et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):347349,47,血培養(yǎng)次數(shù)對陽性率的影響 采

16、血體積及培養(yǎng)皿孵化時(shí)間對血培養(yǎng)陽性率的影響 正確的血培養(yǎng)對判斷常見定植菌感染的意義,47,48,當(dāng)痰標(biāo)本中培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌， 是否可確定為不動(dòng)桿菌感染？,隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，各種抗菌藥物的大量使用，由條件致病菌引起的感染在不斷增多，已成為院內(nèi)感染的重要致病菌 條件致病菌的致病性是相對的，臨床無法完全通過患者的宏觀表現(xiàn)(癥狀和體征)經(jīng)驗(yàn)診斷至屬或種 實(shí)驗(yàn)室亦無法單純依賴培養(yǎng)鑒定技術(shù)確定其是感染病原菌還是口咽部定植菌,由于長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物、皮質(zhì)激素和免疫抑制劑、氣管插管、氣管切開、呼吸機(jī)的應(yīng)用、靜脈導(dǎo)管的留置等有創(chuàng)介入，使鮑曼不動(dòng)桿菌感染的機(jī)會(huì)增加，臨床中分離到的鮑曼不動(dòng)桿菌越來越多

17、 鮑曼不動(dòng)桿菌是常見的條件致病菌，也是最容易在體表定植的革蘭陰性桿菌；據(jù)調(diào)查，約1/4的正常成人可以定植該菌,住院患者不動(dòng)桿菌定植率高,49,研究顯示，入住ICU的患者50%以上存在細(xì)菌定植，而鮑曼不動(dòng)桿菌的定植率達(dá)39%,細(xì)菌定植 53.1%,N=96例,鮑曼不動(dòng)桿菌 39%,N=51例,70%的患者在入住ICU時(shí)已入院48h 患者在入住ICU時(shí)取鼻腔、口腔、直腸拭子培養(yǎng)，1個(gè)部位細(xì)菌培養(yǎng)陽性為定植,對印度一家醫(yī)院2008年-2009年ICU患者的前瞻性研究,8.Azim A et al. Journal of Medical Microbiology.2010;59:955960,痰培養(yǎng)出

18、的不動(dòng)桿菌可能為定植菌,50,痰標(biāo)本易受口咽部菌群的污染1 對ICU患者鮑曼不動(dòng)桿菌分布的調(diào)查結(jié)果顯示，體表定植鮑曼不動(dòng)桿菌的患者中，73.7%痰培養(yǎng)結(jié)果顯示為鮑曼不動(dòng)桿菌陽性9 該研究認(rèn)為同一患者在同一部位兩次分離到同一細(xì)菌則為定植, 患者4 個(gè)體表部位(鼻前庭、額頭、腋窩、腹股溝)任1 個(gè)有定植均認(rèn)為有定植,1.汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版 9.陳麗丹等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010 ; 20 (8 ):1091-1093,判斷不動(dòng)桿菌定植抑或感染的思路,51,1.汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版 9.陳麗丹等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010 ; 20 (8 ):1091-1093,應(yīng)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及患者臨床特點(diǎn)綜合考慮致病菌可能?；虿扇∑渌麡?biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)(如血培養(yǎng)等)以確定診斷，從而選擇適當(dāng)藥物治療,采取其他標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)(如血培養(yǎng)等)以確定診斷，從而選擇適當(dāng)藥物治療,血培養(yǎng)方法：24h內(nèi)4次血培養(yǎng)，每次采血量為10ml,51,總 結(jié),52,血培養(yǎng)次數(shù)對陽