1、急性上消化道出血的護(hù)理,重癥醫(yī)學(xué)科 吳威,病例分析入院檢查：,患者神志清，血壓108/61mmHg，心律86次/分，貧血貌，雙側(cè)瞳孔等大，伸舌居中，雙肺呼吸音清，心律齊，腹平軟、無壓痛，四肢肌力正常。病例分析實(shí)驗(yàn)室檢查 6月17日：血紅蛋白Hb：77g/L 白細(xì)胞計數(shù)WBC：15.59*109/L 血尿素氮BUN：17.32mmol/L 大便潛血試驗(yàn)（+） 6月18日：血紅蛋白Hb：63g/L,內(nèi)容,概念 病因 （最常見病因） 臨床表現(xiàn) 治療 護(hù)理,概 念,上消化道出血:屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽胰等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。

2、上消化道大出血:一般是指數(shù)小時內(nèi)的失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20% 。,部位與范圍,上消化道出血,下消化道出血,部位與范圍,病 因,食管疾病 胃、十二疾病 肝、膽道疾病 胰腺疾病 全身性疾病,最常見的病因,消化性潰瘍 急性糜爛出血性胃炎 食管胃底靜脈曲張破裂 胃癌,臨床表現(xiàn),嘔血、黑便 失血性周圍循環(huán)衰竭 氮質(zhì)血癥 發(fā)熱 血象,臨床表現(xiàn),嘔血、黑便 失血性周圍循環(huán)衰竭 氮質(zhì)血癥 發(fā)熱 血象,1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn) 2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度 3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊 4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別,臨床表現(xiàn)

3、,一、嘔血、黑便 二、失血性周圍循環(huán)衰竭 三、氮質(zhì)血癥 四、發(fā)熱 五、血象,1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn) 2、程度隨出血量多少而異 3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便 二、失血性周圍循環(huán)衰竭 三、氮質(zhì)血癥 四、發(fā)熱 五、血象,1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥 2、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，2448小時達(dá)高峰，34天后恢復(fù)正常。 3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。,臨床表現(xiàn),嘔血、黑便 失血性周圍循環(huán)衰竭 氮質(zhì)血癥 發(fā)熱 血象,1、大量出血后，

4、24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38，可持續(xù)35天； 2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高； 3、若發(fā)熱超過39，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。,臨床表現(xiàn),嘔血、黑便 失血性周圍循環(huán)衰竭 氮質(zhì)血癥 發(fā)熱 血象,1、失血性貧血、正細(xì)胞正色素性 2、出血34小時以上才出現(xiàn)貧血； 3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止； 4、出血后25小時，白細(xì)胞可達(dá)1020109 /L，血止后23天恢復(fù)正常；,(一）一般急救措施 （二）補(bǔ)充血容量 （三）止血 （四）治療并發(fā)癥 （五）治療原發(fā)病,治 療,（一）一般急救措施,1、心理 2、休息：

5、提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè) 3、環(huán)境 4、保持呼吸道通暢，必要吸氧 5、嚴(yán)密監(jiān)測： Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、 Hb、RBC、BUN等。,立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。 緊急輸血指征： （1）體位改變出現(xiàn)暈厥、 Bp下降、心率增快 （2）SBP90 mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%） （3）Hb70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。,（二）補(bǔ)充血容量,放在一切治療措施之首,1、非曲張靜脈上消化道出血 2、食管胃底靜脈曲張破裂出血,（三）止血,1）藥物治療 2）內(nèi)鏡治療 3）手術(shù)治療,1、非曲張靜脈上消化道出血,（1） 抑制胃酸分泌藥 （2）局部止血藥,西米替丁 200 400mg

6、 雷尼替丁 50mg 法莫替丁 20mg,H2受體拮抗劑 質(zhì)子泵抑制劑,1）藥物治療,奧美拉唑,去甲腎上腺素+冰生理鹽水 凝血酶 巴曲亭, 內(nèi)鏡下藥物噴灑止血 內(nèi)鏡下微波止血 內(nèi)鏡下高頻電凝止血 內(nèi)鏡下激光止血 內(nèi)鏡下止血夾止血,2）內(nèi)鏡治療,3）手術(shù)治療,1）藥物 2）三腔氣囊管壓迫止血 3）內(nèi)鏡直視下止血 4）手術(shù)治療,2、食管胃底靜脈曲張破裂出血者,（1）血管加壓素 （2）生長抑素 （3）抑制胃酸分泌藥,1）藥物,用于藥物治療無效時的暫時止血，以爭取時間進(jìn)行其他有效治療,2）三腔氣囊管壓迫止血,3）內(nèi)鏡直視下止血,硬化劑注射:無水乙醇、魚肝油酸鈉 食管曲張靜脈套扎術(shù)(EVL),外科手術(shù)

7、TIPS （經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈分流術(shù)） 除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個體化等優(yōu)點(diǎn)，因此有人提出了“急診TIPS” 適用于準(zhǔn)備肝移植的患者,4）手術(shù)治療,護(hù) 理,一、護(hù)理評估 二、護(hù)理措施 三、保健指導(dǎo),1.是上消化道出血嗎?,2.出了多少血?,3.出血停止了嗎?,4.什么原因引起的出血?,一 護(hù)理評估,1.是上消化道出血嗎?,排除消化道以外的出血因素 1、排除來自呼吸道出血 2、排除口、鼻、咽喉部出血 3、排除進(jìn)食引起黑便 早期識別下消化道出血,與下消化道出血的鑒別,1）大便潛血試驗(yàn)陽性：5ml-10ml 2）黑便：50-70ml 3）嘔血：300ml 4）急性周圍循環(huán)衰

8、竭的表現(xiàn)：1000ml,2.出血量評估,1、根據(jù)臨床表現(xiàn)：,2、根據(jù)Bp、P動態(tài)觀察,3、根據(jù)體位變化：平臥坐位,15-20mmHg、P10 次/分 示血容量明顯不足，需緊急輸血,4、根據(jù)Hb、RBC變化,但不能反應(yīng)早期急性出血,3.出血是否停止?,1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便； 2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善； 3、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高； 4、在補(bǔ)液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高；,提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止,4.出血的病因診斷-1,病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查 胃鏡:確診手段，推薦急診胃鏡檢查(24-48h) X線

9、鋇餐：一般在出血停止1周后進(jìn)行 其他:選擇性動脈造影、放射性核素顯像、 剖腹探查,黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血-肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血 反復(fù)規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血-消化性潰瘍并出血 劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血-食管賁門撕裂癥,4.出血的病因診斷-2,4.出血的病因診斷-3,厭食、貧血、惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物-胃癌 寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史-膽道出血,（一）休息 （二）飲食護(hù)理 （三）病情觀察 （四）心理護(hù)理 （五）特殊護(hù)理 （六）治療護(hù)理,二 護(hù)理措施,（一）休息,1、環(huán)境 2、體位： 1）絕對臥床 2）可適當(dāng)抬高下肢 3）嘔血時要頭偏一側(cè),（二）飲食護(hù)理,1、急性大出血：禁食 2、少量出血無嘔吐，無明顯活動性出血者：溫涼、清淡、無刺激性流食 3、出血停止：營養(yǎng)豐富、易消化的、限蛋白（藕粉、豆?jié){） 4、門脈高壓者：軟食,（三）病情觀察,1、生命體征 2、皮膚顏色及肢端溫度變化 3、每日出入量 4、嘔血、黑便的量、次數(shù)及性狀 5、失血性循環(huán)衰竭的表現(xiàn) 6、實(shí)驗(yàn)室檢查：血色素、紅細(xì)胞、尿素氮 7、判斷出血是否停止,（四）心理護(hù)理,1、沉著冷靜 2、安慰病人 3、忙而不亂 4、清除血跡,（五）特殊護(hù)理,【出血】 1、迅速取側(cè)臥位或半臥位