1、輸血病歷質(zhì)量改進(jìn)PDCA,2018-12,一、背景,概述 臨床用血審核制度是醫(yī)療核心制度之一。在我院，輸血和（或）血液制品在搶救大出血過(guò)程中是重要措施之一，但必須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥與禁忌癥，防止出現(xiàn)各種可能的差錯(cuò)或不良反應(yīng)發(fā)生,一、背景,一、背景,一、背景,醫(yī)院下發(fā)的2017年度輸血管理工作督導(dǎo)表,輸血前評(píng)估,輸血后評(píng)價(jià),1.問(wèn)題描述,1. 現(xiàn)狀說(shuō)明、確認(rèn)問(wèn)題 通過(guò)輸血流程的梳理，我們發(fā)現(xiàn)2017年6月前臨床輸血主要問(wèn)題如下： 一是輸血前評(píng)估不規(guī)范，醫(yī)師對(duì)病人輸血適應(yīng)癥的掌握不嚴(yán)； 二是輸血知情同意的簽署不規(guī)范，應(yīng)該在病人及家屬理解的情況下簽署； 三是輸血的申請(qǐng)、審批及核對(duì)欠佳； 四是輸血前的檢

2、測(cè)不規(guī)范； 五是輸血過(guò)程的操作存在不到位； 六是輸血后的觀察及效果評(píng)價(jià)不完整； 七是輸血治療的記錄以及隨訪存在缺陷；,1.問(wèn)題描述,2.期望所達(dá)到的目標(biāo)：,1.問(wèn)題描述,1.問(wèn)題描述,3.與預(yù)期目標(biāo)間的差距：,2. 問(wèn)題分析,根據(jù)以上現(xiàn)況調(diào)查資料進(jìn)行原因分析，繪制魚(yú)骨圖,表層原因,過(guò)渡原因,深層原因,1醫(yī)生忙,4職能科室監(jiān)管不到位,6思想不重視，責(zé)任感不強(qiáng),7制度落實(shí)不到位,3獎(jiǎng)懲力度不夠,2流程不合理,5知識(shí)更新慢，培訓(xùn)力度不夠,2. 問(wèn)題分析,怎樣影響及影響程度分析,3.確認(rèn)要因,結(jié)合魚(yú)骨圖挑選的主要影響因素，根據(jù)督導(dǎo)數(shù)據(jù)，繪制帕雷托圖，確認(rèn)要因。,由上圖可知輸血病歷合格率未達(dá)100主要因

3、輸血病程記錄，輸血同意書(shū)，輸血評(píng)估記錄不規(guī)范所致,通過(guò)柏拉圖發(fā)現(xiàn)，主要問(wèn)題為以下三點(diǎn)： 1、輸血治療后的病程記錄不合格 2、輸血知情同意書(shū)的簽署 3、輸血后療效評(píng)估記錄不合格 4、輸血前評(píng)估記錄不合格 而這些主要問(wèn)題，都體現(xiàn)在輸血病歷書(shū)寫(xiě)的不合格上,3.確認(rèn)要因,1. 修訂預(yù)期目標(biāo)： 全院輸血病歷書(shū)寫(xiě)的合格率達(dá)到95%以上,4.擬定對(duì)策,2. 提高輸血病歷書(shū)寫(xiě)合格率的策略 5W1H,4.擬定對(duì)策,4.擬定對(duì)策,4.擬定對(duì)策,5.改善過(guò)程,制定相關(guān)規(guī)章制度,5.改善過(guò)程,制定相關(guān)規(guī)章制度,修訂臨床輸血治療知情同意書(shū)、臨床輸血申請(qǐng)單、臨床輸血評(píng)估、評(píng)價(jià)單及輸血護(hù)理記錄單等方便臨床填寫(xiě),加強(qiáng)臨床科室

4、病歷檢查，輸血科每月對(duì)上月出科病歷進(jìn)行督導(dǎo)抽查，檢查存在問(wèn)題定于下月初反饋給職能部門(mén)，并督促其整改，下月仍未整改的予以相應(yīng)的懲罰,5.改善過(guò)程,新增臨床輸血病程記錄模板,通過(guò)OA網(wǎng)上報(bào)臨床輸血不良反應(yīng),臨床科室減負(fù),5.改善過(guò)程,輸血科合理用血評(píng)價(jià)督導(dǎo)檢查表,合理用血考核標(biāo)準(zhǔn)表,3.制定涵蓋輸血申請(qǐng)單、輸血同意書(shū)、輸血病程記錄、輸血適應(yīng)癥及輸血療效評(píng)價(jià)的督導(dǎo)檢查表，每月將臨床檢查結(jié)果反饋各臨床科室及職能部門(mén)，對(duì)存在問(wèn)題的科室要求其限期整改，并于下月進(jìn)行重點(diǎn)追蹤檢查,5.改善過(guò)程,5.改善過(guò)程,5.改善過(guò)程,5.改善過(guò)程,輸血管理制度的培訓(xùn),5.改善過(guò)程,輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定 臨床輸血技術(shù)規(guī)范 臨

5、床輸血全過(guò)程的管理制度 臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度 臨床科室及醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià) 及公示制度 輸血治療病程記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范 輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批 登記制度 輸血前檢測(cè)的管理制度,2017年上/下半年輸血病歷書(shū)寫(xiě)合格率對(duì)比圖,1臨床醫(yī)師的輸血病歷規(guī)范性書(shū)寫(xiě)意識(shí)得到了加強(qiáng)，但更多是出于強(qiáng)制執(zhí)行而為之，對(duì)輸血病程記錄的重要性及意義并不完全理解。今后還需加強(qiáng)輸血病歷規(guī)范性書(shū)寫(xiě)重要性的宣傳教育,2經(jīng)過(guò)半年的整改，輸血病歷書(shū)寫(xiě)仍存在以下問(wèn)題：輸血同意書(shū)填寫(xiě)不完整、輸血后24小時(shí)內(nèi)未做相應(yīng)的療效評(píng)估、輸血前申請(qǐng)單中適應(yīng)癥填寫(xiě)不規(guī)范等，其他問(wèn)題合格率達(dá)到了100% 輸血病歷總不合格率仍有4.58%，達(dá)到了既定目

6、標(biāo),3經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)： 規(guī)范并制定相應(yīng)制度 制作簡(jiǎn)單完整的模板 充分利用好計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng) 充分利用醫(yī)院OA網(wǎng) 與臨床醫(yī)護(hù)人員做好溝通工作 給醫(yī)生下達(dá)整改后要及時(shí)追蹤調(diào)查，并督促指導(dǎo)，否則效果甚微,1. 在2018年上半年繼續(xù)每月通報(bào)輸血病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范情況，分析查找不合格原因 2. 爭(zhēng)取在2018年下半年再接再厲使輸血病歷書(shū)寫(xiě)合格率更上一臺(tái)階,改進(jìn)措施 1每月對(duì)輸血病歷書(shū)寫(xiě)不合格案例的醫(yī)生下個(gè)月的病歷進(jìn)行追蹤調(diào)查，不斷的持續(xù)改進(jìn)管理措施 2.加強(qiáng)輸血病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化意義的宣傳教育，使臨床醫(yī)護(hù)人員提高自我保護(hù)的法律意識(shí) 3.未按規(guī)定規(guī)范書(shū)寫(xiě)輸血病歷者，直接報(bào)告科室主任，由科主任責(zé)成限期改正。拒不改正者，對(duì)所在科室和當(dāng)事醫(yī)師進(jìn)行必要的處罰。進(jìn)行全院輸血病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范知識(shí)培訓(xùn)及教育，進(jìn)一步完善管理流程,遺留問(wèn)題、新增問(wèn)題：輸血前評(píng)估、輸血治療的病程記錄、輸血后24小時(shí)內(nèi)未做相應(yīng)的療效評(píng)估、輸血病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)的合格率均未達(dá)到100% 通過(guò)對(duì)2017