1、近年來，老年手術(shù)病人約占手術(shù)病人30 左右，其中胸腹部、泌尿及骨科手術(shù)居多，而 老年病人心臟疾患中，冠心病的發(fā)病率最高，因此，麻醉前全面評(píng)估和圍術(shù)期正確處理對(duì)減少心臟病人非心臟手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率具有重要意義。,心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評(píng)估 一、危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè),1. Goldman 心臟高危因素計(jì)分,*手術(shù)時(shí)間和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人更危險(xiǎn)。 Goldman計(jì)分共分5級(jí)，1級(jí)：05分，死亡率為0.2%,2級(jí)：612分，死亡率為2%，3級(jí)：1325分，死亡率為2%，4級(jí)：26分，死亡率為56%,3級(jí)和4級(jí)的手術(shù)危險(xiǎn)性較大，4級(jí)病人只宜施行急救手術(shù)。,高危10-15% （心源性死亡5%） （1）不穩(wěn)

2、定型冠狀動(dòng)脈綜合征（Unstable coronary syndromes）：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛。 （2）明顯心律失常(Significant arrhythmias) ：重度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟病伴癥狀明顯的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。 （3）嚴(yán)重瓣膜疾?。⊿evere valvular disease） （4）失代償心力衰竭（Decompensated CHF）,2. 2002年ACC/AHA圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)性估計(jì),中危3-10% （心源性死亡5%） （1）輕度心絞痛（Mild angina pectoris） （加拿大分級(jí)12）。 （

3、2）心肌梗死病史（Prior MI）或Q波異常。 （3）代償性心力衰竭（Compensated CHF）或有心衰病 史。 （4）糖尿病Diabetes mellitus （胰島素依賴型）。 （5）腎功能不全(Renal functional insufficiency)。,低危 70)。 （2）ECG示左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常。 （3）非竇性心律（Non-sinus rhythm）（房顫）。 （4）心臟功能差（low functional capacity）。 （5）腦血管意外史（H/o CVA） 。 （6）不能控制的高血壓（Uncontrolled HTN） 。,3.全身耐受情

4、況（Functional Capacity） 根據(jù)Duke活動(dòng)指數(shù)（Duke Activity Status Index）和AHA運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)估計(jì)不同活動(dòng)程度代謝能量需要，以代謝當(dāng)量（MET ）為單位。,*心臟病人施行非心臟手術(shù)4METs則臨床危險(xiǎn)性較少。,4. 手術(shù)危險(xiǎn)性（Surgical Risks）,5.心臟病人非心臟手術(shù)圍術(shù)期心肌再梗死率及死亡率,二、決定是否可以手術(shù)的八項(xiàng)步驟 2002年ACC/AHA根據(jù)上述心臟危險(xiǎn)因素、病 人全身耐受情況及手術(shù)范圍大小提出評(píng)估心臟病 人是否可實(shí)施非心臟手術(shù)的八項(xiàng)步驟,Step 1,Step 2, 3,Clinical Cardiac Risk Pred

5、ictors Go to Step 4, 5,NO,NO,Active Ischemia,Proceed Surgery,YES,YES,Recurrent signs or symptoms of ischemia,Coronary revascularization within 5 years,Recent coronary evaluations?Angiogram or stress test?,Step 2,Step 3,Medical management of problems and risk factor modification,Coronary angiography

6、and treatment?,Consider delay or cancel surgery,Step 4 MAJOR Clinical Predictors,NO,Subsequent care dictated by findings and treatment results,Step 4, 5,Step 6,Functional Capacity,INTERMEDIATE clinical predictors:Angina, MI or CHF, DM, Renal Insuff.,Poor ( 4 METS),Moderate to Excellent ( 4 METS),Pro

7、cedure Risk,High risk,Intermediate risk,Low risk,Non invasive testing DSE or Dypr. Thall.,To O.R.,Negative for Ischemia,Positive for Ischemia Invasive Testing,Consider Coronary Angiography,Subsequent care dictated by findings and treatment results,Step 7,MINOR or NO clinical predictorsAge 70, abnorm

8、al EKG, arrhythmia, hx of CVA, uncontrolled HTN, poor functional capacity.,Functional Capacity*,POOR ( 4 METS),MODERATE TO EXCELLENT ( 4 METS),High RiskProcedure,Intermediate or Low risk procedure,Non invasive testing DSE* or Dypr. Thall,Negative for Ischemia,To O.R.,Positive forIschemia InvasiveTes

9、ting,Consider Coronary Angiography,Subsequent care dictated by findings and treatment results,Step 8 符合條件進(jìn)入Step 8, 可以手術(shù).,Summary,Urgency,Previous Intervention/Evaluation,Major / Intermediate/mild,Functional Capacity,Surgical Risks,Clinical Predictors,Emergent / Non-emergent,Poor / Modirate / Excelle

10、nt,Major / Intermediate / Minor,CABG 5y / Cardiac w/u 2 y,術(shù)前需考慮的因素：,Summary,Delay for further workup,Intermediate Predictor Poor functional capacity,Major clinical predictors,Minor/No Clinical Predicator Poor functional capacity High risk surgery,Intermediate Predictor Moderate functional capacity H

11、igh risk surgery,下列情況推遲手術(shù)：,心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理,一、術(shù)前心血管用藥,（1）抗高血壓藥 一般血壓控制在20.6/12kPa（160/90mmHg）。最好為18.6/12kPa（140/90mmHg）如術(shù)前一天血壓仍較高，術(shù)晨應(yīng)口服一次抗高血壓藥。 （2）洋地黃 主要用于控制房顫病人的心室率，根據(jù)心率決定用藥時(shí)間和劑量，可用至術(shù)前或手術(shù)當(dāng)天。 （3）利尿藥 常用于高血壓或心力衰竭的術(shù)前準(zhǔn)備，如使用利尿藥的時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)特別注意發(fā)生低血鉀，術(shù)前需補(bǔ)鉀糾正，一般主張術(shù)前2天停藥。 （4）B受體阻滯藥和鈣通阻滯藥 這二類藥對(duì)心肌有保護(hù)作用，但不宜聯(lián)合應(yīng)用，術(shù)前不應(yīng)

12、停藥，可用至手術(shù)前一天。,二、麻醉前用藥,（1） 咪達(dá)唑侖0.05mg/kg術(shù)前1h肌注。 （2） 東茛菪堿0.3mg術(shù)前1h肌注，心動(dòng)過緩者改用阿托品0.4mg肌注。 （3）哌替啶0.51mg/kg術(shù)前1h肌注。,三、麻醉前準(zhǔn)備 1 必要的檢查 （1） 病史和體檢 （2） 心電圖 （3） 超聲心動(dòng)圖 （4） 冠狀動(dòng)脈造影 （5） 實(shí)驗(yàn)室檢查 2.必要的準(zhǔn)備 （1） 內(nèi)科治療心律失常；高血壓；改善心臟功能。 （2） 糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，特別應(yīng)糾正低血鉀。 （3） 急癥手術(shù) 盡可能完成上述一些準(zhǔn)備,同時(shí)在有限的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行心電圖、血?dú)夂碗娊赓|(zhì)檢查，處理心律失常（如快速房顫）或心力衰竭。,四、

13、麻醉選擇和應(yīng)用 1. 椎管內(nèi)阻滯 主要用于骨科和泌尿外科手術(shù)，常選連續(xù)硬膜外阻滯，優(yōu)點(diǎn)為阻滯范圍可控制，對(duì)血壓影響緩和，術(shù)后可保留導(dǎo)管鎮(zhèn)痛，有利于減少術(shù)后心、肺并發(fā)癥。,2. 全身麻醉 適用于手術(shù)范圍大、出血多及胸、腹腔手術(shù)。 確保充分氧合和良好通氣。 選擇對(duì)循環(huán)功能抑制輕的全麻藥： 依托咪酯0.20.3mg/kg誘導(dǎo)，對(duì)心率、外周阻力和心排影響小。 維庫溴銨對(duì)心率無明顯影響。 芬太尼可有效減輕氣管插管反應(yīng)，但注意劑量過大引起心動(dòng)過緩。 靜吸復(fù)合全麻維持，調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋肼樽硭帩舛纫话悴怀^1MAC。,3. 全麻和硬膜外阻滯聯(lián)合應(yīng)用 適用于胸、腹腔手術(shù)。 優(yōu)點(diǎn)：減少全麻藥用量。 調(diào)控血

14、壓波動(dòng)。 減輕手術(shù)應(yīng)激。 術(shù)畢清醒早。 改善凝血功能，減少出血。 術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于穩(wěn)定呼吸和循環(huán)功能。 注意：復(fù)合硬膜外阻滯發(fā)生低血壓，需補(bǔ)充容量，維持正常CVP，必要時(shí)應(yīng)用升壓藥，防治嚴(yán)重低血壓發(fā)生。,五、圍術(shù)期處理 1.加強(qiáng)呼吸和循環(huán)功能監(jiān)測(cè) 包括ECG、NIBP、SpO2、PETCO2及CVP和尿量，對(duì)全身情況較差和病情較重病人選用有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，必要時(shí)Swan-Gang漂浮導(dǎo)管，測(cè)定PCWP和心排血量，指導(dǎo)心血管治療。,2.維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和氧供/需平衡 （1） 防治低血壓 減少麻醉對(duì)循環(huán)的影響，正確選用麻醉藥，注意劑量、方法和靜注速度，控制部位麻醉阻滯范圍；及時(shí)補(bǔ)充血容量；及時(shí)并正確

15、使用強(qiáng)心藥物和升壓藥物，心率快者靜注去氧腎上腺素0.10.5mg，心率慢者麻黃素515mg，必要時(shí)加用阿托品0.20.3mg；靜脈連續(xù)輸注多巴胺或腎上腺素。,（2） 控制高血壓 良好的麻醉與鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，控制強(qiáng)烈的交感應(yīng)激反 應(yīng)；保持呼吸道通暢，避免缺氧和二氧化碳蓄積； 應(yīng)用利尿劑；正確選用降壓藥和擴(kuò)血管藥。根據(jù)病人 具體情況和血壓高低，選用以下藥物：硝酸甘油、烏拉 地爾、尼卡地平、拉貝洛爾、酚妥拉明、硝普鈉等。,（3）治療心律失常 注意控制心率，識(shí)別特殊嚴(yán)重心律失常，對(duì) 影響血流動(dòng)力學(xué)的心律失常應(yīng)積極處理：快 速房顫；室性心律失常；心臟傳導(dǎo)阻滯。 除藥物治療外，緊急情況下可安裝起搏器和電 復(fù)律。,（4）支持心臟功能,調(diào)整前負(fù)荷：根據(jù)CVP和PCWP補(bǔ)充血容量或應(yīng)用利尿劑；降低后負(fù)荷：合理和正確應(yīng)用擴(kuò)血管藥，如硝普鈉等。減輕心臟負(fù)荷，增加心排；增強(qiáng)心肌收縮力：應(yīng)用多巴胺和米力農(nóng)，后者對(duì) 受體下調(diào)及舒張型心衰更有效；改善心肌缺血和心肌順應(yīng)性，應(yīng)用硝酸甘油或異舒吉，可擴(kuò)張冠脈，減輕心肌缺血，尤其是后者對(duì)心率和血壓影響較輕，一般靜脈