1、,洪梅,肺 結(jié) 核(pulmonary tuberculosis),1,學(xué)習(xí)內(nèi)容,概述 流行病學(xué) 肺結(jié)核的病因、病理 肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸 臨床表現(xiàn) 診斷 治療 國(guó)內(nèi)外結(jié)核病的研究進(jìn)展 目前我國(guó)結(jié)核病控制策略與措施,2,概 述,定 義 結(jié)核病是由結(jié)核分支 桿菌感染引起的慢 性呼吸道傳染病。,3,人類控制結(jié)核病中三個(gè)里程碑 1882年3月Koch發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。 抗結(jié)核藥物的問(wèn)世。 分子生物學(xué)技術(shù)在結(jié)核病研究中的應(yīng)用。 (1998cole報(bào)道結(jié)核桿菌全染色體測(cè)序及基因組成）,概 述,4,結(jié)核病的現(xiàn)狀,全球結(jié)核感染20億（我國(guó)5億） 病人2000萬(wàn) （我國(guó)600萬(wàn)）。 每年死于結(jié)核300萬(wàn)（我國(guó)

2、25萬(wàn)） 兒童30萬(wàn)。 艾滋病與結(jié)核雙重感染感染達(dá)40%-50%。,5,流行病學(xué) (epidemiology),全世界結(jié)核病人約2000萬(wàn)，我國(guó)Tb病人數(shù)居世界第2位 每年因結(jié)核病死亡人數(shù)約200-300萬(wàn)/年 由于AIDS/HIV流行,耐多藥Tb菌及患病人數(shù)迅速增多。 WHO1993年宣布:“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)” 1998年再次提出:“遏制結(jié)核病行動(dòng)刻不容緩”,6,流行病學(xué),全球疫情:,全球有1/3的人(約20億)曾受到結(jié)核菌感染. 結(jié)核病的流行狀況與經(jīng)濟(jì)水平大致相關(guān). 結(jié)核病的高流行與國(guó)民生產(chǎn)總值(GDP)的 低水平相對(duì)應(yīng). WHO把22個(gè)國(guó)家列為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)、高危險(xiǎn) 國(guó)家;我國(guó)就是其

3、中之一.,7,結(jié)核病的病菌為:結(jié)核菌 1882年德國(guó)微生物學(xué)家羅伯特科赫研究發(fā)現(xiàn),為細(xì)長(zhǎng)、稍彎的桿菌. 長(zhǎng)2-7um 寬0.3-0.5um,無(wú)莢膜、鞭毛、芽孢. 結(jié)核菌特點(diǎn): 多形性 生長(zhǎng)緩慢 抗酸染色陽(yáng)性 對(duì)濕熱的敏感性 菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜,病因-結(jié)核桿菌,8,我國(guó)疫情:,流行病學(xué),農(nóng)村城市，邊疆沿海 我國(guó)結(jié)核病疫情呈“三高一低”： 患病率高：活動(dòng)性TB 523/10萬(wàn) 死亡率高：20.9/10萬(wàn) 耐藥率高：初始28.1%,繼發(fā)41.1 年遞降率低：2.8%,9,我國(guó)2000年流行病調(diào)查資料,患病率0.367%（367/10萬(wàn)）,菌陽(yáng)患病率0.16%(160/10萬(wàn)),涂陽(yáng),死亡（1999年）13

4、萬(wàn)/年,Tb菌耐藥率,全國(guó)傳染源200萬(wàn),全國(guó)活動(dòng)Tb500萬(wàn),0.122%(122/10萬(wàn)),全國(guó)約有150萬(wàn),相當(dāng)于其他傳染病 死亡人數(shù)總和的2倍,初始耐藥18.6% 初始耐多藥7.6%,獲得性耐藥46.5%,獲得性耐多藥17.1%,10,涂片抗酸染色陽(yáng)性又稱抗酸桿菌 一般細(xì)菌無(wú)抗酸性,因此,抗酸染色氏是鑒別分枝桿菌與其他細(xì)菌的方法之一.,Tubercle bacillus,病因-結(jié)核桿菌,11,鏡下結(jié)核桿菌2,12,痰涂片抗酸染色（+）菌-約5%為其 他非典型分支桿菌 湖南調(diào)查：人型82.3% 牛型13.1% 非典型分支桿菌4.6%,病因-結(jié)核桿菌,13,鏡下結(jié)核桿菌3,14,結(jié)核菌特性

5、,生長(zhǎng)緩慢 。 兼性好氧。 豐氧 、缺氧、微氧三套代謝系統(tǒng)。 一旦感染終身感染（持留性）。,15,抵抗力強(qiáng):在潮濕處能生存?zhèn)€5月以上,但對(duì)熱的耐受性很弱,烈日曝曬2 h 70%酒精2 min 紫外線30 min 煮沸5min 512%來(lái)蘇水24h 痰吐于紙上燒掉是最簡(jiǎn)便方法,病因-結(jié)核桿菌,16,結(jié)核桿菌分型： 人型、牛型、鼠型,病因-結(jié)核桿菌,17,結(jié)核病的傳播,傳染源: 排菌病人 傳播途徑: 呼吸道傳播 消化道 其它 易感人群： 影響傳播的因素：,咳嗽 含菌微滴核 吐痰 含菌塵土,18,人感染結(jié)核桿菌后是否會(huì)發(fā)?。?入侵結(jié)核菌的數(shù)量、毒力 機(jī)體免疫力和變態(tài)反應(yīng)高低,結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展,19,

6、誰(shuí)感染了肺結(jié)核？,20,結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展,1.原發(fā)感染 當(dāng)人體首次吸入含TB菌的微滴,TB的類脂質(zhì)等成分,能抵抗溶酶體酶的破壞作用,在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長(zhǎng)繁殖,引起肺組織局部的炎癥病變,稱原發(fā)灶.原發(fā)病灶中的TB菌沿著肺內(nèi)引流的淋巴管到達(dá)肺門淋巴結(jié),引起肺門淋巴結(jié)的腫大.原發(fā)病灶和腫大的肺門淋巴結(jié)稱原發(fā)綜合征或原發(fā)性結(jié)核.原發(fā)病灶繼續(xù)擴(kuò)大可直接或經(jīng)血液播散到鄰近組織器官.發(fā)生結(jié)核病.,21,22,當(dāng)TB首次侵入人體開始繁殖的同時(shí),人體通過(guò)細(xì)胞介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)對(duì)TB菌產(chǎn)生特異性免疫,使原發(fā)病灶、肺門淋巴結(jié)和播散至全身各器官的TB菌停止繁殖.原發(fā)灶迅速吸收或留下少量鈣化灶.腫大的肺門淋巴結(jié)逐漸縮小,

7、纖維化或鈣化,播散到全身各器官的TB菌大部分被消滅.這就是原發(fā)感染最常見的良性過(guò)程.但有少量TB菌沒有被消滅,處于休眠期成為潛在病灶,當(dāng)機(jī)體免疫功能下降時(shí),重新繁殖,發(fā)生TB病.,結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展,23,結(jié)核病免疫,主要是細(xì)胞免疫，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞致,敏和細(xì)胞吞噬作用增強(qiáng)。,2. 結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng),結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展,24,結(jié)核病免疫 具體過(guò)程（細(xì)胞免疫）： 入侵的結(jié)核菌被吞噬細(xì)胞吞噬后將抗原信息傳遞給T 淋巴細(xì)胞,使之致敏致敏的再次遇到結(jié)核菌釋放細(xì)胞因子(白介素、腫瘤壞死因子、趨化因子等)使淋巴和單核細(xì)胞聚集到結(jié)核菌入侵部位逐漸形成結(jié)核結(jié)節(jié)限制結(jié)核菌擴(kuò)散并殺死結(jié)核菌. (細(xì)胞免疫占優(yōu)勢(shì)

8、,結(jié)核感染被控制),結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展,25,結(jié)核菌再次侵入具有變態(tài)反應(yīng)的人可引起： 強(qiáng)烈病灶反應(yīng)滲出、干酪壞死 全身反應(yīng)Tb中毒癥狀 其他表現(xiàn)多發(fā)關(guān)節(jié)炎、皮膚結(jié)節(jié)紅斑、 皰疹角膜炎,機(jī)體對(duì)結(jié)核菌或其代謝產(chǎn)物(結(jié)核蛋白)發(fā)生型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)。,變態(tài)反應(yīng),26,Koch現(xiàn)象（機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌再感染和初感 染表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象）,Tb菌,1014D,23D,初感染,再感染,局部紅腫、潰爛,豚鼠,死亡（初次感染，對(duì)Tb菌無(wú)免疫力）,淺表潰爛愈合(無(wú)播散) (具有免疫力),Tb菌,豚鼠,局部紅腫、,結(jié)核菌大量繁殖,局部淋巴結(jié),淋巴 血液循環(huán),全身播散,變態(tài)反應(yīng),27,3. 繼發(fā)結(jié)核,受過(guò)Tb菌感染成

9、年人,病灶反應(yīng)強(qiáng)烈(干酪、壞死、空洞) Tb菌一般不沿淋巴、血行播散,具有免疫力、變態(tài)反應(yīng),結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展,28,3. 繼發(fā)性結(jié)核： 有兩種觀點(diǎn)： 1. 是指原發(fā)性結(jié)核感染時(shí)期遺留下來(lái)的潛在病灶中的結(jié)核分枝桿菌重新活動(dòng)而發(fā)生的結(jié)核病，此為內(nèi)源性復(fù)燃學(xué)說(shuō)。據(jù)統(tǒng)計(jì)約10的結(jié)核分枝桿菌感染者，在一生的某個(gè)時(shí)期有可能發(fā)生繼發(fā)性結(jié)核病。 2. 另一種觀點(diǎn)認(rèn)為繼發(fā)性結(jié)核病是由于受到結(jié)核分枝桿菌的再感染而發(fā)病，稱為外源性再感染學(xué)說(shuō)。 繼發(fā)性結(jié)核有明顯的臨床癥狀，容易出現(xiàn)空洞和排菌，有傳染性需積極治療。,結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展,29,30,結(jié)核病的基本病理變化是: 炎性滲出、增生和干酪樣壞死. 結(jié)核病的基本病程過(guò)

10、程特點(diǎn): 破壞與修復(fù)同時(shí)進(jìn)行、滲出、增生干酪樣壞死多同時(shí)存在，互相轉(zhuǎn)化。 這取決于結(jié)核菌感染的量、毒力大小和機(jī)體變態(tài)反應(yīng)。,病理改變,31,1. 滲出 白細(xì)胞浸潤(rùn)、 組織充血、水腫,病理改變,32,2、增生 （發(fā)生在菌量較少,人體細(xì)胞免疫占優(yōu)勢(shì)的情況下 ）,epithelioid cells,Langhans giant cells,Lymphocytes,fibroblast cells,病理改變,33,tubercle,病理改變,34,3、干酪壞死,Caseation,病理改變,35,起病緩慢，（輕者可無(wú)癥狀）,臨床表現(xiàn),結(jié)核中毒癥狀,午后低熱、乏力、納差、體重減輕、盜汗、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng),

11、呼吸道癥狀,咳嗽、咳痰、咯血（1/21/3）、胸痛，重者可出現(xiàn)呼吸困難,癥狀,36,炎性病灶毛細(xì)血管擴(kuò)張； 小血管損傷或來(lái)自空洞內(nèi)的血管病破裂； 硬結(jié)鈣化機(jī)械損傷血管； 結(jié)核性支氣管擴(kuò)張。 大咯血引起二種嚴(yán)重后果： 失血性休克（短時(shí)間失血血容量急劇下降） 窒息（血塊阻塞大氣道）：煩躁、神色緊張、掙扎坐起、胸悶氣急紫紺；,咯血原因,37,1較輕肺內(nèi)病變st毛細(xì)血管使其通透性升高局部可有RBC滲入肺泡腔，并與痰液相混常隨咯痰而咯出痰中帶血； 2病變進(jìn)展，肺組織壞死血管壁也同時(shí)被侵蝕-而發(fā)生肺出血，-病人成口咯血；小量100ml，中量100300ml/日，大量300ml/日 3有的病人在空洞發(fā)展過(guò)程

12、中空洞壁上的血管形成動(dòng)脈瘤（Rasmussen氏動(dòng)脈瘤），病變侵蝕，動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生大咯血危及生命 4肺結(jié)核并發(fā)支氣管擴(kuò)張，也可出現(xiàn)咯血：血易咯出，可反復(fù)發(fā)作，且咯后肺內(nèi)多無(wú)播散性病變。 5穩(wěn)定期肺TB ，伴有肺間質(zhì)組織靜脈擴(kuò)張也可引起咯血；勞累鈣化灶脫落咯血,38,病變范圍小、深-無(wú)體征 病變范圍大,浸潤(rùn)性肺結(jié)核或干酪肺炎-實(shí)變征 慢性纖維空洞性肺結(jié)核-類似實(shí)變征（實(shí)變征+胸廓畸形+氣管移位） 體征無(wú)特異性，多在上肺部(好發(fā):雙上肺尖后段、下葉背段),臨床表現(xiàn),體征,39,（二）體征,早期小病灶，位于肺組織深部，多無(wú)異常體征。病變范圍較大時(shí)患側(cè)肺部呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈濁音，聽診有時(shí)呼吸音減低，

13、或?yàn)橹夤芊闻莺粑簦焕^發(fā)感染可聞及濕羅音； 因肺結(jié)核好發(fā)生在：上葉的尖后段、下葉背段，故鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩診略濁，咳嗽后聞及濕羅音；當(dāng)肺部病變發(fā)生：廣泛纖維化、胸膜增厚粘連時(shí)則患側(cè)胸廓下陷、肋間變窄、氣管移位、叩診音變濁，對(duì)側(cè)代償性肺氣腫征,40,診斷,（一）診斷方法 （二）診斷程序 （三）臨床分型及診斷要點(diǎn) （四）肺結(jié)核診斷記錄方法,41,（一）診斷方法,病史和臨床表現(xiàn):結(jié)核中毒癥狀、診斷治療經(jīng)過(guò)、肺結(jié)核接觸史 影像學(xué)檢查:可早期發(fā)現(xiàn)病灶,可了解病變部位、范圍、性質(zhì)、動(dòng)態(tài)發(fā)展情況。 痰菌檢查: 診斷結(jié)核最可靠依據(jù)。 也是制定化療方案和判斷療效最主要的指標(biāo) 。 陽(yáng)性可確診,提示開放性結(jié)核,

14、具有傳染性。,42,（一）診斷方法,結(jié)核菌素試驗(yàn)：試驗(yàn)人體對(duì)結(jié)核的型變態(tài)反應(yīng) 其他實(shí)驗(yàn)室檢查：Blood-Rt、ESR、 Tb-IgG、IgM 纖維支氣管鏡：主要用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。肺活檢、刷檢、灌洗。 淋巴結(jié)活檢 經(jīng)皮肺穿刺活檢,43,診斷方法- X線特點(diǎn),病變多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段，密度不均勻、邊緣較清和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。,44,診斷方法- X線特點(diǎn),浸潤(rùn)病灶 云霧狀、淡薄、邊緣模糊陰影,45,干酪病灶 密度較高、濃密不一,診斷方法- X線特點(diǎn),46,空洞 病灶出現(xiàn)透光區(qū),診斷方法- X線特點(diǎn),47,纖維鈣化、硬結(jié)病灶 斑點(diǎn)條索狀、結(jié)節(jié)狀、密度高、

15、邊緣清楚,診斷方法- X線特點(diǎn),48,病變常在上肺部，多種不同性質(zhì)病變混合存在，時(shí)間長(zhǎng)。,診斷方法- X線特點(diǎn),49,反復(fù)多次檢查（3次） 涂片抗酸染色： 5000 10000條/ml 集菌：10000條/ml 培養(yǎng)：生長(zhǎng)慢，4-6周 藥物敏感性測(cè)定： PCR-Tb-DNA,診斷方法- -痰菌檢查,50,OT（old tuberculin）結(jié)核菌代謝產(chǎn)物粗提取劑，主要含結(jié)核蛋白 PPD（Purified Protein Derivative）提純的結(jié)核蛋白衍生物 常用濃度：OT 5IU 0.1ml PPD 1:10000 方法：選擇左前臂屈側(cè)中上部1/3處皮內(nèi)注射,診斷方法- 結(jié)核菌素試驗(yàn),5

16、1,判斷標(biāo)準(zhǔn)：48-72h看皮膚硬結(jié)直徑（橫徑+縱徑/2） 5mm（） 59mm弱陽(yáng)性（+） 10-19mm陽(yáng)性（+） 20+mm或皮膚水泡、 淋巴管炎強(qiáng)陽(yáng)性（+）,結(jié)核菌素試驗(yàn),52,結(jié)核菌素試驗(yàn),臨床意義： 5IU陽(yáng)性, 成年人表示曾受結(jié)核菌感染, 不一定患病,(我國(guó)成年人70+%陽(yáng)性) 3歲兒童, 提示有活動(dòng)性結(jié)核 強(qiáng)陽(yáng)性(+), 代表有活動(dòng)結(jié)核 5IU(), 一周后重復(fù)(增強(qiáng))試驗(yàn)仍(),可除外結(jié)核感染。,53,結(jié)核菌素試驗(yàn),臨床意義： 下列情況可出現(xiàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性： 受結(jié)核菌感染小于四周 重癥結(jié)核病或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良 使用免疫抑制劑和激素 免疫缺陷（淋巴瘤、白血病、 HIV、結(jié)節(jié)病等）

17、 少數(shù)老年人 無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病,54,診斷方法-實(shí)驗(yàn)室檢查,血象：一般正常，淋巴分類，型WBC可或 血沉：上升提示活動(dòng)性，正常者不能排除活動(dòng)性 結(jié)核抗體檢測(cè)（Tb-IgG、IgM）,55,診斷,（一）診斷方法 （二）診斷程序 （三）臨床分型及診斷要點(diǎn) （四）肺結(jié)核診斷記錄方法,56,（二）診斷程序,（1）可疑癥狀者篩選：痰菌及x線檢查 （2）x線異常陰影：系統(tǒng)檢查，確定是 否為肺結(jié)核 （3）確定有無(wú)活動(dòng)性結(jié)核：x線是否有炎 性成分，有無(wú)癥狀 （4）是否排菌：查痰,57,診斷,（一）診斷方法 （二）診斷程序 （三）臨床分型及診斷要點(diǎn) （四）肺結(jié)核診斷記錄方法,58,2004年新的結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)：

18、1：原發(fā)型肺結(jié)核 2：血行播散型肺結(jié)核 3：繼發(fā)型肺結(jié)核 4：結(jié)核性胸膜炎 5：肺外結(jié)核 6：菌陰肺結(jié)核,（三）臨床分型及診斷要點(diǎn),59,1.原發(fā)型肺結(jié)核（Primary tuberculosis）,包括原發(fā)綜 合征、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié) 核；,啞鈴征,60,2. 血行播散型肺結(jié)核,急性血行播散型肺結(jié)核 亞急性血行播散型肺結(jié)核 慢性血行播散型肺結(jié)核,61,62,急性粟粒性肺結(jié)核（Miliary tuberculosis ）,63,亞急性血源播散性肺結(jié)核,64,3.繼發(fā)型肺結(jié)核（Post primary tuberculosis ）,多見于成年人，病程長(zhǎng)、易反復(fù)是臨床最常見的類型 X線特點(diǎn)：具多態(tài)性、好

19、發(fā)于上葉尖后段和下葉背段 以浸潤(rùn)病灶、空洞、結(jié)核球、干酪肺炎、纖維空洞為主病變。 包括浸潤(rùn)型肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結(jié)核,65,浸潤(rùn)型肺結(jié)核:,浸潤(rùn)滲出性結(jié)核病變和纖維干酪病變多發(fā)生在肺尖、鎖骨下 X線特點(diǎn):小片狀或斑片狀陰影，可融合形成空洞。,66,右上肺浸潤(rùn)性肺結(jié)核,67,空洞型肺結(jié)核,-引流支氣管-形成溶解性空洞.洞壁多規(guī)整. -引流支氣管半堵塞-形成活瓣-張力性空洞 -引流支氣管-支氣管播散.,干酪病變?nèi)芙?68,右上肺空洞性肺結(jié)核,69,肺結(jié)核球,1.干酪病變吸收和周邊纖維膜包裹或干酪空洞阻塞愈合而形成. 2.臨床多無(wú)癥狀 3. 80%的結(jié)核球周圍有

20、衛(wèi)星灶,70,干酪性肺炎,1.多數(shù)起病急,癥狀重.長(zhǎng)期高熱伴胸疼 2.多發(fā)生在機(jī)體免疫力低下和體質(zhì)弱又受到大量結(jié)核菌感染的患者 3.X線:呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影.易發(fā)生空洞. 4.痰結(jié)核菌多陽(yáng)性,71,慢性纖維空洞性肺結(jié)核,病程長(zhǎng),反復(fù)進(jìn)展惡化,肺組織破壞嚴(yán)重,肺功能差. 雙側(cè)或單側(cè)出現(xiàn)纖維厚壁洞和廣泛的纖維增生,造成不可逆的組織器官改變 X線可見:氣管移位,肺門抬高.肺紋理呈垂柳樣,患者肺組織收縮縱隔向患側(cè)移位,胸膜沾連,胸廓塌陷,肋間變窄和代償性肺氣腫 常耐藥,治療困難,費(fèi)用高,愈后差.,72,4. 結(jié)核性胸膜炎（Tuberculous Pleurisy ）,包括干性、 滲出性、 結(jié)

21、核性膿胸；,73,5. 肺外結(jié)核,以感染器官 命名（腸、 肝、腎、骨、 腦膜結(jié)核等）,74,菌陰肺結(jié)核,1. 典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部x線表現(xiàn) 2. 抗結(jié)核治療有效 3. 臨床排除其它非結(jié)核性肺疾病 4. PPD強(qiáng)（）、Tb抗體（） 5. PCR和探針檢測(cè)（） 6. 肺外組織病理證實(shí)Tb 7. 支氣管肺泡灌洗液檢出抗酸菌 8. 支氣管或肺組織病檢證實(shí)結(jié)核病變 具備1-6中三項(xiàng)，或7-8中一項(xiàng)可確診。,診斷標(biāo)準(zhǔn),75,診斷,（一）診斷方法 （二）診斷程序 （三）臨床分型及診斷要點(diǎn) （四）肺結(jié)核診斷記錄方法,76,（四）肺結(jié)核診斷記錄方法,病變部位、范圍:以二、四前肋內(nèi)端下緣作水平線，將肺分為上、

22、中、下肺野。,77,痰菌結(jié)果 涂（+）（）， 集（+）（）， 培（+）（）， 未查， 無(wú)痰,治療狀態(tài)紀(jì)錄 初治：既往未用抗結(jié)核藥治療，規(guī)律用藥療程未結(jié)束或用藥時(shí)間1月患者。 復(fù)治：不規(guī)則治療大于1個(gè)月、復(fù)發(fā)病例、初治失敗病例,（四）肺結(jié)核診斷記錄方法,78,記錄舉例： 繼發(fā)型肺結(jié)核（空洞型）雙上涂（）復(fù)治 血行播散型肺結(jié)核（急性） 雙上中下 涂（） 初治,（四）肺結(jié)核診斷記錄方法,按病變分類類型、范圍及部位、痰菌情況、化療史程序書寫 必要時(shí)可在類型后加括號(hào)說(shuō)明（急性、慢性、空洞、干酪性肺炎），可在化療史后按并發(fā)癥、并存病、手術(shù)等順序書寫,79,鑒別診斷,慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張 肺炎 肺膿腫

23、結(jié)節(jié)病 淋巴瘤 肺癌 發(fā)熱性疾?。▊?、白血病）,80,治療,化學(xué)治療 對(duì)癥治療 手術(shù)治療,81,化學(xué)藥物治療原則：,早期:結(jié)核病變?cè)缙?病灶處于滲出階段,局部血管豐富,有利于藥物的滲透和進(jìn)入病灶內(nèi),使炎癥吸收,另一方面,早期病灶以滲出為主,TB菌代謝旺盛,易被抗TB藥殺死. 聯(lián)合:可以提高療效,防止耐藥性產(chǎn)生. 適量:確保療效,副反應(yīng)輕,若量不足:組織內(nèi)藥物達(dá)不到有效濃度,療效不佳；若量大，易產(chǎn)生毒副作用,且造成浪費(fèi). 規(guī)律:嚴(yán)格遵照化療方案所定的用藥次數(shù)和間隔用藥，避免遺漏和中斷，保證藥物在體內(nèi)的有效血濃度。 全程:是化療成功的關(guān)鍵,因?yàn)?TB菌生長(zhǎng)緩慢,有些只偶爾繁殖,因此,應(yīng)使藥物在體

24、內(nèi)長(zhǎng)期保持有效濃度,可提高治愈率.,82,化學(xué)藥物治療目的（作用）：,殺菌: 迅速地殺死病灶中大量繁殖結(jié)核分枝 桿菌，使患者由傳染性轉(zhuǎn)為非傳染性。 滅菌: 徹底殺滅結(jié)核病變中半靜止或代謝緩慢的分枝 桿菌是化療的最終目的. 防止耐藥菌產(chǎn)生: 防止獲得性耐藥變異菌的出現(xiàn) 是保證治療成功的重要措施,耐藥便宜菌的發(fā)生 不僅造成治療失敗和復(fù)發(fā),而且會(huì)造成耐藥菌的 傳播.,83,治療 抗結(jié)核藥物,殺菌類： INH（異煙肼 H）、RFP（利福平 R）、RFT（利福噴?。㏒M（鏈霉素 S）、 KM（卡那霉素）、AMK（丁胺卡那霉素）、 CPM（卷須霉素）、 PZA（吡嗪酰胺 Z） 抑菌類：EMB（乙胺丁醇 E

25、）、1314TH、1321TH（乙、丙硫異菸胺）、 PAS（對(duì)氨水楊酸鈉 P） 、 TB1（氨硫脲） 喹諾酮類：環(huán)丙、氧氟、司帕沙星,84,化療藥物,殺菌劑：血藥濃度達(dá)到mic10倍為殺菌劑 INH、RFP對(duì)細(xì)胞內(nèi)外、生長(zhǎng)或近乎靜止Tb菌均可殺滅（全殺菌劑） SM 對(duì)細(xì)胞外Tb菌有殺滅作用 PZA對(duì)細(xì)胞內(nèi)Tb菌有殺滅作用 抑菌劑：EMB、PSA等,半殺菌劑,85,理想的抗結(jié)核藥物,有較強(qiáng)的殺菌抑菌作用； 毒性低、副作用少，機(jī)體能耐受； 使用方便，藥源充分，價(jià)格低廉； 肌注、靜注、口服后體內(nèi)達(dá)到有效血藥濃度，療效迅速持久，可滲入細(xì)胞內(nèi)、漿膜腔、腦脊液內(nèi)。,86,化療藥物 常用,(一)異煙肼(is

26、oniazid，INH，H) 具有殺菌力強(qiáng)、口服吸收好、副作用少、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn) 殺菌機(jī)理：抑制結(jié)核菌DNA的合成，能滲入組織，對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝桿菌均具有殺菌作用。 最低抑菌濃度為0.0250.05gml。血中藥物濃度可達(dá)最低抑菌濃度的20100余倍。腦脊液中藥物濃度也很高。用藥后經(jīng)肝臟乙?；鴾缁睢?成人劑量每日300mg，頓服；兒童為每日5-10mgkg，最大劑量每日不超過(guò)300mg。結(jié)核性腦膜炎和血行播散型肺結(jié)核的用藥劑量可加大，兒童2030mgkg ，成人1020mgkg (300-800mg/日) 。 副作用：偶見周圍神經(jīng)炎、肝功損壞、藥疹、男性乳房增生、誘發(fā)癲癇。,87,化療藥

27、物 常用,(二)利福平(rifampicin，RFP，R) 廣譜抗生素；對(duì)細(xì)胞內(nèi)、外代謝旺盛和偶爾繁殖的TB菌（A、B、C菌群）均有作用。 殺菌機(jī)理：抑制結(jié)核菌mRNA的合成。 成人劑量:450600mg/日，空腹；兒童為1020mgkg/日。 副作用：肝功損壞、消化道反應(yīng)、流感樣癥候群、血小板減少、皮疹、致胎兒畸形。,88,化療藥物 常用,(三)吡嗪酰胺(pyrazinamide，PZA，Z) 吡嗪酰胺具有獨(dú)特的殺滅菌作用，主要是殺滅巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中的B菌群。在6個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)短程化療中，PZA與INH和RFP聯(lián)合用藥是第三個(gè)不可缺的重要藥物。 成人用量：15gd，分3次用藥；兒童每日為304

28、0mgkg。 常見不良反應(yīng)：高尿酸血癥、肝損害、食欲不振和惡心、關(guān)節(jié)痛。,89,90,化療藥物,毒副作用 神經(jīng)系統(tǒng)：,消化道反應(yīng)：RFP、PZA、PAS 肝臟損害：INH、RFP、PZA 腎臟損害：SM、KM,炎）、SM、KM（前庭、聽神經(jīng)）,INH（神經(jīng)炎）、EMB（視神經(jīng),91,不同藥物對(duì)不同代謝及部位菌群療效： A群快速繁殖量多INH、RFP、SM有效 （INHSMRFPEMB） B群細(xì)胞內(nèi)半靜止PZA易殺滅（PZA RFPINH） C群半靜止，偶然繁殖（短暫間歇） RFP可殺滅（RFPINH） D群休眠菌，量少，無(wú)致病力細(xì)胞逐 漸吞噬殺死，藥物無(wú)效,化療藥物,92,給藥方法與療效,頓服

29、：一日藥量一次服（頓服），可形成血中藥物的高峰濃度，而藥物的高峰濃度殺菌較強(qiáng)，優(yōu)于分次用藥，且簡(jiǎn)化用藥次數(shù)，方便了病人，有利于堅(jiān)持規(guī)律用藥。 間歇療法：實(shí)驗(yàn)證明，結(jié)核菌與藥物接觸數(shù)小時(shí)后，可延緩數(shù)天生長(zhǎng)，因此，臨床上有規(guī)律的23次/周用藥。能達(dá)到每天用藥同樣的效果。 優(yōu)點(diǎn)：投藥次數(shù)少，毒副反應(yīng)少，藥費(fèi)低，方便病人。,93,Tb菌與抗結(jié)核藥接觸后生長(zhǎng)情況（試管內(nèi)）：,94,化療方法與方案,1996年衛(wèi)生部發(fā)布“傳染性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則”，制定了全國(guó)結(jié)核病統(tǒng)一化療方案，具有：短程、高效、低毒、方便、經(jīng)濟(jì)、易于管理的特點(diǎn)。 目前我國(guó)統(tǒng)一化療方案,95,化療方法與方案,耐藥肺結(jié)核化療失敗主要原因

30、 原始耐藥（基因突變產(chǎn)生自然耐藥變異菌） 繼發(fā)耐藥（不規(guī)則或不合理用藥產(chǎn)生） 耐多藥肺結(jié)核 治療時(shí)參照既往用藥史或藥敏選用至少2-3種敏感藥或未用過(guò)藥（強(qiáng)化期5種，鞏固期3種）全程督導(dǎo)化療，痰（）后，繼續(xù)治療18-24個(gè)月。 耐藥病例治療方案強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。 耐多藥肺結(jié)核是目前臨床治療的難點(diǎn)，研究的重點(diǎn)。,96,對(duì)癥治療,咯血處理： 安靜、止血?jiǎng)?、人工氣胸或氣腹、支氣管?dòng)脈 栓塞術(shù)、外科手術(shù) 并發(fā)癥:感染、Tb播散、休克、窒息(最危險(xiǎn)并發(fā)癥),搶救措施 解除氣道阻塞 體位引流或抽吸、插管、氣管切開,97,手術(shù)治療,大部分肺TB病人經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療可治愈，但以下病人需手術(shù)治療。 適應(yīng)癥： 1：長(zhǎng)期內(nèi)科治療未能使痰菌轉(zhuǎn)陰者 2：?jiǎn)蝹?cè)毀損肺伴支擴(kuò)，已喪失功能并反復(fù)咯血或繼續(xù)感染者。 3：結(jié)核性膿胸，支氣管單側(cè)纖維吼壁空洞。 手術(shù)方式： 肺葉切除 全肺切除 肺葉胸膜切除術(shù),98,注意事項(xiàng),存在相關(guān)疾病時(shí)，治療注