1、,疑難病例討論,患者：女，22歲 職業(yè)：自由職業(yè) 婚姻：已婚 住址：湖南省永州市寧遠(yuǎn)縣禾亭鎮(zhèn)王朝印村4組 入院日期：2017-05-11,病例簡介,主訴：反復(fù)發(fā)熱20余天，加重伴咳嗽、咳痰4天,病例簡介,現(xiàn)病史： 患者訴2017年4月21日因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，伴咽喉部疼痛，最高體溫39，伴畏寒、肌肉酸痛，無咳嗽咳痰、惡心嘔吐等其他不適，于當(dāng)?shù)卦\所行利巴韋林、阿莫西林克拉維酸鉀抗感染、降溫等對癥治療6天，6天后家中口服蒲地蘭口服液治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，每次用藥體溫維持正常2小時后發(fā)熱復(fù)現(xiàn)。遂于2017年4.29就診于永州市第三人民醫(yī)院，查白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比值及血沉升高，肺部CT提示雙肺炎性病變，考

2、慮發(fā)熱查因：敗血癥？，予以“左氧氟沙星，頭孢噻肟”抗感染治療1天出現(xiàn)皮疹后停用，,病例簡介,后改用“阿奇霉素，頭孢哌酮舒巴坦”抗感染治療5天，地塞米松5mg抗過敏治療3天，療效不佳，仍反復(fù)發(fā)熱，期間最高體溫40，建議轉(zhuǎn)診。5月5日遂來我院急診留觀室就診，查白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比值、血沉升高，鐵蛋白4812.19ng/ml；痰培養(yǎng)革蘭氏染色陽性，考慮發(fā)熱全身酸痛查因：膿毒血癥？、肺部感染。予“莫西沙星匹多莫德”治療兩天后出現(xiàn)皮疹后停用，繼續(xù)予以“舒普深阿奇霉素”抗感染治療5天，療效不佳，仍反復(fù)發(fā)熱，最高體溫41，并于5月8日出現(xiàn)咳咳嗽，咳黃色膿痰，其余癥狀同前，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治，擬“發(fā)熱查因”入住

3、我科。,病例簡介,患者自起病起一般情況可，大小便正常，食欲可，精神可，睡眠可，體重減輕2kg。 既往史：患者對左氧氟沙星、莫西沙星過敏。發(fā)熱前有食用蛇肉、田螺等食物史 月經(jīng)史:月經(jīng)史:13歲初潮，3-5/27-30，2017.4.12。月經(jīng)周期規(guī)則,月經(jīng)量中等，顏色正常。無血塊、無痛經(jīng)。 余個人史、 婚姻生育史及家族史無特殊。,病例簡介,查體： 體溫：39.0，脈搏：113次/分，血壓：105/61mmHg，慢性病痛苦面容。頸部、腹股溝可捫及多個小淋巴結(jié)，最大者約1cm，活動度一般，質(zhì)韌，無壓痛。口腔粘膜，舌尖端、可見多發(fā)散在小潰瘍，雙肺底部可聞及濕羅音。心率113次分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理

4、性雜音。腹部體征陰性。雙下肢無浮腫。,病例簡介,輔助資料： （ 2017-04-25至2017-05-04日 永州市三醫(yī)院） 血常規(guī)：WBC22.17109/L，N86.2%RBC3.431012/L，HBG100g/L，PLT335109/；ESR：78mm/H； 肥達(dá)氏反應(yīng)、血瘧原蟲、流感病毒、血培養(yǎng)、痰涂片均：陰性； 腹部、盆腔B超：肝、膽、胰、脾、雙腎無異常，宮頸囊腫 肺部CT：雙肺病灶，考慮炎性病變可能性大；,病例簡介,輔助資料: (2017-05-5至2017-05-08日湘雅二醫(yī)院) 血常規(guī)：WBC18.07109/L，N90.0%RBC2.991012/L，PLT293109/

5、L;ESR：78mm/H；PCT：0.660ng/ml；CRP:181.28mg/L； 肝功能、電解質(zhì)：LDH:377.7u/L,Na:134.5mmol/L,ALT 49.1IU/L，AST 25.2IU/L；鐵蛋白：4812.19ng/ml； 尿常規(guī)：尿隱血+ 咽拭子：白細(xì)胞+，余陰性；痰涂片：發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽性菌 TNT、流感病毒、肥達(dá)氏反應(yīng)大便常規(guī)、ENA、ANCA、血管炎陰性；心臟彩超：1.房室大小正常，心動過速，左室功能值正常范圍。,入院診斷,診斷： 發(fā)熱查因：膿毒癥 淋巴瘤待刪 治療： 予利奈唑胺 ivgtt 600mg QD +頭孢哌酮鈉/舒巴坦 ivgtt 2g Q8h抗感染，氨

6、溴索止咳化痰等對癥支持治療,入院診斷+診療計劃,入院心電圖：,入院相關(guān)檢查,血常規(guī)：,入院相關(guān)檢查,尿常規(guī)： （2017-05-07）：隱血+，余正常。 尿沉渣： （2017-05-12）：白細(xì)胞：0-2，余正常。 大便常規(guī)+OB正常,入院相關(guān)檢查,凝血功能： （2017-05-08）INR1.29，PT16s,D2聚體20.78ngFEU/ml,FDP110.47ug/ml； （05-11）： D2聚體：8150ngFEU/ml； （05-25）： INR1.21，PT13.70s,D2聚體4.46ngFEU/ml,FDP13.29ug/ml； 鐵蛋白： （2017-05-08）：4812.

7、19ng/ml；（05-12）1923.09ng/m （05-17）：3949.38ng/ml,入院相關(guān)檢查,炎癥指標(biāo)：,入院相關(guān)檢查,肝功能：,入院相關(guān)檢查,腎功能、電解質(zhì)：,入院相關(guān)檢查,痰涂片：發(fā)現(xiàn)G+，復(fù)查痰涂片：白細(xì)胞+ 寄生蟲（兩次）：肺吸蟲、裂頭蚴弱陽性，余正常。 非典型病原菌抗體：肺炎支原體抗體(MP-Ab)陽性，肺炎衣原體抗體(CP-Ab)陰性，肺炎軍團(tuán)菌抗體(LP-Ab)陰性； 貧血三項：維生素B12 915.0pg/ml，鐵蛋白3949.38ng/ml，葉酸 5.70ng/ml 心肌酶：乳酸脫氫酶662.8u/l，肌酸激酶33.6u/l，肌酸激酶同工酶21.4u/l，肌紅

8、蛋白31.2ug/L，N端腦利鈉肽前體158.9pg/ml 蛋白電泳：白蛋白：38.2 ，a1球蛋白：10.33% , a2球蛋白：14.79% .,入院相關(guān)檢查,（支氣管分泌物） 常規(guī):透明度清亮，細(xì)胞總數(shù)35106/L，白細(xì)胞數(shù)30106/L，單個核細(xì)胞20/30，多個核細(xì)胞10/30，李凡他試驗陰性（）； 生化：總蛋白1.1g/l，白蛋白0.2g/l，乳酸脫氫酶100.6u/l，氯149.0mmol/l，腺苷脫氨酶8.5u/l， 癌胚抗原：1.090ng/ml； 病原體檢測:鏡檢真菌未見真菌，鏡檢紅細(xì)胞3-5/HP，鏡檢白細(xì)胞4-7/HP，鏡檢膿球0/HP顏色無色； 抗酸染色(液基夾層杯

9、法)未見抗酸桿菌,入院相關(guān)檢查,心臟、淺表淋巴結(jié)彩超結(jié)果：淺表：雙側(cè)頸部、腋窩及腹股溝多個淋巴結(jié)聲像，心臟：心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常，心動過速；左室功能測值正常范圍； 骨髓穿刺涂片：提示骨髓增生活躍，粒系占60%，紅系占16.8% 骨髓活檢結(jié)果：骨髓增生活躍，未見其他明顯異常病理細(xì)胞，骨髓培養(yǎng)未見異常。 支氣管纖維鏡：未見異常,入院相關(guān)檢查,05-16 肺部+全腹CT：脾臟增大，雙肺多發(fā)滲出，雙側(cè)少量胸腔積液，考慮感染可能性大，請結(jié)合臨床。,入院相關(guān)檢查：,以下均為正常指標(biāo)： 四次血培養(yǎng)、ANA 、 C3C4補體、ENA14項、抗0、類風(fēng)濕因子、血管炎抗體三項、結(jié)核斑點全套、結(jié)核全套、PPD皮試、流感病毒抗原、傷寒抗體、HIV及梅毒全套、G試驗、GM試驗、新型隱球菌莢膜抗原、病毒全套、（支氣管分泌物）病原體、生化、常規(guī)及CEA、結(jié)核抗酸染色；,入院相關(guān)檢查,05-25 肺部CT： 與前次對，左肺病灶較前稍有吸收好轉(zhuǎn)比，右中肺病變大致同前，右下肺新出現(xiàn)小片狀影，符合感染。,入院治療：,入院后予（2017-05-12至18）利奈唑胺 ivgtt 600 mg QD 、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉粉針2 g Q8h （2017-05-19至2