1、功能失調(diào)性子宮出血（功血） Dysfunctional uterine bleeding,一 概 念 是指由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失調(diào)引起的異常子宮出血；而全身及內(nèi)外生殖器官無器質(zhì)性病變。 分類 無排卵性功血 占 85， 排卵性功血 占 15。,無排卵性功能失調(diào)性子宮出血,正常月經(jīng)的維持有賴于大腦皮層下丘腦垂體卵巢軸的功能正常及協(xié)調(diào)，無排卵性功血好發(fā)于青春期及絕經(jīng)過渡期,病因和病理生理,青春期功血 是由于下丘腦-垂體-卵巢軸激素間的反饋調(diào)節(jié)尚未成熟，大腦中樞對雌激素的正反饋有缺陷,無FSH 及 LH峰值出現(xiàn)，使卵巢不能排卵； 絕經(jīng)過渡期功血 卵巢功能衰退，卵巢對垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下，

2、卵泡退變而不排卵。,子宮內(nèi)膜在單一雌激素作用下發(fā)生增生期變化 低水平雌激素 間斷少量出血，慢 長 高水平雌激素 閉經(jīng)，內(nèi)膜增厚，不牢 固，突破出血，量大 雌激素撤退出血 一批卵泡閉鎖，雌激素 水平下降，內(nèi)膜脫落出血,另外，在無排卵功血時由于子宮內(nèi)膜脆性增加，易自潰出血； 子宮內(nèi)膜脫落不完全，難以完全修復(fù)； 血管結(jié)構(gòu)和功能異常； 凝血與纖溶異常； 血管舒張因子異常 PGE2升高,子宮內(nèi)膜的病理改變,子宮內(nèi)膜增生癥 （1）單純性增生 1% （2）復(fù)雜性增生 3% （3）不典型增生 1/3 增生期子宮內(nèi)膜 萎縮型子宮內(nèi)膜,臨 床 表 現(xiàn), 癥狀 最常見的癥狀是子宮不規(guī)則出血，特點(diǎn)是月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期

3、長短不一，出血量因人而異： 低水平雌激素 間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢使出血時間延長； 高水平雌激素 長時間閉經(jīng)內(nèi)膜增厚而不牢固急性突破型出血。,1.月經(jīng)過多 2.經(jīng)量過多 3.子宮不規(guī)則過多出血 4.子宮不規(guī)則出血, 體征 出血多或時間長者常伴貧血； 婦科檢查或全身無器質(zhì)性病變。,診 斷, 詳細(xì)詢問病史 體檢 輔助檢查, 輔助檢查 診斷性刮宮 超聲檢查 宮腔鏡檢查 基礎(chǔ)體溫測定 激素測定 宮頸粘液結(jié)晶檢查（經(jīng)期出現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶） 陰道脫落細(xì)胞檢查（中、高度雌激素影響） 血常規(guī) 凝血功能測定,鑒 別 診 斷,1) 異常妊娠或妊娠并發(fā)癥 2) 生殖器官腫瘤 3) 生殖器官感染 4) 性激素類藥物使用

4、不當(dāng) 5) 全身性疾病,治 療, 一般治療 支持療法 改善全身狀況（糾正貧血、加強(qiáng)營養(yǎng)）、勞逸結(jié)合、預(yù)防感染。 藥物療法 治療原則： 青春期功血 以止血和調(diào)整周期，促排 卵為主 更年期功血 以止血、調(diào)整周期、減少 經(jīng)量，防止內(nèi)膜病變?yōu)橹?止血,青春期功血 1) 陰道出血不多，輕度貧血的患者可采用 口服復(fù)方低劑量避孕藥，每日一片， 共21天，停藥來月經(jīng) 2）陰道大量出血 A） 口服復(fù)方單相避孕藥， 每6-8小時1片，要求24-48小時血止， 血 止后每3日遞減1/3量，直至每日1片 從血止算起共服20日，停藥來月經(jīng),B）口服大劑量雌激素止血 妊馬雌酮2.5mg，每小時一次，血止后每日遞減/3量，

5、直至維持量1.25mg/d.從血止算起共日停藥 己烯雌酚mg，每小時一次，血止后每日遞減/3量，直至維持量1mg/d.從血止算起共日停藥 應(yīng)用雌激素最后日加用孕激素，甲羥孕酮mg日 禁忌,圍絕經(jīng)期功血 孕激素止血 婦康片mg(8片)，每小時一次，血止后每日遞減/3量，直至維持量每日.5mg-5mg，至血止后日停藥日發(fā)生撤藥性出血 出血多時可加用雄激素 其他止血藥,調(diào)整周期,青春期及生育期無排卵性功血 雌、孕激素序貫法：人工周期 方法：妊馬雌酮1.25mg 或雌二醇2mg 從出血第日起口服，每晚一 次連服日，于第日加用 甲羥孕酮mg日，連用個 周期 雌激素可減半量或/4量,雌、孕激素聯(lián)合法：適用

6、于生育期功血及絕經(jīng)過渡期功血 方法：從撤藥性出血第5日起口服避孕 藥每晚一片，連服3周，連續(xù)3個 周期 后半期療法：適用于青春期功血及絕經(jīng) 過渡期功血 方法：從撤藥性出血第16-25日服用甲羥 孕酮mg日或肌注黃體酮20 mg 日，連用10天為1個周期，連用個 周期,促排卵 克羅米酚 ,手術(shù)治療 刮宮術(shù) 適用于已婚婦女大出血，或內(nèi)膜癌高危因素者，最常用 子宮內(nèi)膜切除術(shù) 子宮切除術(shù),排卵性月經(jīng)失調(diào),多發(fā)生于生育年齡婦女。 雖然有排卵功能，但黃體功能異常 分二型：黃體功能不足 子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落（黃體萎 縮不全）,一、黃體功能不足,月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但 黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退

7、子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良。 發(fā)病機(jī)制：,、發(fā)病機(jī)制 病理性因素 神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂卵泡期FSH缺乏卵泡發(fā)育不良雌激素分泌減少LH不足排卵后黃體發(fā)育不良孕激素分泌減少子宮內(nèi) 膜分泌反應(yīng)不良。 卵泡期顆粒細(xì)胞LH受體缺陷，使排卵后顆粒細(xì)胞黃素化不良，孕激素減少，子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良。,黃體功能正常，但黃體期短 部分患者在黃體功能不足的同時，表現(xiàn)為PRL升高。 生理性因素 初潮、分娩后、絕經(jīng)前等。,病理 分泌期子宮內(nèi)膜腺體往往分泌不佳，間質(zhì)水腫不明顯，或腺體與間質(zhì)不同步。 有時黃體分泌功能正常，但維持時間短。,、臨床表現(xiàn),月經(jīng)周期縮短；經(jīng)期、經(jīng)量正常 不易受孕或孕早期流產(chǎn)。,、診 斷,依據(jù) 癥狀：月

8、經(jīng)周期縮短，不孕或早早 孕流產(chǎn) ：雙相體溫，但升溫期小于 11日 子宮內(nèi)膜病理所見：來月經(jīng)8小時內(nèi)取 內(nèi)膜，顯示分泌反應(yīng)不良 婦科檢查,、治 療, 促進(jìn)卵泡發(fā)育 ） 卵泡期使用低劑量雌激素促進(jìn)卵泡發(fā)育，妊馬雌酮0.625mg或17雌二醇1mg連續(xù)5-7日 ）氯米芬（CC） 于月經(jīng)第天每日口服氯米芬mg， 共日 促進(jìn)月經(jīng)中期峰形成HCG 5000-10000U在卵泡成熟時肌注,3. 黃體功能刺激療法:升溫后HCG1000-2000U，隔日肌注 ,共5次 4.黃體功能替代療法 黃體酮10mg,每日肌注次，共10-14日 黃體功能不足合并高泌乳素血癥的治療溴隱亭2.5-5mg,每日口服,二、子宮內(nèi)膜

9、不規(guī)則脫落（黃體萎縮不全）,有排卵，黃體發(fā)育良好，但萎縮過程延長，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。,、發(fā)病機(jī)制,下丘腦垂體卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂黃體萎縮不全內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影 響，以致不能如期完整脫落。,、病 理,月經(jīng)期第五、六天仍能見呈分泌反應(yīng)的內(nèi)膜，即殘留的分泌期子宮內(nèi)膜與出 血期及新增生期的內(nèi)膜并存。,、臨床表現(xiàn),月經(jīng)規(guī)律，周期正常，但經(jīng)期延長，長達(dá)-10日,且出血量多。,、診 斷,依據(jù) 癥狀 經(jīng)期延長,周期正常 雙相體溫,但下降緩慢 病理所見月經(jīng)第5-6日診刮仍能見呈分泌反應(yīng)的內(nèi)膜，即殘留的分泌期子宮內(nèi)膜與出血期及新增生期的內(nèi)膜并存。,、治 療,孕激素 調(diào)節(jié)性腺軸的反饋功能黃體及時萎縮內(nèi)膜較完整脫落； 方法：排卵后1-2日或下次月經(jīng)前10-14日 開始口服甲羥孕酮10mg/日，連服10 日。有生育要求者用黃體酮肌注 無生育要求者可口服單相避孕藥 H C G 促進(jìn)黃體功能。,重點(diǎn),功血的臨床類型、表現(xiàn)及特征 功血的鑒別診斷 功血的治療原則及措施,病例1：女，48歲，已婚，月經(jīng)不規(guī)律、經(jīng)量增多一年，停經(jīng)2個月，突然陰道大量流血3天，無腹痛。檢查：貧血貌，子宮常大，雙附件區(qū)未觸及包塊；化驗(yàn)?zāi)騂CG陰性。 問題：如何考慮診斷，如何處理？,病例2 女，16歲，月經(jīng)來潮2年，不規(guī)律，此次月經(jīng)