1、,ECMO治療危重患者進展,概 念,體外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation,ECMO） 是一種持續(xù)體外生命支持手段，通過體外設備較長時間全部或部分代替心肺功能，使心臟、肺臟得以充分休息，為心臟、肺臟病變治愈及功能恢復爭取時間。,ECMO的本質是一種改良的人工心肺機,最核心的部分是膜肺和血泵,分別起人工肺和人工心的作用。 ECMO運轉模式： 靜脈血靜脈 支持肺 靜脈血動脈 支持心肺,技術原理,V-V ECMO,V-A ECMO,作用機制,用金錢向上帝買時間！,ECMO對心臟作用,支持：維持有效循環(huán) 休息：減少心臟做功 減少藥物應用,ECMO對肺臟作用

2、,支持：提供氧，排除二氧化碳 休息：減少呼吸做功減少高氧和 機械損傷,（1）為可逆疾病提供功能支持和恢復時間 （2）為不可逆疾病提供供體獲取時間 （3）避免長期高濃度氧吸入導致的氧中毒 （4）避免過度機械通氣所致的氣道損傷 （5）對水、電解質進行可控性調節(jié),ECMO優(yōu)越性,肺部疾病,各種原因導致的ARDS 嚴重急性哮喘發(fā)作 新生兒部分呼吸性疾病 肺移植 術中的心肺支持 急性肺栓塞 部分氣道手術,適應癥,心臟術后低心排 心衰患者等待供體時的支持 急性心肌炎 急性心梗導致心源性休克 休克導致心肌頓抑 心肌病 心臟驟停 孕婦妊娠期的心肺功能支持,心功能支持,其它病種臨床應用,治療重度一氧化碳中毒 心

3、導管檢查中意外情況的搶救 溺水 產后大出血導致的心臟驟停 雙肺泡灌洗術 嚴重肺挫傷（交通傷、墜落傷） 燒傷（電、煤氣）,國外目前有ECMO中心180余個； 心臟手術后不能脫離體外循環(huán)機的患者常規(guī)應用； 急診搶救：創(chuàng)傷、中毒、溺水、心臟驟停常規(guī)應用； 心臟中心重癥心衰患者常規(guī)應用； 嬰幼兒重癥呼吸系統(tǒng)疾患大多數應用； 使常規(guī)治療成功率，從0-20%提高到50-82%,國外ECMO現狀,中國ECMO自2003年開展，至今已累計完成近400余例。 主要集中于心臟外科，用于術后低心排綜合征的治療和恢復。 開展的醫(yī)院較少,中國ECMO現狀,綜合技術要求高 成本大,為什么國內外差異巨大？,三中心ECMO工

4、作,選擇雜種犬6只，股動、靜脈插管建立標準ECMO轉流動物模型，動態(tài)觀察各項指標的變化 。 標本抽取時間： 實驗開始前30min、開始后6h、12h、24h、36h、48h分別取靜脈血10ml 動態(tài)檢測： 凝血系統(tǒng)變化： PT、APTT、TT 值。 纖溶系統(tǒng)變化： FIB、D-Dimer值。 血小板變化： PLT、GMP-140 值。 炎性反應變化： IL-8、IL-10、TNF-值。,基礎研究,ECMO轉流12h后凝血系統(tǒng)將被激活同時繼發(fā)纖溶亢進，同時出現血小板脫顆粒反應，故12h前應采取干預措施。 ECMO轉流引發(fā)凝血紊亂過程中，內源性凝血途徑的激活對于凝血紊亂的引發(fā)起了更為重要的作用。

5、ECMO轉流48h炎癥反應開始激活，應在此時間點進行抗炎治療干預。,基礎研究結果,病例選擇： 高危心臟病患者82例，進行ECMO干預治療。 男51例，女31例； 年齡21-82歲； 體重45-87kg。 ECMO方法： A-V插管建立ECMO 76例 V-V插管建立ECMO 6例,臨床研究,急性爆發(fā)性心肌炎 4例 重癥瓣膜二次開胸 12例 急性冠脈綜合癥 5例 不停跳CABG 25例 重癥心肺功能支持 22例 中毒 3例 H1N1 6例 外傷、急救 5例,病例選擇,ECMO 輔助時間4-336（619.6）h 成功脫機率85.3（70/82） 院內死亡率23.1 (19/82),臨床研究結果,

6、討 論,重癥爆發(fā)性心肌炎 ECMO輔助4例，其中2例心臟停搏30-60min，仍成功救治,急性心肌梗死心肺復蘇后ECMO輔助下急診行PCI治療,2例心臟停搏30-60min，ECMO輔助成功行PCI后均成功脫機。,ECMO支持下行PCI,二次開胸心臟手術的輔助,手術前心功能差 心胸比0.75-0.86 益處： 避免開胸時大出血 及時中和肝素減少出血 給予手術后輔助,重癥二次瓣膜置換,冠心病輔助不停跳CABG,CPB與ECMO相互轉換用于 高危冠心病架橋 適應癥： 年齡大于70歲 EF20%-30% 三支以上冠狀動脈嚴重堵塞 合并嚴重肝腎功能不全,心肺功能衰竭,患者，男，82歲心肺功能衰竭；經股

7、動脈股靜脈插管建立ECMO-輔助49h成功脫機,ECMO 用于藥物中毒,指征 藥物中毒 血流動力學不穩(wěn)定,H1N1患者,ECMO輔助15天,成功撤離ECMO,ECMO支持H1N1,H1N1孕婦,ECMO輔助7天,成功撤離ECMO,H1N1患者ECMO輔助7天,外傷的輔助支持,男 29歲 爆炸傷 多發(fā)性骨折 爆炸傷后第二天出現腎功能衰竭應用CRRT 傷后第7天建立ECMO輔助61h，多臟器衰竭，放棄,ECMO常見并發(fā)癥,機體并發(fā)癥 出血 感染 溶血 肢體末端缺血,機械并發(fā)癥 氧合器氧合不良 膜肺血漿滲漏 泵失靈,ECMO管理特點,抗凝管理,高流量低抗凝 ACT160-200s 低流量高抗凝 AC

8、T200-250s,藥物的應用及管理,輔助開始由大小無 準備撤機由無小,ECMO與其它輔助設備的撤離順序,ECMO+呼吸機 ECMO與呼吸機聯合使用期間，如患者意識清醒配合，可先撤呼吸機，減少患者痛苦，后撤ECMO。如患者煩躁不配合，需鎮(zhèn)靜延長呼吸機帶管時間，待病情好轉后先撤ECMO，后撤呼吸機。,ECMO+IABP ECMO與IABP聯合使用期間，根據病情變化先撤ECMO后撤IABP，以便使患者心功能進一步恢復，利于患者完全撤除輔助裝置。,ECMO 同期超濾,指征 ECMO期間少尿或腎功能衰竭 方法 CRRT 獨立置管 CRRT 連于ECMO 管路 超濾器單獨連于ECMO 管路,超濾器單獨連于ECMO 管路,三通板,Ns 0.5ml 肝素鈣,超濾器,A端,V端,離心泵,三通,ECMO撤機指征, V-A ECMO 撤機指征： 肺臟：清晰的X線，肺順應性改善 PaO2,PaCO2 ,氣道峰壓 心臟：SaO2,血壓,心電圖正常,超聲心臟收縮舒張正常 多巴胺,多巴酚丁胺10g/kg/min EF40% CVP12mmHg ECMO流量降到0.5L/min, V-V ECMO 撤機指征： PaO2,PaCO2,氣道峰壓 將ECMO 氣源關閉24小時病情無變化即可撤除,心/肺